Дата принятия: 19 октября 2020г.
Номер документа: 13АП-23274/2020, А26-11828/2019
ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 19 октября 2020 года Дело N А26-11828/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 14 октября 2020 года
Постановление изготовлено в полном объеме 19 октября 2020 года
Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
в составе:
председательствующего М. Л. Згурской
судей Н. О. Третьяковой, Е. И. Трощенко
при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Т. Э. Борисенко
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-23274/2020) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 04.08.2020 по делу N А26-11828/2019 (судья Богданова О.В.), принятое
по иску ФКУЗ "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия"
к ООО "СК "Ингосстрах-М"
3-е лицо: Министерство здравоохранения Республики Карелия, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия
о взыскании
при участии:
от истца: не явился (извещен)
от ответчика: не явился (извещен)
от 3-го лица: не явился (извещен)
установил:
Федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Республике Карелия (ОГРН 1061001013369, ИНН 1001015058; далее - учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН 10452007042528, ИНН 5256048032; далее - страховая компания, ответчик) о взыскании 2 301 705 руб. 80 коп. задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015, от 29.12.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2017 по 31.12.2018.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Республики Карелия (далее - Министерство) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее - ТФОМС РК).
Решением суда от 04.08.2020 иск удовлетворен.
В апелляционной жалобе ТФОМС РК просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт, ссылаясь на нарушение норм материального права. В обоснование апелляционной жалобы ТФОМС РК указывает, что решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), которыми истцу отказано в корректировке объемов предоставления медицинской помощи, учреждением в установленном законом порядке не обжаловались. По мнению подателя жалобы, в соответствии с законодательством страховая компания не обязана оплачивать объемы медицинской помощи, превышающие установленные комиссией.
Представители лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в суд апелляционной инстанции не явились. Ходатайство об отложении рассмотрения апелляционной жалобы сторонами не заявлено. С заявлением о принятии участия в судебном заседании путем проведения онлайн-заседания стороны не обращались. Апелляционная инстанция считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие лиц, участвующих в деле, поскольку они извещены надлежащим образом, а материалы дела и характер спора позволяют рассмотреть дело без их участия в соответствии с пунктом 3 статьи 156, пунктом 1 статьи 266 АПК РФ.
Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между учреждением (организация) и страховой компанией (страховая медицинская организация) заключены договоры аналогичного содержания на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2015, 29.12.2017 (далее - договоры), по условиям которых организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 и 28 числа каждого месяца включительно.
В течение 2017 - 2018 годов учреждение оказывало медицинскую помощь застрахованным лицам по договорам в рамках территориальной программы ОМС и в адрес страховой компании выставлялись счета на оплату оказанной медицинской помощи.
В связи с превышением выделенных объемов предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (на 2017 и 2018 годы), страховая медицинская организация отказала Учреждению в принятии к оплате и оплате оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи на сумму 2 301 705 руб. 80 коп., в том числе: за сентябрь 2017 года - на сумму 179 262 руб.; за октябрь 2017 года - на сумму 146 229 руб.; за ноябрь 2017 года - на сумму 48 209 руб.; за декабрь 2017 года - на сумму 377 651 руб. 80 коп.; за апрель 2018 года - на сумму 150 044 руб.; за май 2018 года - на сумму 99 102 руб.; за июнь 2018 года - на сумму 249 542 руб.; за июль 2018 года - на сумму 88 629 руб.; за август 2018 года - на сумму 156 304 руб.; за сентябрь 2018 года - на сумму 23 857 руб.; за октябрь 2018 года - на сумму 86 174 руб.; за ноябрь 2018 года - на сумму 264 106 руб.; за декабрь 2018 года - на сумму 432 596 руб.
В соответствии с пунктами 5.6, 5.8 договоров на организацию возложена обязанность по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - Закон N 326-ФЗ) и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.
Учреждение направило Обществу следующие счета на оплату:
счет от 05.10.2017 N 30/01 на сумму 395 675 руб. 44 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 179 262 руб. (акт медико-экономического контроля от 16.10.2017 N 1452, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 23.10.2017 N 100712/9);
счет от 03.11.2017 N 33/01 на сумму 409 398 руб. 88 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 146 229 руб. (акт медико-экономического контроля от 15.11.2017 N 1612, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 22.11.2017 N 100712/10);
счет от 01.12.2017 N 37/01 на сумму 625 350 руб. 83 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 48 209 руб. (акт медико-экономического контроля от 19.12.2017 N 1861, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 26.12.2017 N 100712/11);
счет от 01.01.2018 N 2/01 на сумму 576 603 руб. 68 коп. - неоплата в связи с повышением норматива в сумме 377 651 руб. 80 коп. (акт медико-экономического контроля от 15.01.2018 N 2010, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату Медицинской помощи по ОМС от 18.01.2018 N 100712/12);
счет от 07.06.2018 N 16/01 на сумму 524 817 руб. 64 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 150 044 руб. (акт медико-экономического контроля от 19.06.2018 N 582, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.06.2018 N 100712/4);
счет от 07.06.2018 N 18/01 на сумму 294 577 руб. 48 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 99 102 руб. (акт медико-экономического контроля от 21.06.2018 N 637, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 17.07.2018 N 100712/5);
счет от 02.07.2018 N 22/01 на сумму 383 843 руб. 50 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 249 542 руб. (акт медико-экономического контроля от 09.07.2018 N 711, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 27.07.2018 N 100712/6);
счет от 06.08.2018 N 25/01 на сумму 220 939 руб. 90 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 88 629 руб. (акт медико-экономического контроля от 09.08.2018 N 965, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 24.08.2018 N 100712/7);
счет от 03.09.2018 N 28/01 на сумму 271 718 руб. 38 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 156 304 руб. (акт медико-экономического контроля от 06.09.2018 N 1080, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 19.09.2018 N 100712/8);
счет от 03.10.2018 N 33/01 на сумму 175 507 руб. 12 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 23 857 руб. (акт медико-экономического контроля от 09.10.2018 N 1254, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 17.10.2018 N 100712/9);
счет от 06.11.2018 N 36/01 на сумму 289 124 руб. 52 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 86 174 руб. (акт медико-экономического контроля от 09.11.2018 N 1417, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 20.11.2018 N 100712/10);
счет от 03.12.2018 N 40/01 на сумму 507 393 руб. 52 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 264 106 руб. (акт медико-экономического контроля от 07.12.2018 N 1613, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.12.2018 N 100712/11);
счет от 09.01.2019 N 1/01 на сумму 623 280 руб. 92 коп. - неоплата в связи с превышением норматива в сумме 432 596 руб. (акт медико-экономического контроля от 10.01.2019 N 1764, акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 18.01.2019 N 100712/12).
Общая сумма неоплаты оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС за период с 01.01.2017 по 31.12.2018 в связи с превышением годового норматива подушевого финансирования составила 2 301 705 руб. 80 коп.
Учреждение направило в адрес страховой компании претензию с требованием оплатить имеющуюся задолженность.
Претензия истца оставлена ответчиком без исполнения, что явилось основанием для обращения учреждения в суд с настоящим иском.
Суд, признав заявленные учреждением требования обоснованными по праву и по размеру, удовлетворил иск.
Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.
В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).
Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.
Пунктом 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В силу пункта 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
При рассмотрении спора суд обоснованно исходил из того, что возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения объема медицинской помощи.
Превышение объема фактически оказанных учреждением услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа учреждению в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.
В данном случае оказанные учреждением медицинские услуги не были оплачены страховой компанией только по тому основанию, что объем медицинской помощи, фактически оказанный учреждением, превышал объем медицинской помощи, утвержденный решением комиссии. Из актов медико-экономического контроля, представленных истцом следует, что в них в качестве нарушения указано: включение в реестр медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС.
ТФОМС не оспаривается, что учреждение обращалось в комиссию по вопросу корректировки объемов медицинской помощи, однако ему было в этом отказано.
Оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд пришел к выводу о том, что учреждение оказало услуги надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.
Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, суду в материалы дела не представлено.
Экспертиза качества и объема оказанных услуг в установленном порядке не проводилась. Ходатайство о проведении судебной экспертизы ответчиком не заявлено.
Из материалов дела не усматривается, что ответчик обращался в ТФОМС за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в части 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ оснований.
Таким образом, суд обоснованно взыскал с ответчика 2 301 705 руб. 80 коп. задолженности.
Доводы ТФОМС РК, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.
При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.
Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.
Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
постановил:
Решение Арбитражного суда Республики Карелия от 04.08.2020 по делу N А26-11828/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.
Председательствующий
М.Л. Згурская
Судьи
Н.О. Третьякова
Е.И. Трощенко
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
