Дата принятия: 15 сентября 2020г.
Номер документа: 13АП-18202/2020, А21-13594/2019
ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 15 сентября 2020 года Дело N А21-13594/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 08 сентября 2020 года
Постановление изготовлено в полном объеме 15 сентября 2020 года
Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
в составе:
председательствующего Будылевой М.В.
судей Загараевой Л.П., Трощенко Е.И.
при ведении протокола судебного заседания: секретарем с/з Хариной И.С.
при участии:
от заявителя: Ерохин С.В. по доверенности от 01.10.2019
от заинтересованного лица: Анохина О.А. по доверенности от 19.02.2020, Юшкевич И.В. по доверенности от 13.05.2019
от 3-го лица: Кириллова А.В. по доверенности от 14.03.2019
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-18202/2020) ООО "Центр ЭКО" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 27.05.2020 по делу N А21-13594/2019 (судья Сергеева И.С.), принятое
по заявлению ООО "Центр ЭКО"
к Территориальному фонду ОМС по Калининградской области
3-е лицо: АО "СК "СОГАЗ-МЕД"
о признании недействительным решения,
установил:
Общество с ограниченной ответственностью "Центр Эко" (далее - Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - ТФОМС, Фонд) от 31.07.2019 о признании необоснованной претензии на акты экспертизы качества медицинской помощи N 392300/6-000003/6 и N 392300/6-000003/2 от 17.05.2019.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО СК "СОГАЗ-Мед").
Решением суда от 27.05.2020 в удовлетворении заявленных требований отказано.
В апелляционной жалобе Общество, ссылаясь на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит судебный акт отменить. Податель жалобы полагает, что экспертиза качества медицинской помощи проведена ненадлежащим образом.
От Фонда поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором оспариваются доводы Общества.
Третье лицо представило в материалы дела отзыв на апелляционную жалобу, в котором поддерживает выводы суда первой инстанции.
В судебном заседании представитель Общества поддержал доводы жалобы, считает решение суда незаконным и необоснованным.
Представитель ответчика против удовлетворения требований жалобы возражал, просил судебный акт оставить в силе по основаниям, изложенным в отзыве.
Представитель третьего лица поддержал доводы Фонда.
Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.
Как следует из материалов дела, Общество является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Калининградской области.
В мае 2019 года Калининградским филиалом АО "СК "СОГАЗ-Мед" была организована тематическая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Обществом в период с 19.02.2019 по 06.03.2019. По результатам проведенной экспертизы было выявлено 2 случая нарушений при оказании медицинской помощи, о чем составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 17.05.2019 N 392300/6-000003/6 и N 392300/6-000003/2.
Актом N 392300/6-000003/6 выявлены нарушения, которые соответствуют коду дефекта 3.2.1, применена санкция в виде уменьшения стоимости оказанной медицинской помощи на 13 485,99 руб. Согласно экспертному заключению к акту имело место применение препарата Прогинова по 2 МГ, не входящего в перечень препаратов, регламентированных к применению стандартом специализированной помощи при бесплодии с использованием ВРТ. Имело место одновременное применение 5 препаратов и более без согласования с клиническим фармакологом.
Актом N 392300/6-000003/2 выявлены нарушения, которые соответствуют коду дефекта 3.2.3, применена санкция в виде уменьшения стоимости оказанной медицинской помощи на 49 039,95 руб. Согласно экспертному заключению к данному акту в представленном эпикризе отсутствуют рекомендации о проведении УЗИ на 21-й день.
20.06.2019 Общество направило в адрес АО "СК "СОГАЗ-Мед" протоколы разногласий на указанные акты, а также претензии в Фонд.
Решением комиссии Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 31.07.2019 претензия Общества была оставлена без удовлетворения.
Полагая, что указанное решение Фонда является незаконным и нарушающим его права и законные интересы, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.
Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, пришел к выводу об обоснованности решения Фонда.
Апелляционный суд, исследовав материалы дела и доводы жалобы, не находит оснований для отмены решения суда в связи со следующим.
Статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.
Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
В спорный период Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС был утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).
Обжалование медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с разделом ХI названного Порядка.
Согласно пункту 73 раздела ХI Порядка N 230 одновременно с направлением претензии в ТФОМС медицинская организация обязана предоставить: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.
Изложенные в претензии доводы медицинской организации могут быть проверены на обоснованность исключительно на основании первичной медицинской документации, в связи с чем, в целях проведения повторного экспертного контроля Общество должно было вместе с претензией представить первичную медицинскую документацию для рассмотрения претензии по существу.
В связи с тем, что указанная документация не была представлена Обществом, Фондом не была проведена реэкспертиза.
Отклоняя ссылку Общества на пункт 41 Порядка N 230, суд первой инстанции правомерно исходил из того, что данный пункт включен в раздел VI Порядка N 230, регламентирующий порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций. При этом в рассматриваемом случае медицинской организацией обжалуется заключение страховой медицинской организации по результатам контроля, что регулируется разделом ХI названного Порядка.
Исходя из изложенного, апелляционный суд приходит к выводу, что в рамках рассмотрения претензий медицинских организаций ТФОМС не должен направлять уведомления, определять темы и период, за который будет проведена реэкспертиза, а также истребовать какие-либо документы. Тема реэкспертизы и период непосредственно связаны с вопросами, отраженными в претензии и первичных актах страховой медицинской организации.
Повторная экспертиза не была проведена Фондом по причине непредставления Обществом первичной медицинской документации.
В спорный период на территории Калининградской области порядок обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций регулировался приказом ТФОМС Калининградской области от 05.02.2018 N 42 "Об утверждении Регламента обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
В пункте 3 указанного Регламента предусмотрено, что к претензии, направляемой в ТФОМС, необходимо прикладывать документ, подтверждающий направление в страховую медицинскую организацию протокола разногласий по акту контроля, результаты которого обжалуются.
Согласно пункту 6 Регламента вместе с претензий медицинская организация обязана представить в ТФОМС материалы для ее рассмотрения, а именно: медицинские карты амбулаторного/стационарного больного и иную первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинских услуг.
Общество в нарушение названных положений Регламента не представило в ТФОМС протоколы разногласий по акту контроля, а также первичную медицинскую документацию, в связи с чем, повторная экспертиза качества медицинской помощи Фондом не была проведена.
Доводы Общества о том, что Регламент не был доведен до сведения заявителя, правомерно отклонены судом первой инстанции, поскольку Регламент, как и вся иная исходящая документация, направляемая Фондом в медицинские организации и страховые медицинские организации, раскладывается в персональные ячейки организаций и, следовательно, был получен заявителем. Доказательства обратного, Обществом не представлены.
Положения Регламента от 05.02.2018 по существу касающихся настоящего спора положений не отличаются от норм предыдущего Регламента, утвержденного приказом ТФОМС Калининградской области от 13.10.2014 N 250, с которым заявитель ознакомлен, поскольку работает в системе ОМС с 2017 года.
Апелляционный суд отклоняет доводы Общества относительно необоснованности выводов эксперта Савкуевой A.M. о нарушении качества медицинской помощи при проведении контроля от 17.05.2019, в том числе по акту ЭКМП N 392300/6-0000003/6 и ЭКМП N 392300/6-0000003/2, поскольку проверка законности и обоснованности выводов эксперта, применения кодов дефектов не входит в предмет доказывания по настоящему делу и не влияет на обоснованность оспариваемого решения ТФОМС. Из содержания оспариваемого решения ТФОМС усматривается, что основанием для отказа в удовлетворении претензии послужило отсутствие первичной медицинской документации для проведения повторного экспертного контроля, а не согласие комиссии с выводами эксперта.
Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции.
На основании изложенного, апелляционный суд полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.
В силу части 1 статьи 177 АПК РФ решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия. Копии решения на бумажном носителе могут быть направлены лицам, участвующим в деле, в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.
Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Калининградской области от 27.05.2020 по делу N А21-13594/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.
Председательствующий
М.В. Будылева
Судьи
Л.П. Загараева
Е.И. Трощенко
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
