Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 29 декабря 2022 года Дело N А56-72407/2022

Резолютивная часть решения объявлена 23 декабря 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 29 декабря 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:

судьи Шпачева Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем Копаневой А.А.

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью "МРТ-ЭКСПЕРТ СПБ" (194354, город Санкт-Петербург, Северный проспект, дом 1, литер А, ОГРН 1117847155579, ИНН 7843312937);

ответчики: 1) акционерное общество "Городская страховая медицинская компания"; 2) общество с ограниченной ответственностью "страховая компания "Ингосстрах-М"; 3) акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания"; 4) общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед"; 5) общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование"; 6) акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

третье лицо: государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"; о взыскании задолженности

при участии:

от истца - Рыжова В.В. (через онлайн-заседание)

от ответчиков: 1) Филиппенко Е.В,, доверенность от 17.05.2022, 2) Новикова И.А., доверенность от 15.11.2022, 3) Кондратов А.Е., доверенность от 01.01.2022, 4) Синяков А.В., доверенность от 01.08.2022, 5) Ноздров М.В., доверенность от 10.01.2022, 6) Цяпка А.С., доверенность от 01.01.2022,

от третьего лица - Рубникович О.В., доверенность от 01.07.2022

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "МРТ-Эксперт СПб" (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее - Фонд), акционерному обществу "Городская страховая медицинская компания", обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания", обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД", обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование", акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (далее - страховые медицинские организации) о взыскании с Фонда в пользу страховых медицинских организаций оплаты за оказанную истцом медицинскую помощь застрахованным лицам, а также о взыскании в свою пользу задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 78049412021 от 15.01.2021:

- с АО "Городская страховая медицинская компания" 203 290 руб.;

- с ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" - 40 899 руб.;

- с АО "Медицинская акционерная страховая компания" - 150 237 руб.;

- с ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" - 108 425 руб.;

- с ООО "Капитал Медицинское Страхование" - 338 208 руб.;

- с АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" - 447 698 руб.

Суд определением от 13.09.2022 отказал в принятии иска о взыскании с Фонда в пользу страховых медицинских организаций оплаты за оказанную истцом застрахованным лицам медицинскую помощь.

Фонд и страховые медицинские организации представили отзывы на иск, в которых просят в его удовлетворении отказать.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования, а представители ответчиков и третьего лица просили в иске отказать.

Исследовав материалы дела, выслушав объяснения представителя лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

В соответствии с пунктом 122 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила) взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, 15.01. 2021 между истцом, Фондом и страховыми медицинскими организациями заключен договор N 780494/2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор).

В рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2021 год такой договор в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которой решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, по форме, установленной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Истец согласно пункту 8.1 договора обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных медицинской организации Комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации.

Страховая медицинская организация согласно пункту 7.1 договора обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Фонд согласно пункту 6.4 договора обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Порядок) установлен порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и определяет правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальными программами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность.

Как указывает истец, за спорный период - октябрь, ноябрь, декабрь 2021 года он оказал застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования) за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе исследования сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема, на общую сумму 1 315 676 руб.

Для проведения медико-экономического контроля истцом были направлены в Фонд соответствующие реестры счетов и счета за оказанную медицинскую помощь за данный спорный период - октябрь, ноябрь, декабрь 2021 года.

По результатам проведенного медико-экономического контроля Фонд составил следующие заключения:

N пМРТЭксп от 27.01.2022, согласно которому истцу отказано в оплате медицинской помощи в октябре-ноябре 2021 года на общую сумму 876 529 руб. по коду дефекта 1.6.3 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх установленного размера финансового обеспечения";

- N пМРТЭксп/2021/12 от 27.01.2022, согласно которому истцу отказано в оплате медицинской помощи в декабре 2021 года на общую сумму 439 147 руб. по коду дефекта 1.6.3 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх установленного размера финансового обеспечения".

Истцом в адрес Фонда были направлены протоколы разногласий на вышеуказанные заключения медико-экономического контроля, которые оставлены Фондом без удовлетворения.

Отклонение Фондом оплаты предоставленных истцом реестров счетов и счетов послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив представленные доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает, что в иске следует отказать.

В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Частью 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между страховой медицинской организацией, медицинской организацией и территориальным фондом ОМС.

Для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (часть 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-Ф3 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Законодательством в сфере ОМС страховые медицинские организации, равно как и медицинские организации, не уполномочены самостоятельно утверждать тарифы и объем финансовых средств по оплате медицинской помощи. Страховые медицинские организации получают финансовые средства от территориального фонда ОМС в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС и не вправе расходовать средства в ином порядке и размерах, чем это предусмотрено вышеуказанными нормами и договором. Остатки денежных средств после расчетов с медицинскими организациями страховые медицинские организации возвращают в территориальный фонд ОМС.

В силу части 2 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В пункте 8.1 договора закреплено, что истец обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в пределах распределенных истцу Комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности истца.

Пунктом 10 договора установлено, что истец осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе ОМС, в пределах распределенных организации решением Комиссии объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности истца.

Решениями Комиссии для истца на 2021 год были установлены объемы предоставляемой медицинской помощи и финансовых средств, в пределах которых на основании заключенного договора истец осуществляет деятельность в сфере ОМС.

Истец не воспользовался правовыми инструментами для обоснованной корректировки распределенных Комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а именно не обжаловал решение Комиссии.

Аналогичный правовой подход поддерживается Верховным Судом Российской Федерации.

Учитывая, что истцом как медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи за 2021, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в Фонде, у медицинской организации отсутствует право на истребование спорной суммы (Определение Верховного Суда от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079).

В Определении от 17.02.2022 N 305-ЭС21-28600 Верховный Суд Российской Федерации указал, что суды пришли к правильному выводу об отказе в иске, поскольку оказанные обществом спорные услуги не входят в территориальную программу ОМС, не являются предметом договора; общество, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объеме, не предусмотренном договором.

Таким образом, действующее законодательство Российской Федерации, а также договор не предусматривают возможность производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для истца решением Комиссии.

Поскольку в иске отказывается, уплаченная истцом государственная пошлина остается на истце.

Руководствуясь ст.ст. 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца.

Судья Шпачев Е.В.


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка