Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 29 декабря 2022 года Дело N А56-49597/2022

Резолютивная часть решения объявлена 01 декабря 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 29 декабря 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:

судьи Селезнёва О.А.,

при ведении протокола судебного заседания - секретарем Стенникова А.С.

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

Заявитель - ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ ИМЕНИ Н.Н. ПЕТРОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ИНН 7821006887)

К заинтересованному лицу - ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА"

Третьи лица:

1) ООО СК "КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕД"

2) АО "МАКС-М"

3) ООО "СМК РЕСО-МЕД"

4) ООО "КАПИТАЛ МС"

5) АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД"

6)АО "ГСМК"

- Об оспаривании:

Заключения по результатам МЭК N НИИОнколог/2021/12 от 27.01.2022 за декабрь 2021г.

Заключения по результатам МЭК N НИИОнколог от 27.01.2022 за период с 26.12.2021 по 24.01.2022

- об обязании

при участии

от заявителя: Беляев А.А. (дов-ть от 10.01.2022), Прудиус С.В. (дов-ть от 06.07.2022)

от заинтересованных лиц: Демченко А.В. (дов-ть от 24.02.2022)

от третьих лиц:

1) не явился, извещен (получил 1-й суд.акт)

2) Кондратов А.Е. (дов-ть от 01.01.2022, он-лайн участие)

3) Черникова В.В. (дов-ть от 02.02.2022)

4) Ноздров М.В. (дов-ть от 10.01.2022)

5) не явился, извещен (получил 1-й суд.акт)

6) не явился, извещен (получил 1-й суд.акт)

установил:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ ИМЕНИ Н.Н. ПЕТРОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (далее - заявитель, Учреждение, ФГБУ) обратилось с заявлением в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области к заинтересованному лицу - ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА" (далее - заинтересованное лицо, Фонд ОМС) с заявлением, содержащим следующие требования:

- об оспаривании заключения по результатам МЭК N НИИОнколог/2021/12 от 27.01.2022 за декабрь 2021г. (далее - Заключение от 27.01.2022)

- об оспаривании заключения по результатам МЭК N НИИОнколог от 27.01.2022 за период с 26.12.2021 по 24.01.2022 (далее - Заключение от 26.12.2021)

- об обязании устранить допущенные нарушения.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены ООО СК "КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕД", АО "МАКС-М", ООО "СМК РЕСО-МЕД", ООО "КАПИТАЛ МС", АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД", АО "ГСМК".

От АО "МАКС-М" поступило ходатайство об участии в судебном заседании посредством веб-конференции он-лайн. Суд удовлетворил данное ходатайство.

В судебном заседании заявитель поддержал требования.

Заинтересованное лицо возражало против удовлетворения требований заявителя.

Представители АО "МАКС-М", ООО "СМК РЕСО-МЕД", ООО "КАПИТАЛ МС" дали пояснения по делу.

Остальные участники процесса не явились, извещены.

Судебное разбирательство проведено в порядке ст. 156 АПК РФ.

При обращении в суд заявителем подано ходатайство о восстановлении срока подачи настоящего заявления.

Рассмотрев указанное ходатайство, суд приходит к следующему.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

В соответствии с пунктом 69 Порядка N 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно пункту 71.1 Порядка N 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка N 231н).

Учитывая направление заявителем протокола разногласий в порядке, предусмотренном п. 71.1 Порядка N 231н, суд признал причины пропуска срока уважительными и удовлетворил ходатайство заявителя о восстановлении срока на обращение в суд.

Материалы дела исследованы по ст. 65, 70, 71 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказывает медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Санкт-Петербурга, объемов и финансового обеспечения медицинской помощи на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности от 25.12.2020 N ФС-78-01-003173.

Между ФГБУ, Фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, в том числе АО "ГСМК", ООО "Капитал-полис Мед", АО "МАКС-М", ООО "СМК РЕСО-МЕД", ООО "Капитал МС", АО "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (далее - Страховые организации) в соответствии со ст. 39 Закона N 326-ФЗ на 2021 год был заключен договор от 15.01.2021 N 780243/2021 (далее - Договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - ОМС).

Дополнительным соглашением к Договору от 10.01.2022 N 9 (далее - Дополнительное соглашение) в Договор внесены изменения, приложения N 1 и 2 к Договору изложены в редакции приложения N 1 и 2 к Дополнительному соглашению. Объем финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год распределенные решениями Комиссии (от 17.12.2021 N 19, от 22.12.2021 N 20, от 29.12.2021 N 21) установлен в размере 55 675 861, 00 руб.

В течение периода с 01.01.2021 по 31.12.2021 ФГБУ оказывалась медицинская помощь пациентам, застрахованным в Страховых организациях, в результате чего, по мнению ФГБУ, у Страховых организаций образовалась задолженность перед ФГБУ.

Страховые организации в ответ на досудебные претензии ФГБУ сообщили, что задолженность перед Учреждением по счетам, предъявленным к оплате за оказанную медицинскую помощь в 2021 году, отсутствует, оплата произведена в пределах объемов финансового обеспечения.

По результатам проведенного Фондом медико-экономический контроля оформлены заключения МЭК N НИИОнколог/2021/12 от 27.01.2022 за декабрь 2021 г., N НИИОнколог от 27.01.2022 за период с 26.12.2021 по 24.01.2022, согласно которым по коду нарушения 1.6.3 - предъявление к оплате МП сверх установленного размера финансового обеспечения были отклонены от оплаты медицинские услуги, оказанные Организацией застрахованным лицам по ОМС.

ФГБУ получено письмо Фонда от 04.03.2022 N 1249, которым сообщается о превышении Организацией установленного объема финансирования за 2021 год.

В связи с несогласием с результатами медико-экономического контроля за 2021 год Учреждением подготовлен и направлен в Фонд посредством автоматизированной информационной системы "Единая информационная система обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" и письмом от 05.03.2022 N 01-14/1660 протокол разногласий от 28.02.2022 по результатам МЭК за 2021 год.

В ответ на протокол разногласий Фонд письмом от 18.03.2022 N 1516 сообщил, что согласно п. 3.1 Решения заседания Комиссии от 17.12.2021 N 19 в выполнение объема финансовых средств на 2021 год учитываются денежные средства, перечисленные в 2021 году на оплату медицинской помощи по счетам, предъявленным к оплате в 2020-2021 годах.

Заявитель считает результаты медико-экономический контроля за 2021 год проведенного Фондом, по результату которого были оформлены заключения от 27.01.2022 N НИИОнколог, от 27.01.2022 N НИИОнколог/2021/12, вследствие которого отклонены от оплаты медицинские услуги, оказанные ФГБУ по Договору в общем размере 9 015 507, 36 руб., незаконными, в связи с чем обратился в суд с настоящим заявлением.

Оценив представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд приходит к следующему

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Статьей 37 Закона об ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом об ОМС договоров, в том числе, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно п. 1.1 Договора Заявитель принял на себя обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

В пункте 8.1 Договора закреплено, что Заявитель обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС в пределах распределенных Заявителю Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Пунктом 10 Договора установлено, что Заявитель осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе ОМС, в пределах распределенных Заявителю решением Комиссии объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Заявитель указывает, что в 2021 году страховыми медицинскими организациями фактически произведена оплата на общую сумму 59 200 844, 25 руб.

Судом установлено, что в 2021 году Заявителю было перечислено в общем размере 59 185 027, 24 руб. Однако 3 509 455,33 руб. из этой суммы составляют незакрытые авансы (средства авансирования, направленные в медицинскую организацию, на которые не представлены счета на оплату медицинской помощи по отчетному месяцу), перечисленные страховыми медицинскими организациями в декабре 2021 года в соответствии с п. 145 Правил ОМС еще до вынесения решения Комиссии о корректировке объемов финансового обеспечения.

Решением Комиссии от 29.12.2021 N 21 (далее - Решение) для Заявителя после корректировок был установлен объем финансового обеспечения на 2021 год в размере 55 675 861, 00 руб. Заявитель утверждает, что им не было допущено превышения установленных Комиссией объемов, ссылаясь на то, что средства в размере 10 716 079,01 руб. были перечислены в 2021 году в качестве погашения задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в 2020 году.

Решением Комиссии от 17.12.2021 N 19 были определены особенности завершения расчетов за 2021 год (Приложение 3), в частности Комиссия указывает, что страховая медицинская организация при расчетах с медицинской организацией за 2021 год оплачивает медицинскую помощь в пределах объема финансовых средств на 2021 год по тарифам, установленным Генеральным тарифным соглашением на 2021 год (п. 3.1.3 решения). Случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате страховой медицинской организации сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи на 2021 год, установленного решением Комиссии для медицинской организации, не подлежат оплате (отказываются в оплате) в соответствии с пунктом 1.6.3 Приложения N 20/август-декабрь к Генеральному тарифному соглашению на 2021 год (п. 3.1.4 решения).

Пунктом 3.1.5 данного решения Комиссии установлено, что в выполнение объема финансовых средств на 2021 год учитываются денежные средства, перечисленные в 2021 году на оплату медицинской помощи по счетам, предъявленным к оплате в 2020-2021 годах.

Следовательно, Заявителю было известно, что средства в размере 10 716 079, 01 руб. за медицинскую помощь, оказанную в 2020 году, перечисленные Заявителю уже 2021 году, учитываются при определении объема финансового обеспечения за 2021, так как расчеты за данную медицинскую помощь осуществляются уже в следующем финансовом году из средств бюджета Фонда на 2021 год; тем не менее, в данном случае заявитель оказал услуги сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Одной из целей МЭК в соответствии с положениями Закона об ОМС является установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по ОМС и объемам, установленным решением Комиссии.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями Договора. Частью 1 ст. 41 Закона об ОМС установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень). Такой Перечень согласно данной норме Закона об ОМС определен вышеуказанным Порядком контроля.