Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 28 декабря 2022 года Дело N А56-15712/2022

Резолютивная часть решения объявлена 07 декабря 2022 года.

Полный текст решения изготовлен 28 декабря 2022 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:

судьи Кармановой Е.О.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Глясс М.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью "АВА-Петер" (191014, город Санкт-Петербург, Литейный проспект, дом 55а, литер а, пом. 3-Н ком. 31 эт 1, ОГРН: 1027809228072);

ответчик: Россия 196084, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 79А, литера А, этаж 3, помещ. 102; Россия 115184, МОСКВА, МОСКВА, БОЛЬШАЯ ТАТАРСКАЯ УЛИЦА, ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19142500, Московская область, Павловский посад город, Урицкого улицА, 26, ОГРН: 1025004642519);

третье лицо: Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (196006, город Санкт-Петербург, Коли Томчака улица, дом 9, литер а, ОГРН: 1037843033360);

о взыскании 9 985 521 руб. 29 коп.,

при участии

- от истца: Зиновьева О.В., дов. от 23.03.2022;

- от ответчика: Чернигова В.В. дов. от 02.02.2022;;

- от третьего лица: Демченко А.В., дов. от 24.02.2022;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "АВА-Петер" (далее - Истец, ООО "АВА-Петер") обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее - Ответчик, ООО "СМК РЕСО-Мед") о взыскании 9 985 521 руб. 29 коп.

Определением суда от 22.02.2022 исковое заявление принято к производству, к участию в деле в качестве Третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее - Третье лицо, ТФОМС, Фонд).

В судебном заседании Истцом заявлено ходатайство об обращении в Конституционный суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности нормативных актов, оснований для удовлетворения которого не имеется.

В силу части 3 статьи 13 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), если при рассмотрении конкретного дела арбитражный суд придет к выводу о несоответствии закона, примененного или подлежащего применению в рассматриваемом деле, Конституции Российской Федерации, арбитражный суд обращается в Конституционный Суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности этого закона.

В соответствии со статьей 36 Федерального конституционного закона от 21.07.1994 N 1-ФКЗ "О Конституционном Суде Российской Федерации" поводом к рассмотрению дела в Конституционном Суде Российской Федерации является обращение в названный суд в форме запроса, ходатайства или жалобы, отвечающее требованиям названного конституционного закона.

Основанием к рассмотрению дела является обнаружившаяся неопределенность в вопросе о том, соответствует ли Конституции Российской Федерации закон, иной нормативный акт, договор между органами государственной власти, не вступивший в законную силу международный договор, или обнаружившееся противоречие в позициях сторон о принадлежности полномочий в спорах о компетенции, или обнаружившаяся неопределенность в понимании положений Конституционности Российской Федерации, или выдвижение Государственной Думой обвинения Президента Российской Федерации в государственной измене или совершения иного тяжкого преступления.

Обращение в Конституционный Суд Российской Федерации с запросом о проверке конституционности закона является правом арбитражного суда в случае возникновения у него сомнений о соответствии примененного или подлежащего применению закона Конституции Российской Федерации.

Какая-либо неопределенность в вопросе применения норм права, на которые указывает Истец в данном конкретном деле, отсутствует, поэтому основания для удовлетворения ходатайства отсутствуют.

Исследовав обстоятельства дела, оценив представленные доказательства в порядке, предусмотренном статьями 65-71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, Истец включен в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в 2020 году.

01.01.2014 Истцом и Ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 62-РЕ (далее - Договор). Предметом Договора является оказание Истцом за счет Ответчика необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании Договора Истцом в течение 2020 года в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, оказывало гражданам, застрахованным в системе медицинского страхования Санкт-Петербурга "ООО "СМК РЕСО-Мед", медицинскую помощь.

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную Истцом в июле, августе, октябре, ноябре и декабре 2020 года были представлены Ответчику к оплате.

По расчетам Истца, задолженность Ответчика по оплате медицинских услуг за период с июля по декабрь 2020 года составила 9 985 521 руб. 29 коп.

Истцом в адрес Ответчика была направлена претензия с требованием оплатить задолженность, однако претензия осталась без удовлетворения, что явилось основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Оценив собранные по делу доказательства в совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определения правовых положений субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно которому, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 4.1 Договора на ООМП страховая медицинская организация (Ответчик) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н утверждена форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС (далее - Типовая форма договора о финансовом обеспечении), согласно которой оплата медицинской помощи медицинским организация осуществляется страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, получаемых из бюджетов Территориальных фондов ОМС на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

В соответствии с Типовой формой договора о финансовом обеспечении между ООО "СМК РЕСО-Мед" и ТФОМС был заключен Договор о финансовом обеспечении.

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

Таким образом, действующим законодательством об ОМС, заключенным между Истцом и Ответчиком Договором, а также Договором о финансовом обеспечении четко определено, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовательно, страховая медицинская организация должна оплачивать оказанную медицинскую помощь только в пределах выделенных объемов медицинской помощи.

Как следует из пункта 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ комиссия по разработке территориальной программы ОМС создается в субъекте Российской Федерации, в ее состав входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением N 1 к Правилам ОМС, Новым правилам ОМС (далее - Положение о деятельности Комиссии).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением N 1 к Правилам ОМС, Новым правилам ОМС (далее - Положение о деятельности Комиссии).

Пунктом 8 Положения о деятельности Комиссии установлено, что Комиссия на заседаниях по представленным предложениям, поступившим, в том числе, и от медицинских организаций, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления.

О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации (п. 9 Положения о деятельности Комиссии)

В силу части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных в медицинской помощи.

Таким образом, по условиям заключенного договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных Истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом.

Как указывает Ответчик и не оспаривает Истец, объем финансирования на 2020 год, распределенный решением Комиссией для ООО "АВА-Петер" в части ООО "СМК РЕСО-Мед" составил 13 630 246 рублей. Решение Комиссии по объемам финансирования на 2020 год Истцом не оспорено в судебном порядке. Целевые средства ОМС в полном объеме были направлены Ответчиком на расчетный счет Истца в 2020 году.

Частью 6 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Из пункта 127 Правил ОМС, следует, что средства из нормированного страхового запаса для оплаты медицинской помощи предоставляются только лишь при недостатке целевых средств, полученных по заявкам СМО (целевые средства сверх установленного объема средств).

При этом размер средств на оплату медицинской помощи на территории Санкт-Петербурга, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете ТФОМС Санкт-Петербурга.

Предоставление средств нормированного страхового запаса территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным у Ответчика лицам в отсутствие выделенных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств в рамках реализации Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, не предусмотрено действующим законодательством в сфере ОМС.

В соответствии с положениями статьи 4 Закона N 326-ФЗ основным принципам осуществления ОМС, является: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС.

Законом N 326-ФЗ установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи).

Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС: предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда. Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения комиссии.