Решение Арбитражного суда Новосибирской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 17 октября 2022 года Дело N А45-20806/2022

Резолютивная часть решения изготовлена 27 сентября 2022 года.

В полном объёме решение изготовлено 17 октября 2022 года.

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Голубевой Ю.Н., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", г. Москва

к государственному учреждению здравоохранения Новосибирской области "Искитимская центральная районная больница", г. Искитим

о взыскании штрафа в размере 413 672 рублей 17 копеек,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - истец, ООО "СК "Ингосстрах-М") обратилось в арбитражный суд с иском к государственному учреждению здравоохранения Новосибирской области "Искитимская центральная городская больница" (далее - ответчик, ГУЗ НСО "Искитимская центральная городская больница") о взыскании 413 672 рублей 17 копеек, составляющих сумму штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исковое заявление содержит предусмотренные частями 1, 2 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации признаки, при наличии которых дело подлежит рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением арбитражного суда от 29.07.2022 дело было назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Пунктом 17 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N 62 от 08.10.2012 предусмотрено, что сторона должна предпринять все зависящие от нее меры к тому, чтобы до истечения срока, установленного в определении, в арбитражный суд поступил соответствующий документ (в том числе в электронном виде) либо информация о направлении такого документа (например, телеграмма, телефонограмма и т.п.). Направление документа в арбитражный суд по почте без учета времени доставки корреспонденции не может быть признано обоснованием невозможности своевременного представления документа в суд, поскольку соответствующие действия относятся к обстоятельствам, зависящим от стороны.

Согласно п. 5 ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судья рассматривает дело в порядке упрощенного производства без вызова сторон после истечения сроков, установленных судом для представления доказательств и иных документов.

Ответчик в представленном отзыве на исковое заявление предъявленные исковые требования признал частично, не согласившись с размером заявленной ко взысканию суммы штрафа, указав на ее несоразмерность последствиям нарушения обязательства, ходатайствовал о снижении суммы штрафа до разумных пределов по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу части 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, стороны считаются извещенными надлежащим образом о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

27.09.2022 подписана резолютивная часть решения, которая приобщена к материалам дела и размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

10.10.2022 от ответчика в суд поступила апелляционная жалоба на решение в виде резолютивной части от 27.09.2022, в связи с чем, суд считает необходимым изготовить мотивировочную часть данного решения.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд находит требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Исковые требования ООО "Ингосстрах-М" мотивированы нарушением ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, что повлекло начисление штрафных санкций по такому договору.

В обоснование заявленных исковых требований истец ссылается на следующие обстоятельства.

Между ООО "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) и ГУЗ НСО "Искитимская центральная городская больница" заключен договор от 11.01.2013 N 10 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно условию пункта 2.1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В силу пункта 11 договора стороны не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В соответствии с пунктом 2.3 договора, страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 3.2, 3.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

Согласно ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС медицинская организация за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В приложении N 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области стороны определили конкретные случаи, являющиеся неисполнением медицинским учреждением обязательств и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в соответствии с приложением N 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области при выявлении:

- дефекта 1.1.3. - "Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме", размер штрафа составляет 30% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи;

- дефекта 3.6. - "Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица", размер штрафа составляет 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи;

- дефекта 3.7. - "Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара", размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- дефекта 3.12. - "Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения", размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- дефекта 4.1. - "Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условия, в условиях дневного стационара", размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи

- дефекта 4.6.1. - "Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы", размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- дефекта 4.6.2. - "Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту", размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с требованиями законодательства в системе обязательного медицинского страхования и условиями заключенного с ответчиком договора, на истца возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля, оформленные в виде актов, направляются в адрес медицинской организации. На основании требований п. 58 Приказа N 230, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, должен рассмотреть акт контроля, полученный о страховой медицинской организации в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Таким образом, возврат актов контроля в страховую медицинскую организацию является обязанностью ответчика.

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГУЗ НСО "Искитимская центральная городская больница", была проведена:

- медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), по результатам которой были составлены Акты МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи:

607-801-Э

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100155184, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100694560

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100503995, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100697315

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100158561.7/2019/607/МЭЭ//52/2/100503936

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100159477, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/099887314

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100164110, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100159000

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100164531, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100164098

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100165167, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100164291

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100165456, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100165078

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100168911, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100165217

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100674837, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100166429

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100675317, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100201084

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100675565, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100674838

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100676822, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100675414

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100677031, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100676364

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100677666, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100677029

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100680415, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100677241

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100680498, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100678338

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100681402, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100680461

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100681808, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100681044

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100683446, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100681652

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100684889, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100681883

7/2019/607/МЭЭ//52/2/100686486, 7/2019/607/МЭЭ//52/2/100683447

7/2019/607/МЭЭ/52/2/100686012, 7/2019/607/МЭЭ/52/2/100694559

8/2019/607/МЭЭ/52/2/100694678 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101133856

8/2019/607/МЭЭ/52/2/101134298 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101134672

8/2019/607/МЭЭ/52/2/101135007 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101138062

8/2019/607/МЭЭ/52/2/101139264 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101147902

8/2019/607/МЭЭ/52/2/100503845 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101131906

8/2019/607/МЭЭ/52/2/101131944 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101132106

8/2019/607/МЭЭ/52/2/100164432 8/2019/607/МЭЭ/52/2/100675706

8/2019/607/МЭЭ/52/2/100680199 8/2019/607/МЭЭ/52/2/100681851

8/2019/607/МЭЭ/52/2/101133675 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101134195

8/2019/607/МЭЭ/52/2/101134418 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101134792

8/2019/607/МЭЭ/52/2/101135275 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101138269

607-888-Э

8/2019/607/МЭЭ/52/4/100814477 8/2019/607/МЭЭ/52/2/100503923

8/2019/607/МЭЭ/52/2/101131914 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101131992

8/2019/607/МЭЭ/52/2/101132130 8/2019/607/МЭЭ/52/2/100164516

8/2019/607/МЭЭ/52/2/100676493 8/2019/607/МЭЭ/52/2/100680992

8/2019/607/МЭЭ/52/2/100685171 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101133685

8/2019/607/МЭЭ/52/2/101134196 8/2019/607/МЭЭ/52/2/101134528