Решение Арбитражного суда Новосибирской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 2 сентября 2022 года Дело N А45-17207/2022

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Лузаревой И.В., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", г. Москва в лице филиала в г. Новосибирске, ИНН: 5256048032

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области "Сузунская центральная районная больница", р.п. Сузун, ИНН: 5436106406

о взыскании штрафа за ненадлежащее неисполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 414 699 рублей 35 копеек

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М") обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области "Сузунская центральная районная больница" (далее - ГБУЗ НСО "Сузунская ЦРБ") о взыскании 414 699 рублей 35 копеек штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013.

Требования истца мотивированы несвоевременным исполнением ответчиком обязанности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 6 от 11.01.2013.

Ответчик возражает против удовлетворения исковых требований, размер предъявленных санкций считает неразумным и несправедливым, просит снизить размер штрафных санкций до минимума.

Материалами дела установлено следующее.

В силу ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательное медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 ГК РФ установлен запрет на односторонний отказ от исполнения обязательства.

Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н утверждена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которой был заключен соответствующий договор от 11.01.2013 N 6 между ответчиком - ГБУЗ НСО "Сузунской центральной районной больницей", и истцом - ООО "СК "Ингосстрах-М" (филиал в г. Новосибирск) (далее - договор). Из содержания пунктов 9, 10 договора следует, что срок его действия продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно условию пункта 2.1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В силу пункта 11 договора стороны не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В соответствии с главой 9 Закона об ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614) (далее - Приказ N 230) и пунктом 2.3. Договора, страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 3.2, 3.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В соответствии с п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н (далее -Правила ОМС) размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона. При этом размере и порядок расчета штрафов указан в п. 155 Правил ОМС.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации, за нарушение порядка оказания медицинской помощи в системе ОМС и условий настоящего договора исчисляются согласно п.п. 152-155 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 N 108н) и указываются в действующем Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Так, в соответствии с приложением N 8 к тарифному соглашению в систем О обязательного медицинского страхования Новосибирской области при выявлении.

Так, в соответствии с приложением N 8 к тарифному соглашению при выявлении:

- дефекта 4.1. - "Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условия, в условиях дневного стационара", размер штрафа составляет 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи;

- дефекта 4.6. - "Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов", размер штрафа составляет 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи;

- дефекта 4.6.1. - "Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы", размер штрафа составляет 30% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи;

- дефекта 4.6.2. - "Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту", размер штрафа составляет 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с требованиями законодательства в системе обязательного медицинского страхования и условиями заключенного с ответчиком Договора, на истца возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля, оформленные в виде актов, направляются в адрес медицинской организации. На основании требований п. 58 Приказа N 230, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, должен рассмотреть акт контроля, полученный о страховой медицинской организации в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Таким образом, возврат актов контроля в страховую медицинскую организацию является обязанностью ответчика.

При этом, в соответствии с условиями абзаца 3 п. 3.2.1 Договора (в редакции дополнительного соглашения N 1 о 11.01.2013 года), "...в случае неполучения в установленный срок Страховой медицинской организацией от Организации подписанного акта МЭК, МЭЭ, ЭКМП, протокола разногласий или уведомления ф обжаловании результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП, составленные Страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов сроков качества и условий медицинской помощи считаются согласованными и являются основанием для применения Страховой медицинской организацией неоплаты и иных санкций в одностороннем порядке".

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО "Сузунская ЦРБ" была проведена:

- медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), по результатам которой были составлены Акты МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи:

N 632-718-Э

5/2019/632/МЭЭ/52/2/099382391, 5/2019/632/МЭЭ/2/31/099841308,

5/2019/632/МЭЭ/52/2/099632353, 5/2019/632/МЭЭ/52/2/099390538,

5/2019/632/МЭЭ/52/2/099634834, 5/2019/632/МЭЭ/52/2/099632406,

5/2019/632/МЭЭ/52/2/099643507, 5/2019/632/МЭЭ/52/2/099639164,

5/2019/632/МЭЭ/52/2/099644571, 5/2019/632/МЭЭ/52/2/099644245

N632-814-3

7/2019/632/МЭЭ/52/2/098633462, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/099984077

7/2019/632/МЭЭ/52/2/099983681, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/099984152

7/2019/632/МЭЗ/52/2/099984021, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/099987226

7/2019/632/МЭЭ/52/2/099984081, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479304

7/2019/632/МЭЭ/52/2/099987119, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/10047943 5

7/2019/632/МЭЭ/52/2/099987357, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479627

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479306, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479982

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479625, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100480143

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479856, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100483171

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100479990, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100484219

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100480396, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100484218,

7/2019/632/МЭЭ/52/2/100488223, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/100488670,

7/2019/632/МЭЭ/52/2/099633302, 7/2019/632/МЭЭ/52/2/099983813.

N632-901-3

8/2019/632/МЭЭ/52/2/099636877, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/099985264,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100479488, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100479580,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100479786, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100479897,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100480867, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100481068,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100481327, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100488186,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100488684, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100928596,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100928657, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100928673,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100928750, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100929224,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100929302, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100930694,

8/2019/632/МЭЗ/52/2/100932290, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100932456,

8/2019/632/МЭЭ/52/2/100933071, 8/2019/632/МЭЭ/52/2/100933650,

8/2019/632/МЭЭ/2/2/100478068,

N632-1004-Э

10/2019/632/МЭЭ/2/30/100312128, 10/2019/632/МЭЭ/2/30/100313 279,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/100928105, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101378069,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101379031, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101379858,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391716, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391722,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391725, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391740,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101931742, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391765,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/1013 91783, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/1013 91795,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101391801, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101758690,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101758797, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101760038,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101761335, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101761594,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101761597, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101762442,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101768824, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101769255,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770035, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770036,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770043, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770047,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770051, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770054,

10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770057, 10/2019/632/МЭЭ/52/2/101770063,