Решение Арбитражного суда города Москвы

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ

РЕШЕНИЕ

от 16 марта 2023 года Дело N А40-277261/2022

Арбитражный суд г. Москвы

в составе судьи Подгорной С.В. единолично

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ" (ИНН: 7733046721 ОГРН: 1027739731491)

к ответчику ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (ИНН: 7813171100 ОГРН: 1027806865481)

о взыскании 112 591 руб. 18 коп. задолженности,

при участии: без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ответчику ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" о взыскании 112 591 руб. 18 коп. задолженности.

При решении вопроса о принятии искового заявления к производству судом установлены основания, предусмотренные статьей 227 АПК РФ, для рассмотрения дела в порядке упрощенного производства.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 07.11.2022 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощённого производства.

Копия определения Арбитражного суда города Москвы направлена лицам, участвующим в деле, а также размещена на официальном сайте https://kad.arbitr.ru/.

Ко дню принятия решения суд располагает сведениями о получении сторонами копии определения о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, что является надлежащим извещением в силу статей 121, 122, 123 АПК РФ.

Ответчик представил отзыв на иск.

Дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства в порядке главы 29 АПК РФ в редакции, действовавшей на дату принятия решения на основании доказательств, представленных в течение установленного судом срока.

Резолютивная часть судебного акта размещена на официальном сайте Арбитражного суда города Москвы 17.02.2023 года.

От лица участвующего в деле поступило заявление о составлении мотивированного решения.

В порядке ч. 2 ст. 229 АПК РФ судом составлено мотивированное решение.

Изучив материалы дела, суд считает исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ФБУ "Центральная клиническая больница гражданской авиации" (далее -ЦКБ ГА, истец) и ООО "Капитал Медицинское Страхование" (далее - страховая медицинская организация, ответчик) 31 декабря 2019 г. заключен договор N 361-09/2020 на оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Договор).

В соответствии с пунктом 1 договора ЦКБ ГА обязана оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Во исполнение условий договора истец в течение 2020 года оказывал застрахованным в ООО "Капитал Медицинское Страхование" лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов".

02.09.2022 истец направил в адрес ООО "Капитал Медицинское Страхование" официальную претензию (исх. N 59/44.7-1504), ответ в ЦКБ ГА не поступал.

Согласно статье 9 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон об ОМС) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

ФБУ "Центральная клиническая больница гражданской авиации", являясь участником обязательного медицинского страхования, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации вышеназванной Территориальной программы на территории г. Москвы (п. 83, Приложения N 11 к Территориальной программе).

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация осуществляет в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС в рамках заключенных соответствующих договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской компанией.

В силу статей 37 - 39 Закона об ОМС реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статья 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323 "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об охране здоровья) и статья 20 Закона об ОМС содержат прямой запрет для медицинских организаций, работающих в системе ОМС, для отказа в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам либо взимание платы за ее оказание.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. При этом законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинским учреждением застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, СМК осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта (далее Комиссия) в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении каждому учреждению конкретного объема помощи должно быть мотивировано, прежде всего, показателями, применимыми к данному лечебному учреждению. Объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением Комиссии исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом их права на выбор медицинской организации в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС, пункты 4 и 8 Положения о Комиссии, пункт 127 Правил ОМС).

При осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, с одной стороны, с соответствующим территориальным фондом ОМС, а с другой стороны, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи (статьи 38, 39 Закона об ОМС).

Согласно ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик оплачивает оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Статья 309 ГК РФ предусматривает, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 ГК РФ предусмотрено, что односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

В п. 11 Договора указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В соответствии с актом медико-экономического контроля от 21 февраля 2020 г. N 010 и паспортом счета от 17 февраля 2020 г. N 100192989 за январь 2020 года суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате составила 817 401 руб. 98 коп. (восемьсот семнадцать тысяч четыреста один рубль 98 коп.). Выявленные записи, содержащие сведения о дефектах медицинской помощи и нарушениях при оказании медицинской помощи, в соответствии с актом медико-экономического контроля от 21 февраля 2020 г. N 010, составили сумму 114 497 руб. 72 коп. (сто четырнадцать тысяч четыреста девяносто семь рублей 72 коп.). Итоговая сумма к оплате составила 702 904 руб. 26 коп. (семьсот две тысячи девятьсот четыре рубля 26 коп.).

Однако в ходе повторного медико-экономического контроля в соответствии с актом от 07 мая 2020 г. N 010 за январь 2020 года выявленные записи, содержащие сведения о дефектах медицинской помощи и нарушениях при оказании медицинской помощи изменены и составили сумму 1 906 руб. 54 коп. (одна тысяча девятьсот шесть рублей 54 коп.). Итого суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате и подлежащих оплате составила 815 495 руб. 44 коп. (восемьсот пятнадцать тысяч четыреста девяносто пять рублей 44 коп.).

Кроме того сумма к оплате, в соответствии с актом об оплате расчетов по подушевому финансированию ЦКБ ГА в соответствии с Договором за январь 2020 г. с учетом результатов медико-экономического контроля составила 195 340 руб. 65 коп. (сто девяносто пять тысяч триста сорок рублей 65 коп.).

В соответствии с вышеизложенным общая сумма задолженности ООО "Капитал МС" перед ЦКБ ГА составила 815 495, 44 + 195 340,65 = 1 010 836,09 (один миллион десять тысяч восемьсот тридцать шесть рублей 09 коп.).

Как усматривается из материалов дела, платежными поручениями от 20.01.2020 г. N 193, от 28.02.2020 г. N 1898, от 02.04.2020 г. N 3549 и от 03.06.2020 г. N 5566 ответчик перевел истцу по договору от 31 декабря 2019 г. N 361-09/2020 на оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования денежные средства в сумме 898 244 руб. 91 коп. (восемьсот девяносто восемь тысяч двести сорок четыре рубля 91 коп.

В настоящее время задолженность страховой медицинской организации перед ЦКБ ГА составляет 1 010 836, 09 - 898 244,91 = 112 591,18 (сто двенадцать тысяч пятьсот девяносто один рубль 18 коп.

Возражая против удовлетворения исковых требований ответчик указывает на то, что истцом не соблюдены сроки выставления реестров счетов, в т.ч. повторно, что является самостоятельным нарушением, а следовательно, односторонним изменением условий Договора, со стороны истца. В связи с чем, по мнению ответчика, указанная задолженность образовалась вследствие не исполнения ФБУ "ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ", Правил ОМС, по порядку выставления реестров счетов для оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

Между тем суд не принимает доводы ответчика по следующим основаниям:

Согласно п. 1 ст. 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В силу п. 2 ст. 401 ГК РФ, отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

Согласно п. 1, 4 ст. 421 ГК РФ, стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами, при этом условия договора определяются по усмотрению сторон.

Согласно п. 1 ст. 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 28 Федерального закона N 326-ФЗ, страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным законом (пл. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно ст. 122 Правил ОМС (Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20 декабря 2016 года N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации (применительно к настоящему делу ООО "Капитал МС"), которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. ст. 14, 37 - 39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией. Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Фактическое оказание истцом спорных медицинских услуг подтверждается первичной отчетной медицинской документацией оказания медицинской помощи, представленной с исковым заявлением.

Как усматривается из материалов дела, истец своими действиями предпринял все необходимые меры, для надлежащего исполнения договорных обязательств.

Доказательств некачественного оказания медицинской помощи со стороны истца суду не представлено, следовательно медицинская помощь признается попадающей под страховое обеспечение и должна быть оплачена.

Судом установлено, что истцом в материалы дела представлены документы, подтверждающие исковые требования, которые судом признаны достоверными и надлежащими.

При таких обстоятельствах оснований для отказа в предъявленном иске не имеется.

Учитывая, что требования истца обоснованы, документально подтверждены, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по уплате государственной пошлины распределены судом в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании статей 8, 9, 11, 12, 15, 307-310, 416 ГК РФ, руководствуясь статьями 41, 65, 66, 71, 75, 110, 112, 121-124, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 226-229 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" в пользу ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ" денежные средства в размере 112 591 руб. 18 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 4 380 руб.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Судья:

С.В. Подгорная


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка