Дата принятия: 25 августа 2014г.
Дело №2-2653/2014
Р Е Ш Е Н И Е
Именем Российской Федерации
25.08.2014 года г.Копейск
Копейский городской суд Челябинской области в составе:
председательствующего судьи Кузнецовой Е.В.
при секретаре Ефимовой О.В.
с участием прокурора Кожевниковой Н.А.
рассмотрев в открытом судебном заседании в зале суда гражданское дело по иску прокурора в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области к Соколкину А.В. о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу,
У С Т А Н О В И Л:
Прокурор в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области обратились в суд с иском к Соколкину А.В. о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу - потерпевшему Ж,К.С.
В обоснование требований указывает (с учетом уточненного искового заявления), что Соколкин А.В. совершил преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 264 УК РФ- нарушение лицом, управляющим автомобилем, находящимся в состоянии алкогольного опьянения, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человеку. Вина в совершении указанного преступления подтверждается постановлением о прекращении уголовного дела в связи с примирением сторон. Потерпевший Ж,К.С. находился на лечении в лечебном учреждении с ДАТА по ДАТА Лечение проводилось за счет средств АДРЕС фонда обязательного медицинского страхования. Размер средств потраченный на лечение составил ** рубля ** копеек. Просят взыскать с Соколкина А.В. ** рубля ** копеек затраченных на оказание медицинской помощи потерпевшему Ж,К.С., в интересах АДРЕС фонда обязательного медицинского страхования.
Истец – прокурор Кожевникова Н.А. исковые требования поддержала в полном объеме.
Истец – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, о дне слушания дела извещены надлежащим образом, в судебное заседание не явились (л.д.НОМЕР).
Ответчик Соколкин А.В. в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований.
В силу ст. 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть гражданское дело в отсутствии не явившихся лиц.
Заслушав ответчика, прокурора Кожевникову Н.А. исследовав материалы дела, суд считает требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.
Материалами уголовного дела НОМЕР установлено, что Соколкин А.В. ДАТА около ВРЕМЯ, находясь в состоянии алкогольного опьянения, управлял технически исправным автомобилем МАРКА с государственным регистрационным знаком НОМЕР и двигался на нем по автодороге АДРЕС. В это же время по вышеуказанной автодороге во встречном направлении двигался автомобиль МАРКА с государственным регистрационным знаком НОМЕР под управлением водителя Ж,К.С. На регулируемом перекрестке автодорог АДРЕС, водитель Соколкин А.В., при выполнении маневра поворота налево проявил преступную неосторожность к последствиям нарушения Правил дорожного движения Российской Федерации, умышленно в нарушение п. 1.3, 1.5, 10.1, 13.4 Правил дорожного движения Российской Федерации не убедился в безопасности движения и в отсутствии транспортных средств, движущихся на разрешающий сигнал светофора во встречном направлении, продолжил движение в целях завершения маневра поворота налево, не уступил дорогу автомобилю МАРКА с государственным регистрационным знаком НОМЕР под управлением водителя Ж,К.С., въехавшему на перекресток для проезда прямо на разрешающий сигнал светофора, чем создал опасность для движения водителю автомобиля МАРКА с государственным регистрационным знаком НОМЕР под управлением водителя Ж,К.С., при этом не принял мер к снижению скорости вплоть до полной остановки транспортного средства и на пересечении улиц АДРЕС совершил столкновение с автомобилем МАРКА с государственным регистрационным знаком НОМЕР под управлением водителя Ж,К.С. В результате данного дорожно-транспортного происшествия у водителя автомобиля МАРКА с государственным регистрационным знаком НОМЕР Ж,К.С. в соответствии с заключением эксперта НОМЕР от ДАТА имела место сочетанная тупая травма тела, включающая в себя тупую травму живота с многочисленными разрывами брыжейки подвздошной кишки, закрытый перелом средней трети диафиза левой бедренной кости, сотрясение головного мозга, резанные раны лица. Сочетанная тупая травма тела, со всем комплексом входящих в нее повреждений, причинена от ударно-компрессионного воздействия твердых, тупых предметов и по признаку опасности для жизни относится к повреждениям, причинившим тяжкий вред здоровью (п.6.1.16. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 24.04.2008 года № 194н). Причиной данного дорожно-транспортного происшествия и наступивших в результате его совершения последствий стало умышленное нарушение водителем Соколкиным А.В. следующих пунктов Правил дорожного движения РФ: п. 1.3, п. 1.5, п. 2.7, п. 10.1, 13.4. Следовательно, умышленное нарушение водителем Соколкиным А.В., управлявшим автомобилем МАРКА с государственным регистрационным знаком НОМЕР, Правил дорожного движения РФ повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью водителю Ж,К.С. Своими действиями Соколкин А.В. совершил преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 264 УК РФ – нарушение лицом, управляющим автомобилем, находящимся в состоянии опьянения, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека.
Согласно постановления Копейского городского суда от ДАТА уголовное дело в отношении Соколкина А.В., прекращено в связи с примирением сторон, Соколкин А.В. освобожден от уголовной ответственности по ч. 2 ст. 264 УК РФ, данное постановление вступило в законную силу ДАТА (л.д.НОМЕР).
ст.ст. 44, 47 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинские организации предоставляют в соответствующие территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации в соответствии с порядком ведения персонифицированного учёта, установленном уполномоченным органом исполнительной власти
Согласно п. 4.3.1.2 Приказа Федерального ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС», сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС, производится в подсистеме ведения персонифицированного учёта.
Согласно п. 30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29-н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования», персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, и территориальными фондами.
Согласно п. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией в персонифицированном учёте реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи.
Согласно п.п. 2 и 3 ст. 30 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. При этом, тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Согласно п. 2.4 раздела 2 Тарифного соглашения на 2012 год, оплата медицинской помощи в системе ОМС Челябинской области осуществляется по установленным тарифам и в рамках установленных объемов медицинской помощи с учётом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и на основании Положений об особенностях оплаты медицинской помощи. При этом, в стационарных организациях (подразделениях) установлен способ оплаты по среднепрофильной стоимости пролеченного больного по видам медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, а в рамках реализации областной целевой Программы модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011-2012 года – по стандартам медицинской помощи, а в амбулаторно-поликлинических организациях (подразделениях) - по стоимости 1 посещения к врачу-специалисту по месту и цели приема.
Таким образом, суд считает, что цена иска соответствует размеру тарифа на оплату медицинской помощи застрахованного лица Ж,К.С. по профилю пролеченного больного и по видам оказанной ему медицинской помощи.
Результаты контроля объемов, сроков, качества, условий предоставленной Ж,К.С. медицинской помощи по ОМС подтверждаются выпиской из реестра медицинских услуг, оплаченных из средств обязательного медицинского страхования.
На основании ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области осуществляет Челябинский областной Фонд обязательного медицинского страхования.
В силу ст. 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты государственных внебюджетных фондов входят в бюджетную систему РФ, а денежные средства, потраченные Фондом на лечение пострадавших от преступлений, являются ущербом Российской Федерации.
Положениями ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В силу п.п. 1 ч. ч. 1 и 2 ст. 20 № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программы ОМС, получают средства за оказанную помощь на основании договоров на оплату медпомощи и в соответствии с тарифами.
Согласно ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326 расходы страховой медицинской организации по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Установлено, что стоимость лечения Ж,К.С., пострадавшего от преступных действий Соколкина А.В. в соответствии с данными персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, находившегося на лечении в МЛПУЗ Станция скорой помощи КГО, МЛПУЗ «НАЗВАНИЕ» Копейского городского округа с диагнозом «ДИАГНОЗ» составляет ** рубля ** копеек.
Факт нахождения потерпевшего на стационарном лечении в вышеуказанных медицинских организациях на лечении, факт оплаты денежных средств из средств ОМС, сумма расходов, связанные с лечением потерпевшего в размере ** рубля ** за период с ДАТА по ДАТА года, а также факт, что страховая сумма возмещения была перечислена за лечение потерпевшего, подтверждается выпиской из реестра медицинских услуг по поликлинике и стационару, оплаченных из средств обязательного медицинского страхования, которая является относимым и допустимым доказательством (л.д.НОМЕР).
Согласно ст. 37 Закона об ОМС, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Формы договоров являются типовыми, при заключении договоров изменения сторонами в него не вносятся.
По договору о финансовом обеспечении ОМС Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (ст. 38 Закона об ОМС).
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.2. ст.39 Закона об ОМС).
В соответствии со ст. 44 Закона об ОМС в сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги; виды оказанной медицинской помощи; условия оказания медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; стоимость оказанной медицинской помощи; диагноз; профиль оказания медицинской помощи; медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты; примененные медико-экономических стандарты; специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь; результат обращения за медицинской помощью; результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные пунктами 1-13 ч. 4 ст. 44 Закона об ОМС в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, (п. 1 ст.47 Закона об ОМС).
В соответствии с ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС, Федеральным Фондом ОМС утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» далее - «Приказ № 79 от 07.04.2011»).
Данным приказом № 79 от 07.04.2011 года утверждены субъекты ОМС, осуществляющие информационное взаимодействие при ведении реестров в сфере ОМС, структура информационных систем ОМС, порядок информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС. В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, осуществляется сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования (п.4.3.1.2. Приказа №79 от 07.04.2011 года).
Пунктом 30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» установлено, что персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи (п.6 ст.39 Закона об ОМС).
Согласно п.2 и 3 ст. 30 Закона Об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Размер тарифов на лечение в 2013 году утвержден - тарифным соглашением № 40 ОМС от 22.01.2013 года.
В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
Таким образом, суд считает, что с Соколкина А.В. необходимо взыскать сумму денежных средств, потраченных из средств обязательного медицинского страхования на лечение потерпевшего за период с ДАТА по ДАТА в размере ** рублей ** копеек.
На основании изложенного и руководствуясь ст.194-198 ГПК РФ, ст.1064, 1081 ГК РФ, суд
Р Е Ш И Л:
Исковые требования иску прокурора в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, удовлетворить в полном объеме.
Взыскать с Соколкина А.В. в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области в счет возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, в размере ** рублей ** копеек.
Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам в Челябинский областной суд через Копейский городской суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.
Председательствующий: Е.В.Кузнецова
