Решение от 20 августа 2014 года

    гр.дело № 2-62\2014 Р Е Ш Е Н И Е
 
Именем Российской Федерации
 
    п. Солнечный 20 августа 2014 года                            
 
        Солнечный районный суд Хабаровского края в составе:
 
    председательствующего судьи Липатовой И.В.,
 
    с участием помощника прокурора Солнечного района Хабаровского края Богомоловой И.С.,
 
    при секретаре Бельды А.М.,
 
    рассмотрев в открытом судебном заседании в п. Солнечный ул. Ленина 29 гражданское дело по иску Барчуковой И. А. к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Родильный дом № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Солнечная центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края о компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья,
 
У С Т А Н О В И Л:
 
        Барчукова И.А. обратилась в суд с иском к КГБУЗ «Родильный дом № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края о компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья, и расходов на лечение.
 
    В обоснование иска указала, что 23.12.2012г. она была экстренно доставлена в КГБУЗ «Роддом № 3» с диагнозом беременность 39-40 недель, где ей были проведены срочные оперативные роды путем «кесарева сечения», 30.12.2012г. она была выписана с осложнениями и высокой температурой. К вечеру 30.12.2012г. в связи с ухудшением состояния здоровья госпитализирована по месту жительства КГБУЗ «Солнечная ЦРБ», где 16.01.2013г. была прооперирована, и ей были удалена матка с трубами. В процессе оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Родильный дом № 3» допущена врачебная ошибка: при наложении внутренних швов брюшина была пришита к матке, в результате чего ей был причинен существенный вред здоровью с утратой детородной функции. Свои страдания оценивает в 1 млн.руб., также понесла расходы в связи с лечением в размере 2236,20 руб.
 
    Определением Солнечного районного суда от 09.01.2014г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчиков, привлечены Дальневосточное железнодорожное открытое акционерное общество «ДальДЖАСО”, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Солнечная Центральная районная больница».
 
    Определением Солнечного районного суда от 20.01.2014г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика, привлечено ООО СК «Даль-Росмед».
 
    Воспользовавшись правом, предусмотренным ч.1 ст. 39 ГПК РФ, истец Барчукова И.А. увеличила исковые требования, просит взыскать компенсацию морального вреда в размере 1 млн.руб. также с КГБУЗ «Солнечная ЦРБ», отказалась от требований в части взыскания расходы на лечение в размере 2236,20 руб., о чем представила письменное заявление.
 
    Определением Солнечного районного суда от 04.02.2014г. к участию в деле в качестве соответчика привлечено КГБУЗ «Солнечная ЦРБ», с освобождением его от участия в деле в качестве третьего лица, принят отказ от иска и производство по делу в части взыскания расходов на лечение в размере 2236,20 руб. прекращено.
 
    Истец Барчукова И.А. в судебное заседание не явилась, просила дело рассмотреть в ее отсутствие с участием представителя Заморока А.Н., о чем имеется телефонограмма.
 
    Представители ответчика КГБУЗ «Родильный дом № 3» Даниленко Л.Г., Ткач Л.Е., Чебунина З.Е. в судебное заседание не явились, просили дело рассмотреть в их отсутствие, о чем имеются письменные заявления.
 
    Представители ответчика КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» Кожушков И.И., Жукова Е.В., Мальченко А.В. в судебное заседание не явились, о причинах неявки суду не сообщали, об отложении дела не просили.
 
    Представитель третьего лица на стороне ответчика без самостоятельных требований ОАО «ДальДЖАСО» Венгерович Л.И. – директор Комсомольского филиала, в судебное заседание не явился, просил дело рассмотреть в его отсутствие, предоставил суду пояснения к иску, в котором указывает на то, что исходя из условий Договора добровольного страхования гражданской ответственности при осуществлении медицинской деятельности, лимит ответственности Страховщика по объекту страхования «Акушерский стационар» установлен в размере 60000руб., компенсация морального вреда в сумму страховой выплаты не включается.
 
    Представитель третьего лица на стороне ответчика ООО «СК Даль-Росмед»» в судебное заседание не явился, о причинах неявки суду не сообщил, об отложении дела не просил.
 
    В соответствии с ч.ч.3,5 ст. 167 ГПК РФ суд определил рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.
 
    Опрошенная ранее в судебном заседании истица Барчукова И.А. исковые требования поддержала по основаниям, изложенным в иске, и суду дополнила, что причиной ее поспешной выписки из КГБУЗ «Родильный дом № 3» было ненадлежащее лечение, открылся свищ в области рубца, ее выписывали с температурой, при проведении кесарева сечения при наложении внутренних швов брюшина была пришита к матке, ей об этом сказал врач-гинеколог КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» Артеменюк. Она потеряла возможность в дальнейшем еще иметь детей, что входило в ее планы.
 
    Представитель истца Заморока А.Н. в судебном заседании требования поддержал и суду пояснил, что вина ответчиков имеет место, это отражено в протоколе оценки качества медицинской помощи. В КГБУЗ «Родильный дом № 3» не провели адекватную терапию, не диагностировали эндометрит, а в КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» протянули время диагностики и при выскабливании перфорировали матку, что повлекло необходимости ее ампутации. В результате врачебной ошибки Барчуковой И.А. причинен существенный вред здоровью с утратой детородной функции. При выписке из КГБУЗ «Родильный дом № 3» Барчуковой И.А. не разъясняли последствия выписки. Как поясняла сама истица, причиной ее выписки было то, что она испугалась, в животе открылся свищ, надлежащего лечения она не получала.
 
    Представитель ответчика КГБУЗ «Родильный дом № 3» Уланова О.А. в судебном заседании исковые требования не признала по основаниям, изложенным в письменном отзыве на иск.
 
    Представитель ответчика Меньшикова Н.А. – врач акушер-гинеколог КГБУЗ «Родильный дом № 3» в судебном заседании исковые требования не признала, и суду пояснила, что при поступлении в родильный дом Барчуковой надо было оказать помощь и спасти ребенка. Посредством кесарева сечения цель достигнута. Развившееся осложнение – эндометрит являлся риском кесарева сечения. Антибактериальная терапия Барчуковой проводилась и во время операции и после. Если бы Барчукова осталась на лечении, то ей бы оказали адекватную медицинскую помощь. На выписке настояла сама Барчукова, о чем написала заявление. Барчуковой И.А. предлагалось обследование и лечение в стационаре, они не могли предложить ей другого лечения, потому как не ставили диагноза послеродового эндометрита. Если бы имело место несостоятельность швов на матке, то развилась бы клиника перитонита кишечника, чего у Барчуковой не наблюдалось.
 
    Представитель ответчика КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» Артеменюк Е.И. в судебном заседании исковые требования не признал, и суду пояснил, что после кесарева сечения Барчукова госпитализирована в КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» накануне январских праздников 30.12.2012г., возможности провести УЗИ либо направить пациентку в другое лечебное учреждение не было. Проводили антимикробную терапию. С 14.01.2013г. начались кровянистые выделения. Решили, что есть остатки плацентарной ткани. Выбор метода оперативного лечения определился многими факторами, в том числе возможностями больницы. Провели выскабливание, кюретка свободно прошла через рубец передней стенки. Посчитали, что швы разошлись. Когда вскрыли брюшную полость, обнаружили спаечный процесс, который шел на фоне воспаления, два несостоятельных рубца. Удалили матку с трубами. Возможности проведения альтернативных вмешательств: ваккум-аспирации, гистероскопии, у больницы не было.
 
    Опрошенная ранее в судебном заседании представитель ответчика КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» Жукова Е.В. исковые тре6бования не признала, и суду показала, что врачи больницы две недели пытались сохранить Барчуковой орган: делали лаваж с антисептиками, проводили антибактериальную терапию. Орган удалили, только чтобы сохранить ей жизнь.
 
    Свидетель Бек В.Ф. суду показала, что она была лечащим врачом Барчуковой И.А. При выписке пациентки из КГБУЗ «Роддом № 3» ее состояние было удовлетворительным: пульс, дыхание, давление, температура в норме. Шли седьмые сутки после операции кесарева сечения. Швы были сняты, в месте операции рубцы были чистые, без гиперемии. В нижней трети было серозное подтекание, она сделала перевязку с антисептиком. Барчукова настаивала на выписке. Она уговаривала остаться в больнице для наблюдения, так как у Барчуковой были подъемы температуры. Подъемы температуры она связывала с нагрубанием молочных желез. Барчукова причину выписки не объясняла, но она поняла это, как желание встретить Новый год дома. Дала Барчуковой рекомендации по перевязкам.
 
    Опрошенная в судебном заседании в качестве специалиста врач-патологоанатом КГБУЗ «Городская больница № 2» Фить Н.А. суду показала, что она давала заключение по удаленному у Барчуковой И.А. препарату – матка с придатками. Препарат был доставлен в формалине. Она провела макроскопические и гистологические исследования. С наружной стороны у матки признаков перитонита не было, а вот изнутри были признаки эндометрита. В полости матки и трубах воспаление распространилось в миометрию. Причина удаления матки связана с ее перфорацией, что повлекло мгновенное развитие перитонита. Данных за несостоятельность рубца на матке не было, некроза не имелось.
 
    Выслушав стороны, свидетеля, специалиста, заключение прокурора, полагавшего в удовлетворении иска отказать, изучив материалы дела, суд приходит к следующему.
 
    На основании ст.41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
 
    В силу статей 3, 4, 13 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.
 
    В соответствии с ч.1 ст. 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
 
    Барчукова И.А. имеет полис медицинского страхования 2753410893000451 ООО СК «Даль-Росмед».
 
    Из диспансерной книжки беременной женщины № от 15.06.2012г. следует, что Барчукова И.А. встала на учет по беременности на сроке 12 недель, в анамнезе настоящая беременность четвертая, 2005 и 2007 годы – медоборт, 2007 год нормальные срочные роды. Вредные привычки – курение В общем анализе крови от 21.08.2012г. гемоглобин 98 г\л. Степень риска для плода 14б., степень риска для матери 2. При УЗИ исследовании от 09.07.2012г. заключение: маточная беременность 15-16 недель, гипертонус передней стенки матки. При УЗИ исследовании от 23.08.2012г. заключение: плод соответствует сроку 21 неделя, признаки маловодия. При осмотре в 26-27 недель установлено наличие ОАА, гастроэнтерима, анемия 1 степени, маловодие. При УЗИ исследовании от 29.10.2012г. заключение: беременность 31-32 недели. При сроке беременности 32-34 неделя установлена анемия 2 степени. По данным ИФА обследования выявлено носительство инфекции половых путей, является носителем цитомегаловируса, микоплазмы, токоплазмы. С 19.11.2012г. по 24.11.2012г. проходила курс лечения по поводу угрозы преждевременных родов на сроке беременности 34 недели. Вписана в удовлетворительном состоянии. При осмотре от 14.12.2012г. выставлялся диагноз: беременность 38 недель, анемия беременных. Хроническая внутриутробная гипоксия плода, никотиновая интоксикация, направлена в родильное отделение.
 
    Из истории родов следует, что Барчукова И.А. находилась на лечении в КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» в палате патологии с 19.11.2012г. по 24.11.2012г. с диагнозом беременность 34 недели, угроза преждевременных родов. Гестационный пилоенифрит, анемия 1 ст., носитель генитальной инфекции. Поступила планово с жалобами на ноющие боли внизу живота. Проведено УЗИ от 20.11.2012г., данных за отслойку нет, плацента 1-2 степени зрелости, ретеционные изменения 1-2 пальцев правой ножки. По КГТ плода от 28.11.2012г. плод здоров. После проведенного лечения выписана в удовлетворительном состоянии.
 
    Из истории родов № следует, что Барчукова находилась в отделении патологии беременных КГБУЗ «Родильный дом № 3» с 23.12.2012г. по 30.12.2012г. Поступила с диагнозом: беременность 39-40 недель, прогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты, хроническая никотиновая интоксикация. Учитывая прогрессирующую отслойку плаценты по жизненным показаниям со стороны матери и ребенка показано экстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Согласие на операцию получено. 23.12.2012г. в 04-40 час. проведена операция кесарева сечения, извлечен живой мальчик 3110 гр., длиной 53 см. Послед удален рукой, проведено контрольное обследование полости матки. Рана на матке ушита однорядным обвивным непрерывным ПГА швом. Придатки матки без особенностей. Брюшная стенка восстановлена послойно: на брюшину наложен непрерывный ПГА шов с переходом на мышцы, непрерывный отдельный шов на апоневроз, отдельные ПГА швы на подкожную клетчатку, края кожной раны соединены отдельным ПГА швом. Асептическая повязка. Общая кровопотеря 900 мл. После пережатия пуповины внутривенно введен антибиотик цефатаксим 1,0. Длительность операции 50 мин., длительность извлечения ребенка 5 мин. Описание последа: отслойка плаценты 1\3, множественные кальцминаты, пуповина тощая, пропитана меконием. В послеоперационном периоде повышение температуры до 38 градусов на 4-е сутки, повышение уровня лейкоцитов на фоне низкого уровня гемоглобина. Лечащим врачом данное состояние расценено как гипертемия, вызванная нагрубанием молочных желез, продолжена антибактериальная терапия. 28.12.2012г. выполнено УЗИ, при котором установлена инвалюция матки (процесс обратного нормального развития матки), послеоперационный рубец без особенностей. 30.12.2012г. осмотрена заведующей отделением, сняты швы, отмечено заживления швов первичным натяжением. Проведено влагалищное исследование, при котором не установлено паталогии. Планировалось дальнейшее лечение и обследование, от которого 30.12.2012г. пациентка отказалась, написав расписку о том, что все рекомендации будет выполнять дома, за последствия отвечает сама. В остальном послеоперационный период без особенностей. Выписана домой с ребенком на 6 сутки после родов.
 
    Как видно из истории развития новорожденного, Барчуков Вячеслав родился 23.12.2012г. от 4 беременности, протекающей на фоне: два медоборта, носитель ИППП, анемия 1 степени, маловодия, хроническая внутриутробная гипоксия плода, никотиновая интоксикация, угроза прерывания, гестационный пиелонефрит. Роды вторые срочные, протекавшие с прогрессирующей отслойкой плаценты. Родился с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов, в состоянии средней тяжести, обусловленной перенесенной асфикцией, СДР. Выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.
 
    Из медицинской карты № стационарного больного видно, что Барчукова И.А. поступила в гинекологическое отделение КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» 30.12.2013г. в 22-30 час. с жалобами на повышение температуры до 38, рези, после обследования выставлен диагноз: состояние после срочных оперативных родов, операция кесарева сечения 23.12.2012г., анемия 1 степени, послеродовый эндометрит, нагноение послеоперационного рубца с расхождением швов в нижней трети. В отделении проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия, местное лечение. На фоне проводимой терапии периодически повышение температуры, гноевидные выделения из половых путей. Проведен леваж. С 15.01.2013г. стали беспокоить кровянистые выделения, проведено УЗИ, выставлен диагноз: плацентарный полип? 16.01.2013г. проведено выскабливание полости матки. При выскабливании задней стенки матки удалены кусочки ткани мелких размеров, похожих на плацентарную ткань. На передней стенки матки определяется рубец. Во время выскабливания кюретка прошла свободно за пределы матки. Диагноз: перфорация матки кюреткой, расхождение швов матки? Нижнесрединным разрезом от лона до пупка с иссечением старого послеоперационного рубца послойно вскрыта передняя брюшная стенка. Обнаружено: в брюшной полости выраженный спаечный процесс, матка увеличена до 11 недель беременности, всей передней стенкой спаяна с передней брюшной стенкой. Частично острым, частично тупым путем матка и придатки выделены из спаек. Матка мягкая, дряблая, левая маточная труба вовлечена в послеоперационный рубец. Рубец на матке с расхождением швов, края раны кальцинированы. Учитывая расхождение швов на матке, отсутствий видимых гнойных выделений, выраженный спаечный процесс в малом тазу, решено провести надвлагалищную ампутацию матки с трубами, дренирование брюшной полости. Проведено отсечение матки, культья ушита. Препарат направлен на гистологическое исследование. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки выставлен диагноз – послеродовый эндометрит. При гистологическом исследовании препарата выставлен диагноз – двухсторонний гнойный эндосальпингит. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная, инфузионная и витаминотерапия. 25.01.2013г. швы сняты, заживление первичным натяжением. 01.02.2013г. в удовлетворительном состоянии выписана домой под наблюдение гинеколога.
 
    В соответствии с п.1 ст.4 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" основными принципами охраны здоровья граждан являются соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.
 
    В соответствии с ч.ч.2,3 ст. 98 указанного закона медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
 
    Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
 
    В соответствии с ч.6 ст. 40 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пунктов 21,22 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденных приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230., способом контроля является экспертиза качества медицинской помощи, которая состоит в выявлении нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
 
    Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
 
    Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.
 
    Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи» ООО «Страховая компания «ДАЛЬРОСМЕД», проведенному 18.05.2013-20.05.2013 экспертом качества медицинской помощи Чижовой Г.В., доктором медицинских наук, профессором, главным специалистом- экспертом акушером-гинекологом МЗ Хабаровского края, врачом высшей квалификационной категории, выявлены дефекты оказания Барчуковой И.А. медицинской помощи: на этапе КГБУЗ «Родильный дом № 3» в послеродовом периоде не был диагностирован эндометрит после кесарева сечения, а следовательно, не проведена адекватная терапия (усиление антибактериальной, противовоспалительной, инфузионной терапии). Вместе с тем, больная сама категорически отказалась от дальнейшего нахождения в стационаре, о чем имеется расписка в истории. Данных о расхождении швов на передней брюшной стенке в истории нет, отмечено полное заживление швов «первичным натяжением». Операция кесарева сечения технически проведена правильно, дважды проведенные УЗИ после операции (28.12.2012г., 10.01.2013г.) описывают нормальную линию швов без дефектов. Таким образом, удаление матки на последнем этапе лечения было обусловлено ее перфорацией при выскабливании на фоне эндометрита. На этапе КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» в целом лечение проведено правильно, вместе с тем было пролонгировано время диагностики инфицированного плацентарного полипа и сгустков, а следовательно, поздно проведено выскабливание полости матки. Выполнение данной манипуляцией осложнилось перфорацией матки в области рубца, что потребовало лечения и удаления органа (обоснованно). На фоне эндометрита и рубца на матке риск перфорации при ее выскабливании крайне высок.
 
    В соответствии с Методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом ОМС 27.04.1998г. под некачественным оказанием медицинской помощи понимается оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.
 
    Под оказанием застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества понимается
 
    - невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);
 
    - необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.
 
    Данный документ письмом ФФОМС от 26 апреля 2012 г. N 3021/80-1/и "О перечне писем ФФОМС" признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству.
 
    Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда.
 
    В соответствии с ч.1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
 
    В соответствии со ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
 
    Ответственность за вред (ущерб) наступает в случае наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у застрахованного пациента.
 
    В соответствии с Методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, в случае, когда медицинскую помощь ненадлежащего качества оказали несколько учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) либо действия самого пациента оказали влияние на качество медицинской помощи, наступает смешанная ответственность. При смешанной ответственности ее размер определяется соответственно степенью вины каждой из сторон.
 
    В целях определения качества медицинской помощи и его последствий определением Солнечного районного суда от 13.02.2014г. по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено КГБУЗ «Бюро судебно-медицинских экспертиз» Министерства здравоохранения по Хабаровскому краю, на разрешение экспертов поставлено 11 вопросов.
 
    Определением Солнечного районного суда от 28.02.2014г. дополнен вопрос № 7, поставленный на разрешение экспертов.
 
    На вопрос суда «Правильно ли была оказана медицинская помощь Барчуковой И.А. на всех этапах лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ медицинскими учреждениями, если неправильно, то на каком этапе лечения, каким именно медицинским учреждением, и какие допущены нарушения (10); находятся ли допущенные нарушения в оказании медицинской помощи Барчуковой И.А. в причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде ампутации матки и маточных труб (11)» эксперты в заключении комиссионной медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ пришли к выводу о том, что на фоне проводимой антимикробной терапии, течение эндометрита в послеоперационном периоде у Барчуковой И.А. (КГБУЗ «Роддом № 3» не имело выраженных клинических проявлений. Клиническая симптоматика проявляется, как правило, на 6-8 сутки, поэтому постановка диагноза была затруднена. Кроме того, родильница настаивала на выписке, что явилось важным отягчающим и провоцирующим фактором (отмена антибиотиков), который способствовал выраженному проявлению клинических симптомов. Согласно сложившимся алгоритмам, выписка родильницы из стационара должна проводится как минимум через 2 дня после отмены антибиотиков. Барчуковой И.А. антибиотики отменили 29.01.2012г., а стационар она покинула 30.12.2012г. Тактика ведения Барчуковой И.А. в КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» в целом правильная. Риск развития перфорации матки оставался высоким, но поскольку проведение только одной консервативной терапии было не эффективно, врачи вынуждены были выполнить выскабливание матки, хотя можно было провести и альтернативные вмешательства (вакуум-аспирация, гистероскопия).
 
    По заключению комиссии экспертов, никаких принципиальных нарушений при оказании медицинской помощи Барчуковой И.А. со стороны врачей КГБУЗ «Роддом № 3» и КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» допущено не было.
 
    Для развития эндометрита после операции кесарева течения у Барчуковой И.А. имелся ряд предрасполагающих факторов: 2 аборта в анамнезе, осложненное течение настоящей беременности (фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), носительство инфекций, передающихся половым путем (ИППП), несвоевременная выписка из родильного стационара, на которой настояла сама пациентка. Поэтому последовавшее ухудшение течения заболевания, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, потребовало дальнейшего оперативного вмешательства (выскабливание матки), приведшее к перфорации матки ее удалению. Мо мнению экспертной комиссии, несвоевременная выписка из родильного стационара КГБУЗ «Роддом № 3», осуществленная исключительно по настоянию пациентки, обусловила развитие ряда осложнений, приведших к ампутации матки с трубами.
 
    Экспертная комиссия пришла к выводу об отсутствии причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи Барчуковой И.А. на всех этапах ее оказания и наступившими последствиями в виде ампутации матки и маточных труб.
 
    Суд принимает указанное заключение комиссионной медицинской экспертизы № 145 в качестве доказательства по делу, поскольку оно соответствует требованиям ст. 60 ГПК РФ о допустимости доказательства., требованиям ст. 83 ГПК РФ, предъявляемым к комиссионной экспертизе, произведено комиссией экспертов КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», имеющих специальную подготовку по производству судебных экспертиз, все эксперты имеют высшие квалификационные категории, стаж работы по специальности более 20 лет; главный внештатный акушер-гинеколог министерства здравоохранения РФ в ДВФО Пестрикова Т.Ю. является профессором, доктором медицинских наук, возглавляет кафедру акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России. Эксперты пришли к общему выводу, разногласий при его вынесении у экспертов не было.
 
    Указанное заключение экспертов не противоречит протоколу оценки качества медицинской помощи, в котором эксперт Чижова Г.В. также пришла к выводу о том, что в КГБУЗ «Родильный дом № 3» не был диагностирован эндометрит, не проведена адекватная терапия из-за несвоевременной выписки больной из стационара, о чем имеется ее расписка в истории. В КГБУЗ «Солнечная ЦРБ в целом лечение проведено правильно. На фоне эндометрита и рубца на матке риск перфорации при ее выскабливании крайне высок.
 
    В силу ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные прав, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других лучах, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
 
    Для наступления ответственности необходимо наличие состава правонарушения, включающего наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинно-следственную связь между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вину причинителя вреда, размер причиненного вреда. Недоказанность одного из элементов является основанием к отказу в иске.
 
    Таким образом, требования истца к КГБУЗ «Родильный дом № 3» и КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» являются необоснованными, в ходе судебного разбирательства доказательств оказания последними Барчуковой И.А. медицинской помощи ненадлежащего качества не установлено.
 
    Отмеченные в экспертном заключении ООО «Страховая компания «Дальросмед» дефекты на этапе КГБУЗ «Родильный дом № 3» в виде не диагностирования эндометрита и, как следствие, не проведения адекватная терапия; на этапе КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» в виде пролонгации времени диагностики, поздно проведенного выскабливания полости матки, согласно заключению комиссионной медицинской экспертизы № на тактику и исход заболевания не повлияли: отказ от лечения и уход Барчуковой И.А. из стационара являлся причиной несвоевременной диагностики и эндометрита и назначения адекватного курса антимикробной терапии (5). Выполнение выскабливания матки в послеоперационном периоде у Барчуковой И.А. было необходимо, хотя на фоне эндометрита оставался очень высокий риск перфорации матки. В настоящее время ряд специалистов, в ситуациях подобных исследуемой, придерживаются консервативной тактики, направленного на сохранение органа. Поэтому, поскольку явлений перитонита (пельвиоперитонита) у Барчуковой И.А. не было, а был метроэндометрит, сальпенгит, спаечный процесс, то можно было иссечь края раны, ушить их, задренировать брюшную полость, назначить курс адекватной антимикробной терапии. Но даже эта органосохраняющая операция не могла бы быть гарантией, что в последующем у женщины могли наступать беременности. Кроме этого, риск распространения инфекции оставался достаточно высоким, что угрожало жизни женщины, поэтому врачи приняли обоснованное решение об удалении органа (8,9).
 
    Выбор метода оперативного лечения определился многими факторами, в том числе возможностями ЛПУ.
 
    Как установлено в судебном заседании, с учетом возможностей КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» проведение альтернативных вмешательств: ваккум-аспирация, гистероскопия было невозможно.
 
    Эксперты пришли к выводу, что поскольку проведение только одной консервативной терапии было не эффективно, врачи вынуждены были выполнить выскабливание матки.
 
    Доводы истицы Барчуковой И.А. о том, что причиной ее поспешной выписки из КГБУЗ «Родильный дом № 3» было ненадлежащее лечение, открылся свищ в области рубца, наличие температуры, не нашли в судебном заседании своего подтверждения.
 
    Свидетель Бек В.Ф. суду поясняла, что она была лечащим врачом Барчуковой И.А. При выписке пациентки из КГБУЗ «Роддом № 3» ее состояние было удовлетворительным: пульс, дыхание, давление, температура в норме, в месте операции рубцы были чистые, без гиперемии. В нижней трети было серозное подтекание, она сделала перевязку с антисептиком.
 
    В истории родов № отмечено, что в послеоперационном периоде повышение температуры до 38 градусов на 4-е сутки, повышение уровня лейкоцитов на фоне низкого уровня гемоглобина (анализ крови от 26.12.2012г. и 28.12.2012г.). Лечащим врачом данное состояние расценено как гипертемия, вызванная нагрубанием молочных желез, продолжена антибактериальная терапия. 28.12.2012г. выполнено УЗИ, при котором установлена инвалюция матки (процесс обратного нормального развития матки), послеоперационный рубец без особенностей. 30.12.2012г. осмотрена заведующей отделением, сняты швы, отмечено заживления швов первичным натяжением. Проведено влагалищное исследование, при котором не установлено паталогии.
 
    По мнению экспертной комиссии изначально назначенный курс антимикробной терапии (цефтриаксон) следует считать недостаточной и малоэффективной (3), но отказ от дальнейшего обследования и лечения, а также уход Барчуковой И.А. из стационара КГБУЗ «Роддом № 3» несомненно является причиной несвоевременной диагностики эндометрита и назначения адекватного курса антимикробной терапии (5).
 
    Доводы истицы Барчуковой И.А. о том, что при проведении кесарева сечения при наложении внутренних швов, брюшина была пришита к матке, не состоятельны.
 
    В истории родов № отмечено, что рана на матке ушита однорядным обвивным непрерывным ПГА швом, брюшная стенка восстановлена послойно: на брюшину наложен непрерывный ПГА шов с переходом на мышцы, непрерывный отдельный шов на апоневроз, отдельные ПГА швы на подкожную клетчатку, края кожной раны соединены отдельным ПГА швом.
 
    Из медицинской карты № стационарного больного видно, что при выскабливании послойно вскрыта передняя брюшная стенка. Обнаружено: в брюшной полости выраженный спаечный процесс, матка увеличена до 11 недель беременности, всей передней стенкой спаяна с передней брюшной стенкой.
 
    Согласно экспертному заключению № оперативное родоразрешение в форме проведения операции абдоминального кесарева сечения в нижнематочном сегменте по Гусакову было проведено обоснованно, по показаниям. Техника операции правильная, каких-либо технических нарушений при проведении операции не выявлено. Кровопотеря в рамках операции умеренная (2).
 
    Данных за наличие несостоятельного рубца на матке по результатам гистологического исследования не имеется.
 
    Опрошенная в судебном заседании специалист врач-патологоанат Фить Н.А. суду поясняла, что причина удаления матки связана с ее перфорацией, что повлекло мгновенное развитие перитонита. Данных за несостоятельность рубца на матке не было, некроза не имелось.
 
    Доводы представителя истца Заморока А.Н. о том, что Барчуковой И.А. не разъясняли последствия выписки, суд находит не состоятельными.
 
    Свидетель Бек В.Ф. суду поясняла, что Барчукова настаивала на выписке, она уговаривала ее остаться в больнице для наблюдения, так как у Барчуковой были подъемы температуры. Подъемы температуры она связывала с нагрубанием молочных желез. Барчукова причину выписки не объясняла, но она поняла это, как желание встретить Новый год дома. Дала Барчуковой рекомендации по перевязкам.
 
    Свидетель Меньшикова Н.А. поясняла суду, что Барчуковой И.А. предлагалось обследование и лечение в стационаре, они не могли предложить ей другого лечения, потому как не ставили диагноза послеродового эндометрита.
 
    В выписном эпикризе в истории родов № отмечено, что при выписке даны рекомендации по дальнейшему лечению, грудном вскармливании, послеродовой конрацепции.
 
    Из письменного заявления Барчуковой И.А. от 30.12.2012г. в истории родов № следует, что он отказывается от лечения, выполнять рекомендации все будет дома, за последствия отвечает сама.
 
    Доводы представителя истца Заморока А.Н. о том, что по вине врачей КГБУЗ «Солнечная ЦРБ» Барчуковой И.А. перфорировали матку, в результате чего пришлось ее удалить, не влияют на выводы суда об отсутствии противоправности. Эксперты пришли к выводу, что выскабливание матки Барчуковой И.А. было необходимо, хотя на фоне эндометрита оставался очень высокий риск перфорации матки.
 
        На основании изложенного, и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд
 
Р Е Ш И Л :
 
    Барчуковой И. А. в удовлетворении исковых требований к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Родильный дом № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края, Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Солнечная центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края о компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья, отказать в полном объеме.
 
        Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Хабаровский краевой суд через Солнечный районный суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.
 
    Судья                                     Липатова И.В.
 
    Решения в окончательной форме принято 25 августа 2014 года
 
    Копия верна: судья Липатова И.В.