Решение от 19 сентября 2014 года

№2-3326/2014
 
Р Е Ш Е Н И Е
 
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
    19 сентября 2014 года      г. Владивосток
 
    Первореченский районный суд г. Владивостока Приморского края в составе
 
    судьи                                                Струковой О.А.,
 
    при участии заявителя                           З.А.И.
 
    при участии заинтересованного лица          Л.А.В.
 
    при секретаре                                       Артюшенко Е.С.,
 
    рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по жалобе З.А.И. об оспаривании действий (бездействия) ООО Страховой медицинской организации «Восточно-страховой альянс»,
 
У С Т А Н О В И Л:
 
        З.А.И. обратился в суд с заявлением об оспаривании действий (бездействия) ООО СМО «Восточно-страховой альянс», указав в обоснование, что 29.07.2014 года он обратился с жалобой к исполнительному директору ООО СМО «Восточно-страховой альянс» по поводу восстановления нарушения его прав со стороны администрации КГБУЗ Владивостокская поликлиника № 3, в которой просил провести экспертизу качества оказываемой ему медицинской помощи в КГБУЗ Владивостокская поликлиника № 3, а также медико-экономическую экспертизу и прочие необходимые действия, так как страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы. Кроме того, просил по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проинформировать о выявленных нарушениях при оказании ему КГБУЗ Владивостокская поликлиника № 3 медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и предложить практическую помощь в лечении нейросенсорной тугоухости. После направления жалобы по почте заказной корреспонденцией и по электронной почте прошел 1 месяц и 7 дней, однако ответа на жалобу не поступило. Отсутствие ответа в положенный месячный срок он расценивает как бездействие, которое нарушает его права и препятствует осуществлению в дальнейшем его прав на защиту здоровья. Просит признать незаконным бездействие должностного лица на поданную им жалобу от 28.07.2014 года; обязать исполнительного директора ООО СМО «Восточно-страховой альянс» устранить в полном объеме препятствие к осуществлению прав и свобод и дать мотивированный ответ, выдать заключение о нарушении его прав со стороны КГБУЗ Владивостокская поликлиника № 3, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
 
    В судебном заседании заявитель заявленные требования поддержал в полном объеме, пояснил, что со стороны администрации КГБУЗ Владивостокская поликлиника № 3 происходят систематические нарушения его прав на защиту здоровья, которые выражаются в отказе в лечении, в выдаче амбулаторной карты, а также её копии, также администрация поликлиники запретила врачам указанного лечебного учреждения принимать его для обследования и назначения лечения. В результате неэффективного лечения, а также отказа в лечении, его болезнь прогрессирует и может явиться причиной прекращения трудовой деятельности и инвалидности. На основании противоправного поведения администрации КГБУЗ поликлиники № 3 он обратился с жалобой в медицинскую страховую компанию ООО СМО «Восточно-страховой альянс», в которой он застрахован, «Восточно-страховой альянс» с требованием провести экспертизу качества оказываемой ему медицинской помощи и медико-экономическую экспертизу, а так же прочие необходимые действия. Обратился именно в страховую компанию, поскольку считает, что основная функция страховых медицинских компаний – защита интересов застрахованных, контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях, а при необходимости – правовая защита граждан, когда страховая компания вправе предъявить в судебном порядке иск к медицинскому учреждению или к конкретному медицинскому работнику на возмещение материального ущерба, причиненного хи неправомерными действиями. В нарушение месячного срока, установленного ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ» ответ от ООО СМО «Восточно-страховой альянс» получен не был, ответ получен был лишь 17.09.2014, однако он им не удовлетворен, поскольку не дана обоснованная оценка действиям администрации поликлиники № 3 в отказах в предоставлении ему квалифицированной медицинской помощи.
 
    Представитель заинтересованного лица медицинской страховой компании ООО СМО «Восточно-страховой альянс» Л.А.В.., заявленные требования не признала, пояснила, что ответ на жалобу З.А.И. был дан ему 28.08.2014 года с приложением актов экспертизы качества медицинской помощи № 814, 815, 816, 817, а также экспертных заключений, что подтверждается отметкой в журнале исходящей корреспонденции. Считает, что разрешение вопросов по даче заключений в отношении действий руководства медицинского учреждения, противоправных по мнению заявителя, не входят в компетенцию страховой медицинской организации. Просила в заявленных требованиях отказать.
 
        Выслушав доводы участников процесса, исследовав материалы дела, давая оценку всем доказательствам в их совокупности, суд приходит к следующему.
 
        В соответствии со ст. 254 ГПК РФ, гражданин, организация вправе оспорить в суде решение, действие (бездействие) органа государственной власти, органа местного самоуправления, должностного лица, государственного или муниципального служащего, если считают, что нарушены их права и свободы.
 
    В соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения. При этом на государственный орган возложена обязанность после рассмотрения заявления дать письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов (пункт 4 часть 1 статьи 10 названного закона).
 
    Согласно Письма от 6 мая 2009 г. N 1530/30-3/и «О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования» письменное обращение, поступившее в ТФОМС в соответствии с его компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения.
 
    Жалоба на действия администрации КГБУ поликлиника № 3 в адрес ООО СМО «Восточно-страховой альянс» подана З.А.И. 29.07.2014 года, письменное обращение рассмотрено и на него дан ответ 28.08.2014 с приложением актов экспертизы качества медицинской помощи № 814, 815, 816, 817, а также экспертных заключений, который получен заявителем 17.09.2014 (л.д. 19), доказательств того, что ответ был направлен Зотову А.И. в установленный законом срок представителем заинтересованного лица суду не представлено.
 
    Факт пропуска месячного срока, предусмотренного ФЗ № 59-ФЗ от 02.05.2006 года «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ», Письма от 6 мая 2009 г. N 1530/30-3/и «О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования» не оспаривался сторонами в судебном заседании, однако заявитель не настаивал о признании незаконным бездействия ООО СМО «Восточно-страховой альянс» в этой части.
 
    З.А.И. не согласен с тем, что в полученном ответе на его жалобу не отражены предпринятые меры к КГБУЗ поликлиника № 3 об устранении его нарушенных прав на медицинское обслуживание в указанном медицинском учреждении в виде предложений практической помощи в лечении нейросенсорной тугоухости, просит суд устранить допущенное нарушение его прав посредством возложения обязанности на должностное лицо дать ответ на его обращение в этой части.
 
    Суд не находит оснований для удовлетворения данного требования в связи со следующим.
 
    В соответствии со ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» застрахованные лица имеют право на: получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
 
    Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона (ст. 19 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»).
 
    Ст. 38 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» предусматривает информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом; осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
 
        Согласно ст. 64 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
 
    В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
 
        Как следует из пояснений представителя заинтересованного лица в судебном заседании разрешение вопросов направления на МСЭК для дальнейшей реабилитации, вопросов в отношении законности и обоснованности выдачи либо отказе в выдаче листков нетрудоспособности не входит в компетенцию страховой медицинской организации, все остальные действия по жалобе З.А.И. ООО СМО «Восточно-страховой альянс» проведены в рамках требований Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
 
    Таким образом, суд приходит к выводу, что требования заявителя безусловно заслуживают внимания, тем не менее, на момент рассмотрения заявления З.А.И. ООО СМО «Восточно-страховой альянс» были выполнены предусмотренные законом действия по рассмотрению его жалобы.
 
    Каких-либо иных доказательств, свидетельствующих о наличии нарушений прав и свобод заявителя на момент вынесения решения, суду не представлено.
 
    В силу части 1 статьи 258 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд, признав заявление обоснованным, принимает решение об обязанности соответствующего органа государственной власти, органа местного самоуправления, должностного лица, государственного или муниципального служащего устранить в полном объеме допущенное нарушение прав и свобод гражданина или препятствие к осуществлению гражданином его прав и свобод.
 
    Соответственно в силу указанной нормы, при удовлетворении заявления, суд должен возложить на должностное лицо обязанность устранить в полном объеме допущенное нарушение прав и свобод гражданина.
 
    Поскольку по данному делу нарушения интересов З.А.И. в части дачи заключения по срокам, объему, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведения экспертиз качества медицинской помощи устранено до вынесения решения суда, а дача заключения по заявлению в части, касающейся действий администрации КГБУЗ поликлиника № 3 об отказе З.А.И. о направлении на МСЭК для дальнейшей реабилитации, вопросов в отношении незаконности и необоснованности в отказе в оплате листков нетрудоспособности не входит в компетенцию страховой медицинской организации, суд находит доводы жалобы не обоснованными и подлежащими удовлетворению.
 
    Руководствуясь ст.194-198, 258 ГПК РФ, суд
 
Р Е Ш И Л:
 
        Жалобу З.А.И. об оспаривании действий (бездействия) ООО Страховой медицинской организации «Восточно-страховой альянс» оставить без удовлетворения.
 
    Решение может быть обжаловано в Приморский краевой суд через Первореченский районный суд г.Владивостока в течение месяца с момента изготовления решения в окончательной форме.
 
        Мотивированное решение изготовлено 25 сентября 2014 года.
 
    Судья          Струкова О.А.