Дата принятия: 08 апреля 2021г.
Номер документа: Ф10-814/2021, А62-5364/2020
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 апреля 2021 года Дело N А62-5364/2020
Арбитражный суд Центрального округа в составе судьи Гладышевой Е.В.,
при участии в судебном заседании от:
АО "Медицинская акционерная страховая компания"
Кондратова А.Е. (доверенность от 01.01.2021 N 11, срок действия до 31.12.2021)
рассмотрев в соответствии с частью 2 статьи 288.2 АПК РФ в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" на решение Арбитражного суда Смоленской области от 25.09.2020 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2020, принятые в порядке упрощенного производства по делу N А62-5364/2020,
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью медицинское объединение "Смоленские клиники" (далее - истец, ООО МО "Смоленские клиники") обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с исковыми требованиями к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ответчик, АО "МАКС-М") о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2020 N 99/67-20 за январь, февраль, март 2020 года в размере 731 647 руб. 17 коп., пени, начисленной на указанную сумму задолженности за период с 26.02.2020 по 25.06.2020, в размере 9 189 руб. 81 коп., а также судебных расходов.
Дело рассмотрено судом первой инстанции в порядке упрощенного производства.
Решением Арбитражного суда Смоленской области от 25.09.2020, оставленным без изменения постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2020, исковые требования удовлетворены.
Не согласившись с принятыми судебными актами, АО "Макс-М" обратилось в Арбитражный суд Центрального округа с кассационной жалобой, в которой просит решение и постановление отменить, направить дело на новое рассмотрение.
По мнению заявителя жалобы, у него отсутствует обязанность оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам сверх установленных объемов средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации.
Также общество заявляет о наличии нарушений истца при оказании медицинской помощи.
Кроме того, общество указывает на необоснованный отказ суда в удовлетворении ходатайства о переходе к рассмотрению дела в общем порядке.
В отзыве на кассационную жалобу третье лицо - Территориальный фонд ОМС Смоленской области выражает несогласие с решением суда первой и постановлением суда апелляционной инстанции, просит их отменить, в удовлетворении требований истца отказать.
В связи с ходатайством ответчика, изложенным в жалобе, судебное заседание проведено с вызовом сторон на основании части 1 статьи 272.1 АПК РФ.
Определением заместителя председателя Арбитражного суда Центрального округа от 01.04.2021 произведена замена судьи Якимова А.А. После перераспределения в автоматизированном режиме дело поступило в доклад судье Гладышевой Е.В.
Проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права при принятии обжалуемых судебных актов и, исходя из доводов кассационной жалобы, отзыва на кассационную жалобу, Арбитражный суд Центрального округа приходит к следующим выводам.
Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.01.2020 между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 99/67-20, в соответствии с которым исполнитель обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.1 договора).
В рамках исполнения указанного договора истцом в январе, феврале, марте 2020 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги.
Истцом ответчику выставлены счета от 03.02.2020 N 2, от 05.03.2020 N 3, от 01.04.2020 N 4 на оплату оказанных услуг.
Ответчиком отказано в оплате на сумму 731 647 руб. 17 коп. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.
В связи с неоплатой ответчиком вышеуказанных счетов, истец в адрес ответчика направил претензию с требованием погасить задолженность за январь, февраль, март 2020 года, рассчитать и оплатить пеню в соответствии с пунктом 7.1 договора, начисленную на указанную сумму долга, которые последним оставлены без ответа.
Указанные обстоятельства явились основанием для обращения ООО МО "Смоленские клиники" в суд с исковым заявлением.
Удовлетворяя требования заявителя, суды пришли к выводу о том, что превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате, посчитав доказанными требования истца
Суд кассационной инстанции полагает обжалуемые судебные акты подлежащими отмене по следующим основаниям.
На основании статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).
Страховая компания возразила против исковых требований истца ссылаясь, в том числе, на непредоставление истцом страховой компании медицинских карт для проверки качества и объема услуг, на недоказанность относимости оказанных медицинских услуг к видам услуг, установленных территориальной программой ОМС.
Действительно, в материалах судебного дела отсутствуют доказательства, позволяющие достоверно установить, какие именно виды медицинских услуг были оказаны застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС.
Представление медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату, принятых судами в качестве доказательства факта оказания услуг истцом, является лишь формальной предпосылкой к исполнению ответчиком обязательства, но не подтверждением объема и качества оказанных услуг.
Представленные истцом реестры счетов за январь, февраль и март 2020 года (N 2 от 03.02.2020, N 3 от 05.03.2020 и N 4 от 01.04.2020 соответственно), подписанные Главным врачом ООО МО "Смоленские клиники", содержат лишь информацию о сумме, предъявляемой к оплате и не могут являться основанием для удовлетворения его требований, поскольку не содержат сведений о видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и пр., что в соответствии с пунктом 5.4 договора истец обязан представить ответчику.
Главой 9 Закона об ОМС, а также пунктом 4.3 договора установлено, что страховая компания обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и передавать акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Корреспондирующая обязанность по предоставлению соответствующих сведений страховой организации, осуществляющей контроль, возложена на медицинское учреждение (пункт 5.4 договора).
Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В рамках медико-экономического контроля осуществляется установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Неотъемлемой частью контроля также должно являться установление относимости оказанных медицинских услуг к видам услуг, установленной территориальной программой ОМС.
Буквальный смысл перечисленных положений сводится к тому, что обязательным условием для осуществления страховой компанией оплаты услуг являются мероприятия по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Из материалов дела следует, что письмом от 02.07.2020 N 472 (л.д. 57, т. 1) АО "Макс-М" в целях обеспечения соблюдения требований законодательства об ОМС в части проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, просило представить первичную медицинскую документацию лиц, которым ООО МО "Смоленские клиники" оказаны медицинские услуги в оспариваемом периоде.
Исходя из дальнейшей переписки между сторонами (письмо ООО МО "Смоленские клиники" от 07.07.2020 N 1 и письмо АО "Макс-М" от 08.07.2020 N 502 (л.д. 58-59, т. 1), страховой компании представлена медицинская документация, на основании которой ответчиком проведена внеплановая проверка.
По результатам проведения проверки, страховой компанией составлен реестр актов медико-экономической экспертизы от 27.07.2020, согласно которому проведено 709 медико-экономических экспертиз, выявлено 1119 нарушений медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи по 541 случаю, в частности по п. 5.5.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию") (далее - Перечень) выявлено 540 нарушений, по п. 5.1.4 Перечня - 540 нарушений и по п. 5.7 Перечня - 39 нарушений.
Акты медико-экономической экспертизы с выявленными нарушениями представлены в материалы дела, однако оценка указанных доказательств со стороны судов первой и апелляционной инстанции в обжалуемых судебных актах отсутствует. При этом истец не представил доказательств, опровергающих позицию ответчика.
С учетом изложенного, суду при новом рассмотрении необходимо дать оценку вышеназванным актам медико-экономической экспертизы наряду с другими доказательствами.
Из материалов дела следует, что в отзыве третье лицо - Территориальный фонд ОМС Смоленской области просил суд отказать в удовлетворении требований истца, ссылаясь на недоказанность объема оказанных услуг, истребовать у истца первичные медицинские документы, а ответчик неоднократно обращался в суд с ходатайством о рассмотрении дела в общем порядке, однако суд не усмотрел оснований для его удовлетворения.
При новом рассмотрении суду, путем правильного распределения бремени доказывания между сторонами, надлежит установить, какие виды медицинских услуг включены истцом в счет для оплаты их ответчиком, установить, из первичных данных факт реального оказания истцом спорных услуг, определить и сопоставить фактически оказанные медицинской организацией услуги застрахованным лицам с видами услуг, установленными территориальной программой ОМС.
С целью получения необходимой информации и документов, применительно к сроку рассмотрения дела, широте возможностей сторон по представлению доказательств и установлению обстоятельств, суду при новом рассмотрении необходимо разрешить вопрос о переходе к рассмотрению дела по общим правилам производства.
Обратить внимание суда, что обозначенные меры относятся к защите социальной области регулирования, связанной с обеспечением здоровья граждан, а также связаны с расходование средств фонда обязательного медицинского страхования, формируемого из отчислений страхователей и имеющих строгое целевое назначение.
В настоящее время в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС, включаются частнопрактикующие лечебные учреждения. При этом получение и расходование денежных средств фонда обязательного медицинского страхования должно осуществляться исключительно при строгом контроле соответствующих процессов, в том числе, со стороны органов государственной власти.
Таким образом, суд кассационной инстанции, признавая социально-значимый характер обстоятельств, исследуемых в рамках настоящего дела, выраженный в установлении целевого использования бюджетных средств, строго контролируемого законодательством, приходит к выводу о необходимости направления дела на новое рассмотрение в Арбитражный суд Смоленской области.
Изложенное влечет отмену судебных актов с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции с учетом ограничения полномочий суда кассационной инстанции (статья 286 АПК РФ), поскольку в настоящий момент судебные акты приняты по неполно исследованным обстоятельствам, имеющим существенное значение для дела.
При новом рассмотрении, суду первой инстанции следует учесть изложенное в настоящем постановлении, в частности определить степень необходимости перехода к рассмотрению настоящего дела в общем порядке, оценить результаты проверки, проведенной страховой медицинской организацией, установить виды медицинских услуг, оказанных медицинской организацией и, как следствие, соответствуют ли они объему предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.
С учетом особенностей рассматриваемого спора, предложить сторонам мирно урегулировать разногласия, указать на недопустимость злоупотребления сторонами своими права, в том числе допуская обращение в суд в отсутствие предварительного проведения проверки качества и объема медицинских услуг в установленном законом порядке.
Руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, статьями 288.2, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Смоленской области от 25.09.2020 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2020, принятые в порядке упрощенного производства по делу N А62-5364/2020 отменить, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Смоленской области.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Судья Е.В. Гладышева
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
