Дата принятия: 01 февраля 2021г.
Номер документа: Ф10-5645/2020, А83-15416/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 1 февраля 2021 года Дело N А83-15416/2019
Арбитражный суд Центрального округа в составе:
председательствующего судьи Стрегелевой Г.А.,
судей Лукашенковой Т.В., Смолко С.И.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Смольяниновой Т.Н.,
при участии представителей:
от общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (ОГРН 1149102089300, ИНН 9102044765, ул.Ракетная, 12, г.Симферополь, 295018) - Горной Е.В. (дов. от 22.06.2020, диплом),
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 1149102012840, ИНН 9102009182, бульвар И.Франко, д.12-14, г.Симферополь, 295034) - Тимошевского В.А. (дов. от 11.01.2021, диплом),
от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Крымский республиканский онкологический клинический диспансер имени В.М. Ефетова" (ОГРН 1159102009967, ИНН 9102070395, ул.Беспалова, 49А, г.Симферополь, 295023) - не явились, о месте и времени слушания дела извещены надлежащим образом,
рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством использования системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 29.05.2020 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.09.2020 по делу N А83-15416/2019,
установил:
общество с ограниченной ответственностью "Компания Этель" (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании недействительным акта медико-экономической экспертизы территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее- ТФОМС РК, Фонд) от 10.04.2019 N 270/04/19-ЕМТР/МЭЭ.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Крымский республиканский онкологический клинический диспансер имени В.М. Ефетова" (далее- учреждение).
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 29.05.2020, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.09.2020, в удовлетворении заявленного требования отказано.
Не согласившись с решением и постановлением судов, общество обратилось в суд округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить судебные акты, как принятые с нарушением норм материального права, при этом выводы судов противоречат фактическим обстоятельствам, установленным судом. По мнению кассатора, суды безосновательно применили к спорным правоотношениям пункт 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), пункта 47 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2018 год (код дефекта 4.2), поскольку протокол консилиума врачей имеется в материалах дела, тактика лечения пациента определена в обществе консилиумом в составе двух врачей; несоблюдение порядка оказания медицинской помощи не означает отсутствие документа, фиксирующего проведение осмотра и консилиума, принятия решения о тактике лечения. Код дефекта -4.2 относится к разделу дефектов оформления медицинской документации, но не качества оказания медицинской помощи; представленная в дело медицинская карта стационарного больного свидетельствует о соответствии информации в ней отраженной.
В отзыве на кассационную жалобу ТФОМС РК просит оставить решение и постановление без изменения, жалобу - без удовлетворения, указывая на необоснованность доводов общества, установленные Фондом дефекты соответствуют примененному коду нарушения 4.2, выявленные в ходе медико-экономической экспертизы нарушения соответствуют целям контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с пунктом 5 Порядка N 230.
Третье лицо, участвующее в деле, отзыв на жалобу не представило, явку представителей для участия в судебном заседании суда округа не обеспечило, однако, в связи с надлежащим извещением учреждения о месте и времени судебного заседания, оно проведено в отсутствие его представителей в соответствии с пунктом 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
Законность судебных актов проверена кассационной инстанцией по правилам ст. 286 АПК РФ исходя из доводов кассационной жалобы и возражений на нее.
Изучив материалы дела, проверив обоснованность доводов, содержащихся в жалобе, в отзыве, выслушав пояснения принявших участие в судебном заседании представителей общества и Фонда, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены решения и постановления судов.
Как следует из материалов дела, установлено судом, общество осуществляет медицинскую деятельность (код 86.21 -общая врачебная практика) на основании лицензии.
01.12.2018 общество обратилось в ТФОМС РК за оплатой услуг медицинской помощи за счет ОМС в размере 490.633,08 руб., представив реестр и счет N 86181249, в том числе, по страховому случаю по лечению, проведенному с 07.11.2018 по 06.12.2018, полис ОМС N ......0026 на сумму 49.063,31 руб.
Фондом проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, по результатам которой составлен акт от 10.04.2019 N 270/04/19-ЕМТР/МЭЭ, согласно которому не подлежит оплате 49.063,31 руб. в связи с дефектом по коду 4.2.
Согласно заключению специалиста -эксперта, отраженному в акте медико-экономической экспертизы, экспертиза проведена в связи с повторным обращением застрахованного лица за медицинской помощью; установлено, что в первичной медицинской документации (далее - ПМД) застрахованного лица, обратившегося за медицинской помощью, отсутствует информация консилиума о необходимости принятой ранее по решению консилиума БКЗРК "КРОКД имени В.М. Ефетова" схемы лечения в условиях дневного стационара. Дефекты ведения ПМД не повлияли на качество оказания медицинской помощи.
Обществом в Фонд направлена претензия от 05.06.2019 с протоколом разногласий, в которых не согласилось с актом экспертизы в части отказа оплаты медицинской помощи и просило назначить повторную независимую экспертизу, рассмотреть и удовлетворить претензию, оплатить стоимость медицинской помощи в полном размере.
Рассмотрев протокол разногласий и претензию, Фонд сообщил обществу о необоснованности претензии медицинской организации и оставил акт экспертизы в прежней редакции (письмо от 25.06.2019 исх.N 2962).
Не согласившись с актом медико-экономической экспертизы Фонда от 10.04.2019, общество обратилось в арбитражный суд.
Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суды, исследовав и оценив по правилам ст. 71 АПК РФ представленные Фондом и обществом в материалы дела доказательства в обоснование акта экспертизы и возражений на него, медицинскую карту пациента (застрахованного лица), на основании положений, предусмотренных частью 11 статьи 40, частью 3 статьи 48, пунктом 2 части 1 статьи 79 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (в ред. от 06.02.2019, действовавшей на 10.04.2019, далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 5, 8, 9,10,11, 20 и 38 Порядка N 230 (в ред. от 22.02.2017, действовавшей в период оказания медицинской помощи и выставления счета на оплату за счет ОМС), пришли к выводу, что актом экспертизы подтвержден факт отсутствия в первичной медицинской документации медицинской организации консультации специалистов (протокол консилиума врачей), дневниковые записи, позволяющие оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи.
Суд округа считает выводы судов верными.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, установленным Федеральным фондом.
Согласно пункту 38 Порядка N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Из содержания п. 11 Порядка N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Судами при рассмотрении требований заявителя установлено, что причиной отказа в оплате обществу оказанной застрахованному лицу медицинской помощи за счет ОМС послужило отсутствие в первичной медицинской документации, а именно в медицинской карте, результатов консилиума врачей, который в соответствии с требованиями пункта 18 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 915н (далее - Порядок по онкологии), проводится в составе врачей- онкологов и врачей- радиотерапевтов с привлечением, при необходимости, других врачей-специалистов для установления тактики медицинского обследования и лечения онкологического больного.
В рассматриваемом случае, как верно установлено Фондом, с чем согласились суды, из представленной суду первой инстанции медицинской карты пациента, получившего медицинскую помощь в стационарных условиях N 7, следует, что пациент с диагнозом по коду С6, полис ОМС N ...0026, проходил лечение в ООО "Компания "Этель" в период с 07.11.2018 по 06.12.2018; в медкарте отсутствуют лист назначения, данные о приеме препаратов сопровождения, заключение консилиума. Фонд установил, а общество - не доказало обратного, что в отношении пациента был проведен консилиум без участия врача - радиотерапевта, следовательно, обществом нарушен вышеуказанный Порядок по онкологии.
Суды верно указали, что проведение консилиума при лечении пациента в иной медицинской организации (ГБУЗ РК "Крымский РОКД им. В.М. Ефетова") не влияет на оценку действий общества при установлении тактики медицинского обследования и лечения пациента, поступившего на лечение в дневной стационар заявителя.
Учитывая изложенное, суды пришли к обоснованному выводу, что у Фонда имелись основания констатировать наличие дефекта по коду 4.2 в оформлении первичной медицинской документации, в связи с чем, было отказано в оплате оказанной медицинской помощи за счет ОМС.
Доводы общества о неверном применении судами норм материального права применительно к установленными в ходе судебного разбирательства фактическим обстоятельствам не нашли свое подтверждения, в связи с чем отклоняются судом округа как несостоятельные.
Поскольку выводы судов основаны на всестороннем, полном, исследовании имеющихся в деле доказательств, судами правильно применены нормы материального права, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для их отмены у суда кассационной инстанции не имеется.
Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
постановил:
Решение Арбитражного суда Республики Крым от 29.05.2020 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.09.2020 по делу N А83-15416/2019 оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий судья
Г.А. Стрегелева
Судьи
Т.В. Лукашенкова
С.И. Смолко
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
