Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 24 декабря 2020 года №Ф10-2551/2019, А83-10984/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 24 декабря 2020 года Дело N А83-10984/2018
Арбитражный суд Центрального округа в составе:
Председательствующего Ахромкиной Т.Ф.
Судей Канищевой Л.А.
Нарусова М.М.
При участии в заседании:
от ООО "Страховая медицинская компания "КРЫММЕДСТРАХ"
от ООО "Компания "Этель"
Юрковская Н.В. - представитель по доверенности от 19.12.2019 (доверенность сроком до 31.12.2020;
Горная Е.В. - представитель по доверенности от 22.06.2020;
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым
не явились, извещены надлежаще.
рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда кассационную жалобу ООО "Страховая медицинская компания "КРЫММЕДСТРАХ" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 26.05.2020 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.08.2020 по делу N А83-10984/2018,
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - ООО "Компания "Этель", истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее - ООО "СМК "Крыммедстрах", ответчик) о взыскании 110320,00 рублей. Исковые требования мотивированы тем, что вторичное помещение пациента в лечебное учреждение является не повторной плановой госпитализацией, а продолжением лечения, следовательно, ответчик должен доплатить 110320,00 рублей.
Определением Арбитражного суда Республики Крым от 20.07.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Фонд, третье лицо).
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 14 сентября 2019 года (судья М.А. Белоус) в удовлетворении исковых требований отказано.
Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 27.02.2017 решение Арбитражного суда Республики Крым от 14.09.2019 оставлено без изменения, апелляционная жалоба ООО "Компания "Этель" - без удовлетворения.
Постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 09.10.2019 решение Арбитражного суда Республики Крым от 14.09.2018 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 27.02.2019 отменены, дело направлено на новое рассмотрение.
Решением Арбитражного суда Республики Крым от 26 мая 2020 года по делу N А83-10984/2018 (судья Белоус М.А.) исковые требования удовлетворены.
Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.08.2020 (судьи С.А. Рыбина, Е.А. Баукина, А.В. Зарубин) решение суда от 26.05.2020 оставлено без изменения.
Не согласившись с указанными судебными актами, ООО "Страховая медицинская компания "КРЫММЕДСТРАХ" обратилось в Арбитражный суд Центрального округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять по делу новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований ООО "Компания "Этель" о взыскании с ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" денежных средств в размере 110 320 руб. отказать в полном объеме. Заявитель жалобы полагает, что выводы судов не соответствуют обстоятельствам дела, неправильно применены нормы материального и процессуального права.
В обоснование жалобы кассатор указывает на то, что решение Комиссии, выраженное в Дополнительном соглашении N 3 от 31.03.2017 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Крым на 2017 год (является ненормативным правовым актом) не соответствует закону или иному нормативно правовому акту, а также нарушает права истца в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, он имел право на подачу соответствующего заявления в суд. Однако, истец правом на обжалование указанного решения Комиссии в порядке ст. 197-199 АПК РФ не воспользовался, тем самым согласился с решением, принятым Комиссией по разработке Территориальной программы. Исходя из Тарифного соглашения речь идет не об этапности лечения, а о способе оплаты оказанной медицинской помощи по спорному случаю. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение N 45Б к Тарифному соглашению) состоит из разделов и подразделов, по определенным видам нарушений. Подраздел 5.7 Раздела 5 Перечня предусматривает основания для отказа в оплате медицинской помощи и устанавливает нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи. Нормативными актами и иными документами, регламентирующими деятельность в сфере ОМС, четко определено, что медицинская помощь оплачивается только в том случае, когда медицинской организацией соблюдены все установленные в них требования.
В отзыве на кассационную жалобу ООО "Компания "Этель" указало, что решение суда первой и постановление суда апелляционного инстанций, являются законными и обоснованными.
В судебном заседании представитель ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" поддержал доводы кассационной жалобы, в полном объеме.
В судебном заседании представитель ООО "Компания "Этель" возражал против отмены принятых по делу судебных актов, поддержал доводы, указанные в отзыве на кассационную жалобу.
Изучив материалы дела, выслушав представителей сторон, оценив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия считает необходимым обжалуемые судебные акты оставить без изменения, в связи со следующим.
09 сентября 2015 года между ООО "Компания "Этель" и ООО "СМК "Крыммедстрах" заключен договор N 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) по форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н, согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 4.1 Договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в т.ч.: объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы).
В соответствии с пунктом 5.6 Договора медицинская организация обязана предоставлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Пунктом 5.7 Договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ.
В соответствии с пунктом 5.17 Договора, стороны обязуются выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и вышеуказанным Договором.
Согласно пункту 4.3 Договора, ООО "СМК "Крыммедстрах" по результатам представленных ООО "Компания "Этель" реестров счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь, провел медико-экономический контроль (часть 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).
В соответствии с пунктом 2.2 Договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона об ОМС).
Во исполнение пункта 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" Минздрав Российской Федерации совместно с Федеральным фондом ОМС разработал Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (письма Минздрава России N 11-8/10/2-8266, ФФОМС N 12578/26/и от 22.12.2016 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС") (далее - Методические рекомендации).
Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей на основании Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н и зарегистрированным в Минюсте России 03.03.2011 N 19998) Дополнительным соглашением N 3 от 31.03.2017 внесены изменения в раздел 2 Тарифного соглашения "пункт 2.12.6.4. Порядок и способы оплаты медицинской помощи", а именно: при повторной плановой госпитализации в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационарных условиях в рамках одной медицинской организации при заболеваниях, относящихся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ (клинико-статистическим группам) с наибольшим размером оплаты в один отчетный период (при единовременной подаче двух случаев госпитализации) либо по тарифу стоимости случая первичной госпитализации (в случае подачи на оплату в разные отчетные периоды).
Таким образом, комиссия Дополнительным соглашением внесла изменения в Тарифное соглашение, изменив срок, связанный с повторной госпитализацией с 90 дней до 30 дней, тем самым, в соответствии с Приказом ФФОМС N 200, установила способ оплаты медицинской помощи на территории Республики Крым в случае повторной плановой госпитализации в стационарных условиях.
Согласно пункту 5 вышеуказанное Дополнительное соглашение вступает в действие с 25.03.2017.
После вступления в действие изменений в Тарифное соглашение в сфере ОМС Республики Крым на 2017 год, истец подал на оплату первый случай плановой госпитализации с 18.04.2017 по 21.04.2017 пациентки (проведение гистероскопии) в реестре счета за апрель 2017 года. "Гистероскопия" - имеет свой код нозологии по МКБ-10 N 97.9 "Женское бесплодие неуточненное" и направлена на уточнение бесплодия пациентки, а также на проведение хирургического лечения в случае выявления патологии.
Данный случай ответчиком был оплачен (платежное поручение от 18.05.2017 N 1883).
Второй случай плановой госпитализации в условиях дневного стационара - это проведение пациентке внутриматочного введения (переноса) эмбрионов. "ЭКО" - имеет свой код нозологии по МКБ-10 N 97.4 "Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами" и направлена на проведение экстракорпорального оплодотворения.
Оба поданных на оплату случая (гистероскопия и ЭКО), относятся к одному классу МКБ-10 (N 97 женское бесплодие), однако направлены на достижение разных целей: диагностика и лечение пациентки. Данное обстоятельство не оспаривается ответчиком.
Второй случай отклонен от оплаты актом медико-экономического контроля N 10457 от 18.08.2017 в связи с внесением Комиссией по разработке территориальной программы ОМС дополнений в раздел 2 Тарифного соглашения, а именно: изменений в пункт 2.12.6.4, что явилось основанием для частичной оплаты ответчиком счета N 7 от 04.08.2017 (за июль 2017 год) на сумму 4546499,80 рублей.
Ответчиком отклонена оплата в сумме 110320,00 рублей по причине повторного включения услуги, включенной в тариф уже оплаченной услуги (код дефекта 5.7.3), о чем составлен акт медико-экономического контроля N 10457 от 18.08.2017 по Договору.
Отсутствие оплаты страхового случая послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.
Принимая решение по делу, суд первой инстанции пришел к выводу об удовлетворении исковых требований ООО "Компания "Этель". С этой позицией согласился суд апелляционной инстанции.
Выводы судов обоснованы следующим.
Согласно установленным тарифам, стоимость спорного случая лечения - ЭКО составляет 110320,00 рублей, усматривается из базы данных ООО "Компания "Этель" и детализации карточки пациента.
Случай ЭКО подлежит оплате в соответствии с разделом 2 Тарифного соглашения "Порядок и способы оплаты медицинской помощи", КСГ 5.4.
"Экстракорпоральное оплодотворение" при условии проведения 4-х этапов ЭКО (без учета гистероскопии).
Стоимость данного случая лечения рассчитывается согласно пунктам 3.15.3, 3.15.4, 3.15.5 Тарифного соглашения и составляет 110320,00 рублей. Правильность расчета услуги ответчиком не оспаривается.
Проведение гистероскопии предшествует экстракорпоральному оплодотворению, проводится, в частности, с целью оценки состояния эндометрия и не входит в структуру ЭКО и в структуру тарифа ЭКО.
Согласно пункту 24 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:
а) стимуляция суперовуляции с применением лекарственных препаратов фармакотерапевтических групп гонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, менотропинов, аналогов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, при этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учетом результатов мониторинга ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции;
б) пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом), метод обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом при условии получения информированного добровольного согласия пациентки;
в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера); г) культивирование эмбрионов;
д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3 эмбрионов принимается пациенткой посредством дачи информированного добровольного согласия после предоставления полной информации лечащим врачом о высоком риске невынашивания беременности, низкой выживаемости и высоком риске инвалидности среди недоношенных детей).
Проведенная процедура ЭКО на сумму 110320, 00 рублей рассчитана, исходя из условий Тарифного соглашения, не зависит от проведения процедуры гистрероскопии и в стоимость услуги по гистероскопии не входит.
Отменяя решение Арбитражного суда Республики Крым и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда, Арбитражный суд Центрального округа в постановлении от 09.10.2019 указал, что судам для правильного разрешения спора необходимо установить с учетом действовавшего в указанный период времени тарифного соглашения стоимость комплекса мероприятий, оказанных пациенту в рассматриваемом случае, и определить размер оплаты, не допуская ни повторной оплаты одних и тех же мероприятий, ни необоснованного отказа в оплате оказанных услуг.
Исполняя указания Арбитражного суда Центрального округа, судами установлено, что согласно установленным тарифам, стоимость спорного случая лечения -ЭКО - составляет 110320,00 рублей, усматривается из базы данных ООО "Компания "Этель" детализации карточки пациента, не содержит стоимости гистероскопии. В стоимость услуги по проведению гистероскопии стоимость проведения ЭКО также не включена.
Суды пришли к выводу о том, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию сумма задолженности в размере 110 320 рублей.
В жалобе заявитель указывает, что истец необоснованно включил в реестр счет на медицинскую помощь, оказанную по повторной госпитализации, поскольку ответчиком была произведена оплата в рамках одного случая лечения по КСГ по тарифу стоимости случая первичной госпитализации.
Данный довод не принят судом апелляционной инстанции по основаниям, изложенным выше.
Кроме того, доводы ответчика по сути сводятся к неправомерной госпитализации пациентки для проведения гистероскопии, однако данная услуга оплачена ответчиком в полном объеме без каких-либо возражений.
Довод ответчика, что в данном случае имеет место повторная госпитализация не принят судами, поскольку анализ пункта 2.12.6.4 позволяет сделать вывод о применении его в случае завершения лечения в стационарных условиях. Поскольку процедура ЭКО состоит из пяти этапов, среди которых проведение гистрероскопии отсутствует, нет оснований для вывода о повторной госпитализации после завершения лечения.
Кроме того, основанием для отказа в оплате послужил код дефекта 5.7.3 - стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.
Как установлено судами и не оспаривается ответчиком, гистероскопия и ЭКО являются разными услугами, тарифы на них не включены один в другой, следовательно, основания для отказа в их оплате у ответчика отсутствуют. Иных кодов дефекта ответчик в акте медико-экономического контроля не указал, что свидетельствует об отсутствии оснований для отказа в возмещении денежных средств.
Доводы, изложенные в жалобе, отклонены судом апелляционной инстанции, поскольку не подтверждены материалами дела и надлежащими доказательствами в понимании статьи 64 АПК РФ, сводятся к произвольному толкованию заявителем жалобы норм законодательства и не опровергают законных и обоснованных выводов арбитражного суда первой инстанции.
Доводы заявителя кассационной жалобы не могут быть приняты во внимание, так как по существу направлены на переоценку имеющихся в деле материалов и сделанных на их основе выводов судов первой и апелляционной инстанций, что не является основанием для изменения или отмены принятых по делу судебных актов. Оснований для переоценки у суда кассационной инстанции не имеется
Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 289, 290 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Республики Крым от 26.05.2020 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 17.08.2020 по делу N А83- 10984/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в двухмесячный срок в порядке, установленном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий Т.Ф. Ахромкина
Судьи Л.А. Канищева
М.М. Нарусов


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка