Дата принятия: 07 сентября 2020г.
Номер документа: Ф08-4969/2020, А53-20980/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 7 сентября 2020 года Дело N А53-20980/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 03 сентября 2020 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 07 сентября 2020 года.
Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Кухаря В.Ф., судей Рыжкова Ю.В. и Трифоновой Л.А., при участии в судебном заседании, проводимом с использованием систем видеосвязи (онлайн), от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) - Уваровой А.А. (доверенность от 21.10.2019), от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (ИНН 6164025975, ОГРН 1026103161028) - Павлюковой О.В. (доверенность от 09.01.2020), в отсутствие истца - общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" (ИНН 6167008061, ОГРН 1026104159696) и ответчика - общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963), извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" на решение Арбитражного суда Ростовской области от 30.12.2019 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2020 по делу N А53-20980/2019, установил следующее.
ООО "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" (далее - фирма) обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании с ООО "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - общество) 115 305 рублей 32 копеек задолженности, 1638 рублей 30 копеек пеней и с ООО "Капитал Медицинское страхование" (далее - компания) - 359 773 рублей 64 копеек задолженности и 6571 рубля 19 копеек пеней.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - фонд).
Решением от 30.12.2019 оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 13.03.2020, в иске отказано. Судебные акты мотивированы тем, что медицинские услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), поэтому не подлежат оплате.
В кассационной жалобе фирма просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. По мнению заявителя, суды неправильно применили норма материального права, неверно установили фактические обстоятельства, имеющие значение для дела. Суды не приняли во внимание, что годовые объемы предоставления медицинской помощи в рамках дневного стационара истцом не превышены. Дневной стационар включен в список первичной специализированной медицинской помощи и входит в территориальную программу ОМС. Суд неправомерно возложил на истца бремя доказывания наличия обстоятельств, подтверждающих обоснованность превышения объема средств, установленного для страховой медицинской организации. Обязанность медицинской организации контролировать пределы выделенных объемов законом не предусмотрена; при этом у медицинских организаций отсутствует право отказать в оказании медицинских услуг застрахованным лицам по направлениям из других лечебно-профилактических учреждений. Ссылка судов на судебную практику по делам N А53-1407/2018 и А53-26453 несостоятельна ввиду наличия иных обстоятельств.
В отзывах на кассационную жалобу ответчики и третье лицо просят оставить судебные акты без изменения.
Определением от 28.08.2020 произведена замена судьи Чесняк Н.В., ушедшую в отставку, на судью Рыжкова Ю.В.
Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и выслушав названных представителей, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что судебные акты подлежат отмене.
Как видно из материалов дела, 09.12.2013 фирма и общество (страховая медицинская организация, СМО) заключили типовой договор N 48 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Фирма и компания (СМО) заключили типовые договоры от 29.12.2016 N 4015701 (на 2017 - 2018 годы) и от 27.12.2018 N 4015701 (на 2019 год) на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Согласно пункту 3.1 договоров фирма вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами. СМО обязались оплачивать данную медицинскую помощь с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем перечисления средств на расчетный счет фирмы на основании предъявленных ей счетов и реестров счетов до 30-го числа каждого месяца включительно. Пунктом 4.3 договоров предусмотрена обязанность страховых медицинских организаций проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные указанным Порядком. СМО несут ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанную по договорам, в виде уплаты фирме за счет собственных средств пеней в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договоров).
В декабре 2018 года и марте 2019 года фирма оказывала медицинскую помощь сверх установленных объемов на общую сумму 475 078 рублей 96 копеек, из которых - 115 305 рублей 32 копейки по договору с обществом и 359 773 рубля 64 копейки по договору с компанией.
Фирма направила ответчикам претензии с требованием погасить образовавшуюся задолженность, оставление которых без удовлетворения послужило основанием для обращения в суд с иском.
Рассматривая заявленные требования, суды исходили из следующего.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Законом N 326-ФЗ.
В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).
Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.
Из содержания пункта 123 Правил страхования следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.
Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.
Постановлением Правительства Ростовской области от 30.12.2011 N 332 "О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области" образована соответствующая комиссия (далее - комиссия).
В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ и приложением N 1 к Правилам ОМС комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в частности, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; далее - Положение, приложение N 1 к Правилам ОМС). Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).
В соответствии с положениями Порядка организации контроля на страховую медицинскую организацию возложена обязанность выявлять превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен Приложением 8 к Порядку организации контроля, в том числе: нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС; предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2).
Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Как указано в иске, спорная сумма в размере 475 078 рублей 96 копеек представляет собой стоимость услуг, оказанных фирмой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.
При разрешении спора суды установили, что решениями комиссии от 27.08.2017 и 27.12.2018 распределено для оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в условиях дневного стационара по КСГ ds.37.011 на 2018 год: 60 случаев на общую сумму 1 475 тыс. рублей, на 2019 год - 354 случая на общую сумму 10 204 500 рублей.
Суды, отказывая в иске, сослались на нормы Закона N 326-ФЗ, Правил ОМС и исходили из того, фирма, для которой решение комиссии об установлении объема медицинской помощи является обязательным, нарушила условия оказания медицинской помощи, превысив объемы медицинской помощи, установленных решением комиссии. Суды установили, что ответчики оплатили оказанные истцом медицинские услуги в соответствии с актами медико-экономического контроля, реестра счета, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за декабрь 2018 года и март 2019 года. Суды учли, что ответчиками оспаривается фактический объем оказанных медицинских услуг, поскольку дополнительные счета истца (от 03.04.2019 N 24031/1 на сумму 115 305 рублей 32 копейки в адрес общества, от 14.01.2019 N 22121/1 на сумму 71 510 рублей 34 копейки, от 03.04.2019 N 22031/1 на сумму 288 263 рубля 30 копеек), предъявленные к оплате сверх объемов, установленных на квартал, не прошли форматно-логический контроль со стороны фонда, следовательно, они не могли пройти экспертизу страховыми организациями.
Суды указали на наличие у фирмы возможности планировать и оказывать медицинскую помощь в пределах выделенных объемов. При этом суды сослались на отсутствие доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом N 326-ФЗ объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту).
Между тем суды не учли следующего.
Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В силу пункта 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).
Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.
В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).
В пункте 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.
Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).
Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.
Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил ОМС.
Из статьи 38 Закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.
Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, последняя должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.
В данном случае фирме отказано в оплате оказанных истцом услуг в размере 475 078 рублей 96 копеек только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. Приведенные в судебных актах аргументы с учетом правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации не могут повлиять на обязанность по спорных услуг. При этом суды не установили обстоятельств, указанным высшей судебной инстанцией и позволяющих освободить СМО от оплаты оказанных медицинских услуг. В материалах дела отсутствуют также доказательства того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС.
В силу пункта 3 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление суда апелляционной инстанции полностью или в части и направить дело на новое рассмотрение в соответствующий арбитражный суд, решение, постановление которого отменено или изменено, если выводы, содержащиеся в обжалуемых решении, постановлении, не соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам или имеющимся в деле доказательствам.
Поскольку судебные акты приняты по неполно исследованным обстоятельствам дела, расчеты предъявленных ко взысканию сумм не проверены, они подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное, установить и исследовать все обстоятельства, входящие в предмет доказывания и имеющие значение для правильного разрешения дела, и разрешить спор в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права.
Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Ростовской области от 30.12.2019 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2020 по делу N А53-20980/2019 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ростовской области.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Председательствующий В.Ф. Кухарь
Судьи Ю.В. Рыжков
Л.А. Трифонова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
