Дата принятия: 11 июня 2020г.
Номер документа: Ф08-1775/2020, А32-28293/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11 июня 2020 года Дело N А32-28293/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 04 июня 2020 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 11 июня 2020 года.
Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Алексеева Р.А., судей Рыжкова Ю.В. и Чесняк Н.В., при участии от истца - общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование - ОМС" (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) - Фетисовой Ю.С. (доверенность от 05.12.2018), от ответчика - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН 2310021886, ОГРН 1022301607393) - Кнышова П.А. (доверенность от 23.12.2019), рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 23.09.2019 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2019 по делу N А32-28293/2019, установил следующее.
ООО "Альфастрахование - ОМС" (далее - общество) обратилось в суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - фонд) о взыскании 11 121 986 рублей 56 копеек долга.
Решением от 23.09.2019, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 30.11.2019, иск удовлетворен. Распределены расходы по уплате государственной пошлины.
В кассационной жалобе ответчик просит отменить судебные акты и отказать в иске. Заявитель ссылается на то, что выводы судов не соответствуют фактическим обстоятельствам, сделаны при неправильном применении норм материального и процессуального права. В бюджете фонда отсутствует заявленная сумма для возмещения расходов. Истец не доказал наличие оснований для предоставления средств из нормированного страхового запаса.
В отзыве на жалобу истец указал на законность и обоснованность решения и постановления.
Изучив материалы дела, доводы жалобы и отзыва, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа пришел к следующим выводам.
Как видно из материалов дела, общество является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, на территории Краснодарского края.
Названная организация заключила договоры с медицинскими организациями Краснодарского края, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе договор от 03.12.2013 N 246 с ООО "Медицинский центр "НЕФРОС"" (далее - центр).
Договор с данной медицинской организацией заключен по типовой форме для договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н.
В соответствии с пунктом 4.1 центр обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
С июня по август 2018 года центр оказал медицинские услуги и выставил соответствующие счета, из которых общество не приняло к оплате 11 121 986 рублей 56 копеек на основании превышения медицинской организацией объемных показателей, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Краснодарского края на 2018 год.
В рамках дела N А32-13851/2019 удовлетворен иск центра о взыскании с общества 11 121 986 рублей 56 копеек.
9 января 2014 года общество и фонд подписали договор N 05-03 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора.
По платежному поручению от 30.05.2019 N 4207 общество перечислило центру 11 121 986 рублей 56 копеек долга, а также сумму судебных расходов.
Общество обратилось в фонд с заявкой на выделение целевых средств из нормативного страхового запаса.
Поскольку меры по досудебному порядке урегулирования спора не привели к его разрешению, истец обратился в суд.
Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).
Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Как следует из пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.
Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Согласно части 7 данной статьи Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.
Судами установлено, что в данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением по делу N А32-13851/19, которым подтверждена обязанность общества уплатить центру долг по договору от 03.12.2013 N 245.
Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у общества возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена.
В свою очередь, у фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом N 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.
Пунктом 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Данный перечень является закрытым.
Наличие в рассматриваемой ситуации таких оснований ответчик документально не подтвердил.
Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.
При организации оплаты медицинской помощи по ОМС положениями Правил обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", содержащихся в пунктах 122 - 126, части 5 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также пунктом 2.12 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2014 N 05-03 предусмотрены последовательное взаимодействие и исполнение обязанностей участников ОМС, по исполнении которых страховая медицинская организация в обязательном порядке возвращает остаток целевых средств в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.
Истец выполнил положения законодательства и договора от 09.01.2014 N 05-03, в установленные сроки вернул все неиспользованные целевые средства в территориальный фонд. Возвращенные истцом целевые средства находятся в распоряжении у территориального фонда.
Таким образом, остаток целевых средств на специальном счете истца, предназначенном для осуществления операций с целевыми средствами, на момент подачи истцом заявки отсутствовал.
Доводы о непредставлении истцом пакета документов, предусмотренного регламентом подачи и рассмотрения заявок на предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, противоречат материалам дела и не свидетельствуют о правомерности отказа ответчика в выделении истцу средств из нормированного страхового запаса.
Истцом в материалы дела предоставлены письма о направлении в адрес ответчика заявок с перечнем приложений. Ни в одном из направленных ответчиком отказах в предоставлении денежных средств по заявке не фигурируют такие основания для отказа, как непредставление необходимых документов (приложений) к заявке или их предоставление, но не в полном объеме.
Доводы ответчика о том, что формирование расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации осуществляется в соответствии с расходными обязательствами, обусловленными действующим законодательством, исполнение которых должно происходить в очередном финансовом году (очередном финансовом году и плановом периоде) за счет средств соответствующих бюджетов, в связи с чем бюджет, в том числе нормированный страховой запас, ТФОМС КК сформирован и принят с учетом потребностей текущего финансового года и поэтому не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов, судом первой инстанции обоснованно отклонены. Учитывая финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, законного основания для возложения на ответчика расходов на оплату оказанных услуг за свой счет не имеется, поэтому иск правомерно удовлетворен за счет фонда.
Таким образом, у ответчика отсутствуют основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса, предусмотренные частью 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ.
На основании изложенного суды пришли к обоснованному выводу о том, что требования истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению.
Доводы, изложенные в кассационной жалобе, не опровергают выводов судов и направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, которая в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.
Основания для отмены или изменения решения и постановления не установлены.
Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Краснодарского края от 23.09.2019 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2019 по делу N А32-28293/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Председательствующий
Р.А. Алексеев
Судьи
Ю.В. Рыжков
Н.В. Чесняк
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
