Дата принятия: 12 августа 2021г.
Номер документа: Ф06-4428/2021, А57-27447/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12 августа 2021 года Дело N А57-27447/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 05 августа 2021 года.
Полный текст постановления изготовлен 12 августа 2021 года.
Арбитражный суд Поволжского округа в составе:
председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,
судей Арукаевой И.В., Филимонова С.А.,
при участии представителя:
ответчика - Сенчукова С.П. (доверенность от 01.01.2021 N 12(МСД),
в отсутствие:
истца - извещен надлежащим образом,
третьих лиц - извещены надлежащим образом,
рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница"
на решение Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021
по делу N А57-27447/2019
по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" (ОГРН 1026403361720, ИНН 6455013364) к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351) о взыскании задолженности,
третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Министерство здравоохранения Саратовской области,
УСТАНОВИЛ:
в Арбитражный суд Саратовской области обратилось государственное учреждение здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" (далее - ГУЗ "СОДКБ", истец) к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М", ответчик) о взыскании задолженности за май 2019 года в размере 299 896 руб..
Решением Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021, в удовлетворении исковых требований отказано.
Не согласившись с принятыми судебными актами, истец обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой (с учетом дополнений), в которой просит решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отменить по основаниям, изложенным в жалобе.
В частности, заявитель кассационной жалобы указывает, что, отказывая в удовлетворении исковых требований об оплате фактически оказанных услуг в мае 2019 года, судами не учтено, что в спорный период государственное учреждение здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница", оказывая услуги, состояло в перечне медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации согласно Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год, и к моменту принятия дополнительного соглашения от 31.05.2019 N 5 к Тарифному соглашению свои обязательства по диспансеризации истец выполнил в полном объеме и надлежащим образом. Предъявление реестра счетов на оплату за оказанные в мае 2019 года медицинские услуги лишь в сентябре 2019 года стало следствием действий ТФОМС Саратовской области, которое закрыло программу взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями, позволяющую сформировать реестры счетов и счета на оплату диспансеризации, проведенной государственное учреждение здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" в мае 2019 года, в связи с чем, последний был вынужден обратиться в арбитражный суд с соответствующим иском (дело N А57-17614/2019).
Также заявитель не согласен с выводами заключения судебной экспертизы по настоящему делу, отказом суда апелляционной инстанции в назначении повторной судебно-медицинской экспертизы.
Акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области направили в суд кассационной инстанции отзывы на кассационную жалобу в которых просили оставить кассационную жалобу без удовлетворения, обжалуемые судебные акт - без изменения.
Судебная коллегия, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы и проверив в соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации соответствие выводов судов первой и апелляционной инстанций установленным по делу обстоятельствам и представленным доказательствам, пришла к выводу о наличии оснований для отмены обжалуемых судебных актов исходя из следующего.
Как установлено судами и следует из материалов дела, между истцом и ответчиком по настоящему делу был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2013 N 3 (далее - Договор), соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.
Согласно подпункту 3.1 пункта 3 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.
В соответствии с пунктом 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.
Пунктом 2.2 договора стороны установили, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.
В силу пункта 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Судами установлено, что на 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее - Тарифное соглашение), согласно которому государственное учреждение здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Однако 31.05.2019 заключено дополнительное соглашение N 5 к Тарифному соглашению, согласно которому внесены изменения, в том числе в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с 01.05.2019 ГУЗ "СОДКБ" из данного перечня исключено.
Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в период ее проведения для государственного учреждения здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" Тарифным соглашением с 01.05.2019 не установлены.
В обосновании исковых требований государственное учреждение здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" ссылается на то обстоятельство, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
В июне 2019 года при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался.
В связи с этим, 74 случая оказания медицинской помощи за май 2019 года не были выведены в счета и не поданы на оплату АО "МАКС-М". По этой причине счета на оплату диспансеризации, проведенной в мае 2019 года, истцом были предъявлены ответчику лишь в сентябре 2019 года.
Оплата 74 случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, была отклонена АО "МАКС-М" сводным актом МЭК N 19080031 от 06.09.2019.
Указанный сводный акт медико-экономического контроля (МЭК) от 65.09.2019 МЭК N 19080031 оформлен с применением санкций в виде суммы, не подлежащей оплате, в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи по кодам нарушения 6107 и/или 6115, предусмотренным Приложения N 8 к Порядку контроля.
Государственным учреждением здравоохранения "Саратовская областная детская клиническая больница" был возвращен сводный акт от 06.09.2019 МЭК N 19080031 с разногласиями.
Истцом в ТФОМС Саратовской области была подана претензия на сводный акт от 06.09.2019 МЭК N 19080031.
29 октября 2019 года комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций в удовлетворении претензии ГУЗ "СОДКБ" на сводный акт от 06.09.2019 МЭК N 19080031 было отказано.
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с заявленными требованиями.
Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравасоцразвития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложением N 1 к Правилам ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), исходили из установленного факта исключения с 01.05.2019 ГУЗ "СОДКБ" из перечня медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей_сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, отсутствия тарифов на оплату соответствующих медицинских услуг, установленных Тарифным соглашением для истца с 01.05.2019, наличия дефектов при оказании медицинской помощи (дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты), пришли к выводу об отсутствии правовых оснований для оплаты ответчиком медицинской помощи, оказанной истцом.
Между тем судами не учтено следующее.
Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).
Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Приложение N 1 к указанным Правилам содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в пункте 2 которого установлено, что Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.
К полномочиям Комиссии, в том числе, отнесено рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ (подпункт 3 пункта 4 Положения N 158н).
Согласно части 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав Комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В целях реализации на территории Саратовской области действующих федеральных и областных правовых актов об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования 29.12.2018 заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год, согласно которому ГУЗ "СОДКБ" включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Согласно разделу 5 "Заключительные положения" внесение изменений и дополнений в Тарифное соглашение производится по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области.
Дополнительным соглашением от 31.05.2019 N 5 в Тарифное соглашение внесены изменения, в том числе, в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. ГУЗ "СОДКБ" из данного перечня исключено. Дополнительное соглашение вступает в силу с 01.05.2019 (пункт 2).
Из материалов дела следует, что при рассмотрении настоящего спора ГУЗ "СОДКБ" указывало на неправомерность распространения условий дополнительного соглашения от 31.05.2019 N 5 на правоотношения, возникшие с 01.05.2019.
Отклоняя доводы ГУЗ "СОДКБ", суды первой и апелляционной инстанций указали, что дополнительное соглашение от31.05.2019 N 5 являлось действующим в спорный период и на момент рассмотрения настоящего дела в установленном законом порядке не оспорено и не отменено, в связи с чем, подлежит безусловному применению к спорным правоотношениям; при отсутствии ГУЗ "СОДКБ" в перечне медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, отсутствии тарифов на оплату соответствующих медицинских услуг, установленных Тарифным соглашением для истца с 01.05.2019, наличия дефекта при оказании медицинской помощи (дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты), у ответчика не имелось оснований для оплаты медицинской помощи.
При этом суд апелляционной инстанции указал, что в связи с изложенным, оценка добросовестности подписавших указанное соглашение лиц, им не производилась.
Между тем, судебная коллегия отмечает следующее.
Тарифное соглашение устанавливает тарифы, применяемые для оплаты услуг медицинских организаций, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, и отвечает признакам нормативного правового акта: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений (постановление Пленума Верховного суда Российской Федерации от 25.12.2018 N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", Определение Верховного суда Российской Федерации от 25.02.2020 N 307-ЭС19-28079).
Дополнительным соглашением от 31.05.2019 N 5 внесены изменения в Тарифное соглашение, в том числе в разделы 1 "Общие положения", 2 "Способы оплаты медицинской помощи", 3 "Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи", 4 "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества".
Таким образом, внесение изменений в структуру и содержание Тарифного соглашения, требования к которым закреплены на законодательном уровне, позволяет сделать вывод о нормативном характере положений указанного соглашения.
Согласно пункту 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) и части 1 статьи 4 АПК РФ целью обращения лица, право которого нарушено, в арбитражный суд является восстановление нарушенного права этого лица.
Защита гражданских прав осуществляется перечисленными в статье 12 ГК РФ способами, под которыми понимаются закрепленные законом материально-правовые меры принудительного характера, посредством которых производится восстановление (признание) нарушенных (оспариваемых) прав и воздействие на правонарушителя.
При этом одним из предусмотренных статьей 12 ГК РФ способов является неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону (абзац 13).
Согласно части 2 статьи 13 АПК РФ арбитражный суд, установив при рассмотрении дела несоответствие нормативного правового акта иному имеющему большую юридическую силу нормативному правовому акту, в том числе издание его с превышением полномочий, принимает судебный акт в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.
В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" разъяснено, что согласно абзацу 13 статьи 12 ГК РФ при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет акт государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону, независимо от признания этого акта недействительным.
Конституционный Суд Российской Федерации в постановлении от 06.12.2017 N 37-П постановил признать положения абзаца тринадцатого статьи 12 Гражданского кодекса Российской Федерации и части 2 статьи 13 АПК РФ не противоречащими Конституции Российской Федерации, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования эти положения предполагают обязанность арбитражного суда, рассматривающего гражданское дело, проверить нормативный правовой акт, подлежащий применению в данном гражданском деле (включая утративший юридическую силу), на соответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, в том числе, если о противоречии между ними заявляет лицо, участвующее в деле, и в случае установления такого противоречия - вынести решение в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.
В соответствии с правовой позицией, сформулированной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 06.07.2018 N 29-П, осуществляемая, в частности, арбитражным судом оценка нормативного правового акта на предмет его соответствия нормативному правовому акту большей юридической силы (статья 120, часть 2, Конституции Российской Федерации и часть 2 статьи 13 АПК РФ) не только выступает частью процедуры выбора подлежащих применению норм права, с необходимостью присущей принятию любого судебного решения, но и служит еще одним способом защиты нарушенных прав (абзац тринадцатый статьи 12 Гражданского кодекса Российской Федерации), имеющим процессуально-правовое содержание.
При этом праву лица, участвующего в деле и распоряжающегося процессуальными правами на всех стадиях процесса самостоятельно, на основе конституционно значимого принципа диспозитивности, поставить перед судом вопрос о неприменении нормативного правового акта, противоречащего акту большей юридической силы, и о принятии решения в соответствии с последним корреспондирует безусловная обязанность суда рассмотреть этот вопрос, отразив в решении мотивы, по которым суд не применил законы и иные нормативные правовые акты, на которые ссылались лица, участвующие в деле (часть 2 статьи 13 и пункт 3 части 4 статьи 170 АПК РФ).
Делая вывод о безусловном применении Тарифного соглашения в редакции дополнительного соглашения от 31.05.2019 с распространением его действия с 01.05.2019, поскольку оно в установленном порядке не оспорено (установив нормативный характер названного документа), суды, вместе с тем, исходя из вышеприведенных положений, не дали оценки Тарифному соглашению в редакции дополнительного соглашения нормативному акту, имеющему большую юридическую силу, и возможности применения к спорным правоотношениям сторон по настоящему делу положений Дополнительного соглашения от 31.05.2019 N 5 к Тарифному соглашению.
Соответственно, основания и правомерность, а также порядок внесения изменений в Тарифное соглашение путем подписания дополнительного соглашения от 31.05.2019 N 5 - с распространением срока его действия на предшествующий период, не устанавливались, как не проверялись и условия соблюдения прав истца, руководствовавшегося при исполнении своих обязательств по оказанию медицинской помощи положениями действующего законодательства, действующими условиями Тарифного соглашения, договорными условиями в рамках правоотношений с ответчиком.
Согласно пункту 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.
Доводов и доказательств недобросовестного поведения истца при исполнении своих обязательств не приведено и не установлено.
При этом, как указано ранее, суды исходили также из несвоевременности предоставления ответчиком счетов на оплату - в сентябре 2019 года, за услуги, оказанные в мае 2019 года.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
В пункте 1 Порядка N 36, предусмотрено, что Порядок разработан в соответствии с главой 9 Закона N 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка N 36, медико-экономический контроль (далее - МЭК) -установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Пунктом 10 Порядка N 36 установлено, что МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона N 326-ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Ответчиком по результатам МЭК применен код нарушения 6107 "Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты".
ТФОМС Саратовской области, в связи с поступлением претензии ГУЗ "СОДКБ", в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании приказа от 10.10.2019 N 365 "О проведении повторного медико-экономического контроля" осуществлен повторный медико-экономический контроль, в результате которого установлено следующее.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение N 8 Порядка N 36) включает: нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты; нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении.
Приложением N 8 к Порядку N 36 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), и является Приложением к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год.
В ходе приема счетов ответчиком, на основании пункта 5.1.6 Приложения N 8 к Порядку N 36, дополнительному соглашению от 31.05.2019 N 5 к Тарифному соглашению, действовавшему в период подачи истцом спорного счета (сентябрь 2019 года), отклонено от оплаты 74 случая на сумму 299 896 руб., поскольку медицинская организация предоставила в сентябре 2019 года к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 года.
При этом, судами не дана оценка доводам истца о невозможности своевременного формирования и предъявления счетов и реестров на оплату, что явилось основанием предъявления им требований в рамках дела N А57-17614/2019.
Предметом указанного спора являлось рассмотрение требований истца к ТФОМС Саратовской области об обязании открыть доступ к формированию счетов и реестра счетов в программе взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями, позволяющие сформировать реестры счетов и счета на оплату диспансеризации, проведенной учреждением в мае 2019 года.
Без исследования вопроса о наличии у истца объективной возможности по своевременной подаче соответствующих документов, вывод о наличии его вины в нарушении данной обязанности не может быть произведен, и указанное не может являться основанием для отказа оплаты фактически оказанных им услуг.
В рамках настоящего дела ни территориальным фондом, ни страховой медицинской организаций не оспаривался сам факт оказания медицинской организацией в спорный период - май 2019 года услуг по оказанию медицинской помощи в рамках договора от 27.12.2013 N 91001/13, фактическое несение истцом соответствующих расходов в связи с оказанием медицинских услуг по диспансеризации.
Судами не исследованы в полном объеме вопросы исполнения истцом условий договора применительно к каждому виду оказанных услуг - как исходя из доводов ответчика, так и доводов истца, представившего свои подробные возражения в отношении нарушений, установленных при проведении экспертизы, не установлены обоснованность и правомерность конкретных замечаний по объему и качеству оказанных услуг.
При этом, вывод суда первой инстанции о дефектах качества оказания медицинской помощи истцом суд апелляционной инстанции нашел преждевременным, не основанным на допустимых и относимых доказательствах, однако, не приведших к принятию неправильного решения.
При указанных обстоятельствах суд кассационной инстанции приходит к выводу, что судами не установлены все обстоятельства дела, имеющие существенное значение для правильного разрешения спора и необходимые для принятия законного и обоснованного судебного акта, в связи с чем, обжалуемые решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции в силу пункта 3 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в Арбитражный суд Саратовской области.
При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное, установить все обстоятельства, входящие в предмет доказывания, и, соответственно, установить правомерность требований истца; исследовать вопрос обоснованности и правомерности замечаний по объему и качеству оказанных услуг; в случае установления правовой возможности дать оценку условиям дополнительного соглашения от 31.05.2019 N 5 к Тарифному соглашению на предмет его применения к спорным правоотношениям сторон по настоящему делу, учитывая заявленный истцом предмет исковых требований; определить субъектный состав лиц, участвующих в деле, с учетом обстоятельств подлежащих доказыванию в рамках настоящего спора; дать оценку представленным сторонами доказательствам и разрешить спор при правильном применении норм материального и процессуального права, а также распределить судебные расходы, в том числе по кассационной жалобе.
На основании изложенного и руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, статьями 286, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021 по делу N А57-27447/2019 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Саратовской области.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Председательствующий судья Т.Н. Федорова
Судьи И.В. Арукаева
С.А. Филимонов
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
