Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 01 октября 2021 года №Ф06-4320/2021, А57-14814/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 1 октября 2021 года Дело N А57-14814/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 28 сентября 2021 года.
Полный текст постановления изготовлен 01 октября 2021 года.
Арбитражный суд Поволжского округа в составе:
председательствующего судьи Арукаевой И.В.,
судей Бубновой Е.Н., Махмутовой Г.Н.,
в отсутствие лиц, участвующих в деле - извещены надлежащим образом,
рассмотрев в открытом судебном заседании кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области и акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания"
на постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.03.2021
по делу N А57-14814/2020
по исковому заявлению акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" (ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) к обществу с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" (ИНН 7736522023, ОГРН 1057746868068) о взыскании штрафных санкций, третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области,
по встречному исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" о взыскании с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" суммы, удержанной по результатам экспертизы,
УСТАНОВИЛ:
акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - АО "МАКС-М", истец) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" (далее - ООО "Фрезениус Нефрокеа", ответчик) о взыскании штрафных санкций по договору от 01.01.2014 N 140 в размере 11 692, 70 руб.
Определением от 28.09.2020 Арбитражный суд Саратовской области принял к производству встречное исковое заявление ООО "Фрезениус Нефрокеа" о взыскании с АО "МАКС-М" суммы, удержанной по результатам экспертизы в размере 37 383 руб.
Дело рассматривалось с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее - ТФОМС Саратовской области, третье лицо).
Решением Арбитражного суда Саратовской области от 30.12.2020 первоначальное исковое заявление удовлетворено: с ООО "Фрезениус Нефрокеа" в пользу АО "МАКС-М" взысканы штрафные санкции в размере 11 692, 70 руб. и судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 2000 руб. В удовлетворении встречных исковых требований ООО "Фрезениус Нефрокеа" к АО "МАКС-М" о взыскании суммы, удержанной по результатам экспертизы в размере 37 383 руб. отказано.
Постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.03.2021, решение суда первой инстанции отменено в части удовлетворения первоначального иска. В удовлетворении исковых требований АО "МАКС-М" отказано. В остальной части решение оставлено без изменения.
Не согласившись с постановлением апелляционной инстанции, АО "МАКС-М" и третье лицо ТФОМС Саратовской области обратились в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационными жалобами, в которых просят постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.03.2021 отменить в части отмены решения суда первой инстанции, решение Арбитражного суда Саратовской области от 30.12.2020 оставить в силе.
Таким образом, отказ в удовлетворении встречных исковых требований общества с ограниченной ответственностью "Фрезениус Нефрокеа" не является предметом обжалования в суд кассационной инстанции.
В обоснование своих кассационных жалоб заявители ссылаются на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм материального права и несоответствие выводов, изложенных в обжалуемом судебном акте, фактическим обстоятельствам дела.
Ответчик представил отзыв на кассационные жалобы и дополнения к нему, просит оставить жалобы без удовлетворения, обжалуемый судебный акт без изменения.
Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы (путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Поволжского округа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в соответствии с требованиями абзаца 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), представителей в суд не направили.
Согласно части 3 статьи 284 АПК РФ неявка извещенных надлежащим образом лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.
Арбитражный суд Поволжского округа, обсудив доводы кассационных жалоб, изучив материалы дела и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, предусмотренном статьями. 274, 284, 286 АПК РФ, только в пределах доводов, изложенных в кассационных жалобах и дополнениях к ним (в части отказа в удовлетворении встречных исковых требований постановление апелляционной инстанции не обжалуется), а также, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, установленным по делу обстоятельствам, имеющимся в материалах дела доказательствам, приходит к следующим выводам.
Как установлено судами и следует из материалов дела, между АО "МАКС-М" (страховая медицинская организация - СМО) и ООО "Фрезениус Нефрокеа" (медицинская организация - МО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 N 140, согласно условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.
Согласно пункту 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.
ООО "Фрезениус Нефрокеа" в феврале 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам.
По итогам проводимого истцом контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению предписаний (решений) об уплате штрафов.
10 апреля 2019 года с учетом поступившей из ТФОМС Саратовской области информации от 27.03.2019 N 01-56/к-б/450 "О проведении экспертного контроля объемов и качества оказания медицинской помощи за период февраль 2019 года" истцом была проведена плановая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) медицинской помощи, оказанной ответчиком в феврале 2019 года.
На МЭЭ были выбраны страховые случаи, представленные на оплату в страховую медицинскую организацию за период с 01.02.2019 по 28.02.2019 по пациентам из списка "умерших", которым ответчиком оказывалась медицинская помощь в дневном стационаре Диализного центра в городе Балаково Саратовской области. Всего СМО было проверено 5 случаев, по которым выявлены нарушения.
По результатам проведенной истцом МЭЭ, 10.04.2019 был оформлен акт МЭЭ N 4901, в который включены экспертные случаи с нарушениями оказания медицинской помощи ответчиком в период с 01.02.2019 по 28.02.2019 лицам, застрахованным в СМО, а также предписание к указанному акту, на основании которых ответчику подлежало уменьшить размер оплаты оказанных медицинских услуг на сумму 60 463 руб., а также оплатить штраф в размере 58 463, 50 руб.
Согласно отраженным в данном акте выводам, МО допустила нарушения и к ней применены санкции в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приложением N 8 к Порядку (действовавшего на момент составления акта МЭЭ от 10.04.2019 N 4901), и пунктами 127.3, 127.4, 127.5 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (действовавших на момент составления акта МЭЭ от 10.04.2019 N 4901) за несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе, пункт 4.6.2 (введен Приказом ФФОМС от 22.02.2017 N 45) - включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, а именно: в период с 01.02.2019 по 28.02.2019, после зарегистрированной даты смерти - 11.02.2019 застрахованного лица Фоминой Надежды Николаевны, 06.08.1952 года рождения.
Акт МЭЭ N 4901, составленный 10.04.2019, в тот же день направлен ответчику, который был возвращен 24.04.2019 истцу подписанный с протоколом разногласий.
СМО 25.04.2019 рассмотрела протокол разногласий МО и в тот же день вместе с письмом N 08/473 акт МЭЭ от 10.04.2019 N 4901 и предписание к акту, редактированные с учетом принятого Комиссией СМО решения, оставившим без изменения один случай - о признании дефектным по коду "5190" -"несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов" с размером уменьшения оплаты медицинских услуг на 37 383 руб. и штрафа в размере 11 692, 70 руб., направлены ответчику.
Данный акт МЭЭ был подписан ответчиком 28.01.2020 с замечаниями, из которых следует, что услуги диализа пациентке оказывались в период с 01.02.2019 по 08.02.2019, но, ввиду отсутствия технической возможности выставить счет КСГ по количеству фактически проведенных дней на стационарозамещающей койке, счет КСГ был выставлен МО в полном объеме, т.е. 37 383 руб.
Уменьшение оплаты по акту МЭЭ от 10.04.2019 N 4901 в размере 37 383 руб. произведено СМО при расчетах с МО за оказанные медицинские услуги за январь 2020 года.
При этом штраф в размере 11 692, 70 руб., ответчиком не оплачен.
Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.
В свою очередь ООО "Фрезениус Нефрокеа" обратилось в суд с встречным иском о взыскании с АО "МАКС-М" суммы, удержанной по результатам экспертизы в размере 37 383 руб., указывая на техническую ошибку по некорректному указанию периода оказания лекарственной терапии, которая, по его мнению, не заслуживает каких-либо взысканий.
Разрешая первоначальные исковые требования, суд первой инстанции руководствовался Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утверждённой постановлением Правительства Саратовской области от 25.12.2018 N 720-П, и пришел к выводу об обоснованности первоначальных исковых требований.
Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда в части взыскания с ООО "Фрезениус Нефрокеа" штрафа в размере 11 692, 70 руб., указал, что код дефекта/нарушения 4.6 в данном конкретном случае не является основанием для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации.
Судебная коллегия соглашается с выводами суда апелляционной инстанции, исходя из следующего.
В статье 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
На основании части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере ОМС у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом ОМС, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ ОМС и оплаты медицинской помощи.
На основании статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС (пункт 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2). Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС (пункт 9).
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.
Из содержания пунктов 3, 4 Порядка N 230 следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС. Субъектами контроля являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
В соответствии с пунктом 6 Порядка N 230 контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В силу части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.
Согласно пункту 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком N 230.
Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ФФОМС, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).
В соответствии с пунктом 66 Порядка N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).
Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 67 Порядка N 230).
Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации. Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (пункты 67-69 Порядка N 230).
При этом, возможность применения одновременно как неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, так и уплаты медицинской организацией штрафов поставлена в зависимость от вида выявленных дефектов медицинской помощи, перечень которых приведен также в пункте 67 Порядка N 230.
Согласно пункту 67 Порядка N 230 к дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи, которому согласно перечню оснований - Приложение N 8 к Порядку N 230 присвоен код 4.2.
Как правильно указано судом апелляционной инстанции, и не оспаривается истцом, в рассматриваемом случае основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явилось выявленное нарушение, которому в Приложении N 8 к Порядку N 230 присвоен код 4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а именно включение в счет на оплату медицинской помощи с 01.02.2019 по 28.02.2019 после зарегистрированной даты смерти застрахованного лица 11.02.2019.
В то же время пунктом 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, подпунктом "б" пункта 66 Порядка N 230, предусмотрена уплата штрафов за "неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)".
Таким образом, код дефекта/нарушения 4.6 не является основанием для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа в любом случае, независимо от выявленного дефекта, в отсутствие совокупности с установленным фактом ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Характер спорного нарушения в данном конкретном случае влечет применение к медицинской организации санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается только ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, не связанного с ненадлежащим оказанием медицинской помощи по смыслу вышеприведенных норм в их взаимосвязи.
При указанных обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу, что суд апелляционной инстанции принял законное и обоснованное решение по делу, полно и всесторонне исследовав и оценив представленные доказательства, установив имеющие значение для дела фактические обстоятельства, правильно применив нормы права.
Ссылка заявителей кассационных жалоб на Определение Верховного Суда Российской Федерации от 09.09.2021 N 304-ЭС21-10983 по делу N А67-4185/2020 отклоняется судебной коллегией суда округа, поскольку указанным определением было отказано в передаче кассационной жалобы в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации, в связи с чем не может являться основанием для отмены судебных актов, принятых по конкретным фактическим обстоятельствам.
Более того, следует отметить, что имеются определения Верховного Суда Российской Федерации об отказе в передаче кассационных жалоб на рассмотрение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации по иным делам, в рамках рассмотрения которых возможность одновременного применения уменьшения оплаты медицинской помощи и уплаты медицинской организацией штрафов установлено не было.
Принимая во внимание изложенное, оснований для удовлетворения кассационных жалоб и отмены обжалуемого судебного акта не имеется.
На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа
ПОСТАНОВИЛ:
постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.03.2021 по делу N А57-14814/2020 оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Председательствующий судья И.В. Арукаева
Судьи Е.Н. Бубнова
Г.Н. Махмутова


Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка