Дата принятия: 25 августа 2020г.
Номер документа: Ф04-2929/2020, А67-7816/2018
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 25 августа 2020 года Дело N А67-7816/2018
Резолютивная часть постановления объявлена 18 августа 2020 года
Постановление изготовлено в полном объеме 25 августа 2020 года
Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:
председательствующего Хлебникова А.В.,
судей Дерхо Д.С.,
Мальцева С.Д.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ткаченко Ю.А. с использованием системы веб-конференции (в режиме онлайн), рассмотрел кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" на решение от 10.02.2020 Арбитражного суда Томской области (судья Гребенников Д.А.) и постановление от 28.05.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Киреева О.Ю., Павлова Ю.И., Стасюк Т.Е.) по делу N А67-7816/2018 по иску общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (634003, город Томск, улица Больничная, дом 11г, ИНН 7017324969, ОГРН 1137017003859) к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (115184, город Москва, улица М. Ордынка, дом 50, ИНН 7702030351, ОГРН 1027739099772) о взыскании денежных средств.
Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (634034, город Томск, улица Учебная, дом 39/1, ОГРН 1027000873789, ИНН 7017001421), Семенова Варвара Михайловна, Юрашкеева Тихона Евгеньевича, Федоренко Наталия Юрьевна, Ластнек Светлана Анатольевна.
В онлайн-режиме посредством использования системы веб-конференции в судебном заседании принял участие представитель акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - Медведев А.А.
по доверенности от 01.01.2020 N 46 (МСД).
Суд установил:
общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (далее - общество, клиника) обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" в лице филиала в городе Томске (далее - страховая компания) о взыскании 50 000 руб. части основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 N 30/2014/ОМС (далее - договор) за период ноябрь - декабрь 2017 года.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - фонд).
В ходе рассмотрения спора истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) увеличил размер исковых требований до 5 763 059,93 руб.
Определением от 06.04.2018 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.
Определением от 13.07.2018 по ходатайству истца и с учетом мнения иных участвующих в деле лиц в отдельное производство выделены требования общества к страховой компании о взыскании 490 643,32 руб.
по договору за период ноябрь - декабрь 2017 года (по актам экспертизы качества медицинской помощи от 25.06.2018 N 95938-355-18, от 25.06.2018 N 95943-355-18, от 25.06.2018 N 95944-355-18, от 25.06.2018 N 95940-355-18, от 25.06.2018 N 95939-355-18, от 25.06.2018 N 95937-355-18, от 25.06.2018 N 95945-355-18, от 25.06.2018 N 95949355-18, от 29.06.2018 N 96146-355-18, от 25.06.2018 N 95952-355-18, от 25.06.2018 N 95959-355-18, от 25.06.2018 N 95963-355-18, от 25.06.2018 N 95948-355-18, от 25.06.2018 N 95965-355-18, от 25.06.2018 N 95951-355-18, от 25.06.2018 N 95962-355-18, от 25.06.2018 N 95966-355-18, от 25.06.2018 N 95947-355-18, от 25.06.2018 N 95950-355-18, от 25.06.2018 N 95960-355-18, от 25.06.2018 N 95961-355-18, от 25.06.2018 N 95954-355-18, от 25.06.2018 N 95946-355-18, от 25.06.2018 N 95953-355-18).
Выделенному делу присвоен номер N А67-7816/2018.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены лечащие врачи - Семенова Варвара Михайловна; Юрашкеев Тихон Евгеньевич, Федоренко Наталия Юрьевна; Ластнек Светлана Анатольевна.
Протокольным определением от 28.01.2020 принято уточнение размера заявленных требований, в соответствии с которым истец просит взыскать 488 188,48 руб. в отношении 23 застрахованных лиц.
Решением от 10.02.2020 Арбитражного суда Томской области, оставленным без изменения постановлением от 28.05.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда, иск удовлетворен частично, со страховой компании в пользу общества взыскано 169 672,84 руб. основного долга, 41 706,72 руб. расходов на оплату экспертизы;
в удовлетворении остальной части иска отказано; с общества в пользу фонда взыскано 31 317,31 руб. расходов на оплату судебной экспертизы;
со страховой компании в доход федерального бюджета взыскано 4 436,12 руб. государственной пошлины, с общества в доход федерального бюджета взыскано 8 327,64 руб. государственной пошлины.
Общество обратилось с кассационной жалобой, в которой просит судебные акты в части отказа в удовлетворении иска отменить, дело передать на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
В обоснование кассационной жалобы заявитель указывает, что фактически оказанная медицинская помощь не подлежит оплате по тарифу круглосуточного стационара, однако должна быть оплачена по тарифу дневного стационара; при этом сами по себе акты экспертизы качества медицинской помощи не исключают необходимость и не освобождают ответчика от оплаты по данному тарифу; суд не обосновал правомерность применения ответчиком двойной ответственности (код 5.3.2 субсидиарно с кодом 3.7) приложения N 8 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230);
по мнению общества, должен быть применен код с большим размером финансовой санкции - код 5.3.2, который ранее также был применен; суды не дали правовой оценки нарушениям ответчиком Приказа N 230, а именно при составлении актов нарушены сроки проведения экспертизы (пункты 25-35 Приказа N 230), что направлено не на защиту прав застрахованных лиц, а на минимизацию расходов, предъявленных как "сверхобъемы".
Письменные отзывы страховой компании и фонда на кассационную жалобу не приобщены судом округа к материалам дела ввиду непредставления доказательств их направления участвующим в деле лицам в предусмотренном статьей 279 АПК РФ порядке.
Учитывая надлежащее извещение истца и третьих лиц о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 АПК РФ рассматривается в отсутствие их представителей.
В судебном заседании представитель страховой компании возражал против удовлетворения кассационной жалобы.
Компетенция суда кассационной инстанции определена статьями 286, 287 АПК РФ, согласно которым суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе.
С учетом того, что заявителем кассационной жалобы не оспариваются выводы судов по существу в части удовлетворения иска, а выражается несогласие с судебными актами в части отказа в удовлетворении требований, суд округа проверяет законность судебных актов в обжалуемой части (часть 1 статьи 286 АПК РФ, определение Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2016 N 302-ЭС15-17338).
Проверив согласно положениям статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд округа пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены обжалуемых судебных актов.
Судами установлено и из материалов дела следует, что между обществом (медицинская организация) и страховой компанией (страховая медицинская организация) заключен договор в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 N 7, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 3.1 договора установлено, что медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3 договора).
В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.
Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы - до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.
Страховой компанией сумма в размере 488 188,48 руб. за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь за ноябрь и декабрь 2017 года к оплате не принята.
Общество 02.02.2018 обратилось к страховой компании с претензией N 20 о необходимости полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи в ноябре и декабре 2017 года.
В ответе на претензию от 15.02.2018 N 242 ответчик указал на несоблюдение требований протоколов информационного взаимодействия, в связи с чем оплату счетов не произвел.
Полагая, что отказ от оплаты медицинской помощи является необоснованным, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.
Удовлетворяя исковые требования частично, суд первой инстанции руководствовался статьями 19, 34 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статьями 37, 38, 39, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 110, 123, 127.4 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила обязательного медицинского страхования), результатами повторной судебной экспертизы и исходил из обоснованности требований в части возмещения затрат на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в отношении 7 пациентов из 23 и недоказанности в оставшихся 16 случаях оснований оказания медицинской помощи в области офтальмологии в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.
Судом установлено, что истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Седьмой арбитражный апелляционный суд признал решение суда первой инстанции законным и обоснованным, оснований для его отмены не усмотрел.
Поддерживая в рассматриваемом случае выводы судов обеих инстанций, суд округа находит их соответствующими представленным в деле доказательствам, установленным на их основе обстоятельствам спора и примененному законодательству.
В силу статьи 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Частью 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).
Согласно части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.
Исходя из содержания пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.
Как указал Верховный Суд Российской Федерации в определении от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
Согласно пункту 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) платы организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи установлен Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом N 230.
Размер финансовых санкций (неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи) по результатам контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен приложением N 40 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2017 год от 30.01.2017 в соответствии с пунктом 127.4 Правил обязательного медицинского страхования.
В соответствии с данным соглашением к дефектам медицинской помощи/нарушениям при оказании медицинской помощи относится, в том числе госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. При том размер неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 70%.
Исследовав и оценив доказательства в их совокупности и взаимной связи по правилам статей 64, 67, 68, 71 АПК РФ, принимая во внимание результаты повторной судебной экспертизы, суды установили, что фондом на основании актов медико-экономической экспертизы страхового случая выявлен факт необоснованной госпитализации застрахованных лиц, которым могла быть предоставлена медицинская помощь в установленном объеме в амбулаторно-клинических условиях (в условиях дневного стационара), в 16 из 23 случаев основания для госпитализации застрахованного лица отсутствовали, лишь в 7 случаях медицинские услуги обоснованно оказаны в условиях круглосуточного стационара, в результате чего пришли к обоснованному выводу об удовлетворении исковых требований частично в сумме 169 672,84 руб.
Проанализировав экспертное заключение, рассмотрев доводы и возражения общества относительно содержащихся в них выводов эксперта, апелляционный суд пришел к мотивированному выводу о том, что данное заключение является ясным, полным, обоснованным, противоречий в выводах эксперта, равно как иных обстоятельств, вызывающих сомнения в достоверности проведенной экспертизы, не имеется.
Установление подобного рода обстоятельств является прерогативой судов первой и апелляционной инстанций в рамках конкретного дела, которые в силу присущих им дискреционных полномочий, необходимых для осуществления правосудия и вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, разрешают дело на основе установления и исследования всех его обстоятельств.
Оснований не согласиться с выводами судов обеих инстанций суд округа не усматривает, поскольку судами установлены все существенные обстоятельства дела, правильно применены правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.
Доводы истца о необходимости оплаты медицинской помощи по тарифу дневного стационара в отношении 16 застрахованных лиц, которым данная помощь фактически оказана в условиях круглосуточного стационара, мотивированно отклонены апелляционным судом с указанием на произведенную в отношении данных лиц оплату в размере 30% от тарифа, что соответствует действующему законодательству.
Принимая во внимание установленные по делу обстоятельства, суд округа поддерживает выводы нижестоящих судов об обоснованном удержании страховой компанией оплаты в размере 70% затрат истца в 16 рассматриваемых случаях.
Поскольку в остальных 7 случаях оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара признано обоснованным, суды пришли к правомерному выводу об удовлетворении иска в данной части.
Аргументы заявителя относительно порочности актов экспертиз качества медицинской помощи судом округа во внимание не принимаются, поскольку направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судами, в связи с чем не могут быть приняты во внимание судом кассационной инстанции, учитывая предусмотренные статьей 286 АПК РФ пределы его компетенции.
Полномочия вышестоящего суда по пересмотру дела должны осуществляться в целях исправления судебных ошибок в виде неправильного применения норм материального и процессуального права при отправлении правосудия, а не для пересмотра дела по существу.
Нарушений норм материального или процессуального права, влекущих отмену решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции (статья 288 АПК РФ), судом округа не установлено.
При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется.
В соответствии с требованиями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя кассационной жалобы.
Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа
постановил:
решение от 10.02.2020 Арбитражного суда Томской области и постановление от 28.05.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А67-7816/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий А.В. Хлебников
Судьи Д.С. Дерхо
С.Д. Мальцев
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
