Дата принятия: 11 июня 2020г.
Номер документа: Ф04-1809/2020, А27-28213/2018
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11 июня 2020 года Дело N А27-28213/2018
Резолютивная часть постановления объявлена 09 июня 2020 года
Постановление изготовлено в полном объеме 11 июня 2020 года
Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:
председательствующего Чапаевой Г.В.
судей Алексеевой Н.А.
Буровой А.А.
рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи и видеоконференц-связи при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Шимпф Е.В. кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области на решение от 24.10.2019 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Власов В.В.) и постановление от 30.01.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Кривошеина С.В., Павлюк Т.В., Хайкина С.Н.) по делу N А27-28213/2018 по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области "Новокузнецкая городская клиническая больница N 29" (654038, Кемеровская обл., город Новокузнецк, проспект Советской Армии, 49, ОГРН 1024201676608, ИНН 4218010999) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (650991, город Кемерово, улица Красноармейская, 136, ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446) о признании незаконными решений.
Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество страховая медицинская компания "Сибирский Спас-Мед" (654007, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, проспект Кузнецкстроевский, 13, 1 этаж, ОГРН 1024201390740, ИНН 4214014512).
Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кемеровской области (судья Васильева Ж.А.) в заседании участвовала представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области Звягина А.С. по доверенности от 25.05.2020.
Суд установил:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области "Новокузнецкая городская клиническая больница N 29" (далее - заявитель, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - Фонд), при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества страховая медицинская компания "Сибирский Спас-Мед" (далее - Страхования компания), о признании незаконными решений от 31.08.2018 N 89, от 10.01.2019 N 2 (заявленные требования уточнены в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее - АПК РФ).
Решением от 24.10.2019 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 30.01.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены.
В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить, вынести новое решение.
Медицинская организация возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву.
В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.
Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ изучив материалы дела, проанализировав доводы кассационной жалобы, отзыва на нее, заслушав представителя Фонда, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены (изменения) принятых по настоящему делу судебных актов.
Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.
В период с 01.01.2017 по 04.02.2017 заявитель оказывал застрахованному лицу (пациент Р.) медицинскую помощь (страховой полис ОМС N 4247540831000203).
В соответствии с типовым договором от 01.01.2013 N 195/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), заключенному между Страховой компанией и заявителем, медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
В марте 2017 года заявителем выставлен на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу реестр за февраль 2017 года, который оплачен Страховой компанией в части оказания медицинской помощи застрахованному лицу в полном объеме.
В связи с письменным обращением родственников застрахованного лица в Страховую компанию с претензией на качество оказания медицинской помощи застрахованному лицу проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица.
По результатам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 17.06.2018, согласно которому Страховой компанией в отношении медицинской организации установлен дефект медицинской помощи по коду 3.2.3 - несвоевременное назначение или невыполнение лечебных мероприятий, создавшие риск прогрессирования заболевания, что влечет применение к медицинской организации финансовых санкции в части уменьшения оплаты стоимости оказанного лечения в размере 41 253,07 руб.
Заявителем в Фонд направлена претензия N 50 (от 11.07.2018 исх.766), а также в адрес Страховой компании направлен протокол разногласий (претензия от 11.07.2018 исх. N 766/1).
Фондом назначена и проведена в период с 16.07.2018 по 31.08.2018 повторная экспертиза качества медицинской помощи по претензии заявителя от 11.07.2018.
К проведению экспертизы Фондом привлечен эксперт качества медицинской помощи, которым оформлено экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи.
Результат повторной экспертизы качества медицинской помощи оформлен актом реэкспертизы от 31.08.2018 N 222П-Н, который содержит вывод о том, что экспертное заключение Страховой компании и Фонда совпало в одном случае (100%), в том числе по коду 3.2.3 перечня на сумму 41 253,06 руб.
Возражая против установленных дефектов оказания медицинской помощи, медицинская организация в установленный срок направила в Фонд подписанный с протоколом разногласий акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (от 17.09.2018 исх. N 1023).
На основании акта реэкспертизы от 31.08.2018 Фондом принято решение от 31.08.2018 N 89, в соответствии с которым за ненадлежащее исполнение обязательств по договору со Страховой компанией к заявителю применены финансовые санкции (л.д. 55-58, 60, 62 том 4).
Также Фондом принято решение от 10.01.2019 N 2 по результатам проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи в отношении качества оказания медицинской помощи застрахованному лицу (л.д. 27 том 5).
Не согласившись с решениями Фонда, заявитель обратился в арбитражный суд.
Суды, руководствуясь, в том числе положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе при проведении повторного контроля, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, сочли требования медицинской организации обоснованными и признали недействительными оспариваемые решения Фонда.
Суд кассационной инстанции, поддерживая вывод судов двух инстанций, исходит из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и фактических обстоятельств дела.
Определением от 25.03.2019 Арбитражного суда Кемеровской области назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено обществу с ограниченной ответственностью "Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации "МБЭКС".
На разрешение экспертной организации поставлены следующие вопросы:
- имелись ли в действиях (бездействии) должностных лиц (врачей) медицинской организации при оказании медицинской помощи пациенту Р. невыполнение, неполное или несвоевременное выполнение, а также ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, которые привели к ухудшению здоровья пациента, создавшие риск прогрессирования заболеваний?
- если имелись, то указать на наличие (отсутствие) причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и наступлением вредных последствий (отразить, какие последствия наступили или угроза наступления каких последствий возникла).
Согласно экспертному заключению от 09.04.2019 N П123-04/18, при анализе медицинской документации установлены недостатки оказания медицинской помощи пациенту Р.: не был назначен препарат "октреатид", (ключевой компонент антисекторной терапии), необоснованно (без клинических данных, результатов бактериологического, бактериоскопического исследований) с профилактической целью в первые сутки лечения была назначена антибактериальная терапия, для уточнения диагноза не выполнена МСКТ органов брюшной полости. Выявленные недостатки оказания медицинской помощи, как каждый в отдельности, так и своей совокупности, не явились сами по себе опасными для жизни и здоровья пациента Р., а также не явились причиной наступления смерти пациента Р., поэтому не находятся в прямой причинно-следственной связи с его смертью (л.д. 3-18 том 6).
Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства (в том числе экспертные заключения, свидетельские показания, медицинскую документацию, пояснения сторон), суды пришли к правильному выводу о недоказанности наличия нарушений, явившихся основанием для наложения на заявителя финансовых санкций и уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу, в связи с чем правомерно признали недействительными оспариваемые решения Фонда.
Учитывая, что Фондом, в том числе в кассационной жалобе, не приведено доводов (не представлено доказательств), безусловно свидетельствующих о наличии причинно-следственной связи между выявленными недостатками (дефектами) оказания медицинской помощи заявителем и наступлением вредных последствий для пациента Р., иные доводы кассатора (в том числе относительно процедуры вынесения оспариваемых решений, принятых стандартов оказания медицинской помощи) отклоняются как не имеющие правового значения.
Ходатайство Фонда о проведении повторной экспертизы было рассмотрено судами и отклонено с учетом положений статьи 87 АПК РФ по основанию отсутствия доказательств необходимости ее проведения.
Нарушений норм материального либо процессуального права, являющихся основанием для отмены обжалуемых решения и постановления (статья 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено.
С учетом изложенного обжалуемые решение и постановление судов подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.
Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа
постановил:
решение от 24.10.2019 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 30.01.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А27-28213/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий Г.В. Чапаева
Судьи Н.А. Алексеева
А.А. Бурова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
