Дата принятия: 08 апреля 2022г.
Номер документа: Ф03-586/2022, А73-11226/2021
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 апреля 2022 года Дело N А73-11226/2021
Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе
судьи С.Н. Новиковой
рассмотрев в соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации без вызова сторон кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Бикинская центральная районная больница" Министерства здравоохранения Хабаровского края
на решение от 24.09.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 09.12.2021
по делу N А73-11226/2021 Арбитражного суда Хабаровского края
по иску акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01)
к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Бикинская центральная районная больница" министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1132720003240, ИНН 2707009330, адрес: 682973, Хабаровский край, г. Бикин, ул. Бонивура, 4)
о взыскании 462 979 руб. 80 коп.
УСТАНОВИЛ:
акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК СОГАЗ-Мед", страховая компания, общество) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Бикинская центральная районная больница" министерства здравоохранения Хабаровского края "Бикинская ЦРБ" (далее - КГБУЗ "Бикинская ЦРБ", учреждение) о взыскании 462 979, 80 руб. штрафа по предписаниям от 05.09.2019.
Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
Решением от 24.09.2021, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 09.12.2021, исковые требования удовлетворены.
В кассационной жалобе КГБУЗ "Бикинская ЦРБ" просит отменить состоявшиеся по делу судебные акты как принятые с нарушением норм материального права. Заявитель полагает, что характер выявленного нарушения под кодом 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) не является основанием для применения к учреждению штрафных санкций. В данном случае, по мнению заявителя, применима единичная мера ответственности в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.
В отзыве на кассационную жалобу общество приводит свои возражения против ее доводов и просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения.
Проверив в порядке статьи 288.2 АПК РФ законность судебных актов, Арбитражный суд Дальневосточного округа приходит к следующему.
Как следует из материалов дела и установлено судами, между ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация) и КГБУЗ "Бикинская ЦРБ" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N 082118, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая компания оплачивает оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая компания обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым ФОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.
По результатам проведения мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ООО ВТБ МС на основе актов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи вынесены соответствующие предписания об уплате учреждением штрафов за выявленные нарушения - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6) в общей сумме 462 979, 80 руб., а именно: предписание от 05.09.2019 N 2452-МС (акт от 18.12.2018 N 91258); предписание от 05.09.2019 N 2453-МС (акт от 18.12.2018 N 91259); предписание от 05.09.2019 N 2454-МС (акт от 18.12.2018 N 91260); предписание от 05.09.2019 N 2455-МС (акт от 18.12.2018 N 91261); предписание от 05.09.2019 N 2456-МС (акт от 18.12.2018 N 91264); предписание от 05.09.2019 N 2457-МС (акт от 18.12.2018 N 91265); предписание от 05.09.2019 N 2458-МС (акт от 24.01.2019 N 93762); предписание от 05.09.2019 N 2459-МС (акт от 24.01.2019 N 93763); предписание от 05.09.2019 N 2460-МС (акт от 24.01.2019 N 93764); предписание от 05.09.2019 N 2461-МС (акт от 24.01.2019 N 93769); предписание от 05.09.2019 N 2462-МС (акт от 24.01.2019 N 93770); предписание от 05.09.2019 N 2463-МС (акт от 24.01.2019 N 93771); предписание от 05.09.2019 N 2464-МС (акт от 24.01.2019 N 93772); предписание от 05.09.2019 N 2465-МС (акт от 24.01.2019 N 93773); предписание от 05.09.2019 N 2466-МС (акт от 24.01.2019 N 93779); предписание от 05.09.2019 N 2467-МС (акт от 24.01.2019 N 93780); предписание от 05.09.2019 N 2468-МС (акт от 24.01.2019 N 93781); предписание от 05.09.2019 N 2469-МС (акт от 24.01.2019 N 93782); предписание от 05.09.2019 N 2470-МС (акт от 24.01.2019 N 93783); предписание от 05.09.2019 N 2471-МС (акт от 24.01.2019 N 93784); предписание от 05.09.2019 N 2472-МС (акт от 13.08.2018 N 74896); предписание от 05.09.2019 N 2473-МС (акт от 13.08.2018 N 78045); предписание от 05.09.2019 N 2474-МС (акт от 13.08.2018 N 74902); предписание от 05.09.2019 N 2475-МС (акт от 23.10.2018 N 81843).
Соответствующие предписания направлены в адрес КГБУЗ "Бикинская ЦРБ" письмом от 05.09.2019 N 5322/2-МС и получены последним 13.09.2019 согласно штампу учреждения.
26.03.2020 ООО ВТБ МС реорганизовано в форме присоединения к АО "СОГАЗ-Мед".
Претензией от 04.03.2021 N 2091 АО "СОГАЗ-Мед" обратилось к КГБУЗ "Бикинская ЦРБ" с требованием об уплате штрафа в общей сумме 462 979, 80 руб.
Оставление указанных требований без удовлетворения послужило основанием для обращения АО "СОГАЗ-Мед" в арбитражный суд с настоящим иском.
В статье 37 Закона об ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
На основании части 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
На основании статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС (пункт 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2). Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС (пункт 9).
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.
В соответствии с пунктом 66 Порядка N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).
Согласно пункту 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.
При этом по смыслу пункта 69 Порядка N 230 и пункта 88 заменившего его в последующем Порядка N 36, основания для уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества определяются в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Порядку N 230, приложение 8 к Порядку N 36), который включает в себя, в том числе код нарушения 4.6 "несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов".
Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением N 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017.
Согласно указанному Приложению за допущенные нарушения по коду 4.6 предусмотрена ответственность в виде уплаты штрафа в размере коэффициента 1 (т.е. 100 %) от подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, который в данном случае составил 17 147, 4 руб.
Установлено, что страховой организацией в рамках заключенного с КГБУЗ "Бикинская ЦРБ" договора осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам путем проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, по итогам которых выявлены нарушения в действиях ответчика, в частности: включение в реестр счетов на оплату различных медицинских услуг (в том числе посещений пациентами специалистов), сведения о реальном оказании которых в медицинской документации отсутствуют; искажение сведений о диагнозе пациента, что служит предпосылкой формирования негативных последствий в преемственности лечения (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств). Данные нарушения квалифицированы по коду 4.6 Порядка N 230 - "несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов".
Исследовав по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства (в том числе акты экспертиз, предписания об уплате штрафов), в их совокупности и взаимосвязи, руководствуясь вышеприведенными нормами права, суды первой и апелляционной инстанций установили факты ненадлежащего исполнения ответчиком обязательств, связанных с оказанием медицинских услуг в рамках ОМС (27 случаев), которые согласно Тарифным соглашениям, пункту 69 и приложению N 8 Порядка N 230, пункту 88 и приложению N 8 Порядка N 36 являются основанием для наложения на медицинскую организацию штрафа, и, проверив произведенный истцом расчет, пришли к обоснованному выводу о правомерности начисления и взыскания штрафной санкции в размере 462 979, 80 руб.
Поскольку учреждение в суде первой инстанции ходатайство о снижении штрафа на основании статьи 333 ГК РФ не заявляло, у судов первой и апелляционной инстанций не имелось правовых оснований для применения статьи 333 ГК РФ и снижения его размера.
Довод кассационной жалобы о том, что нарушения, квалифицируемые по коду 4.6, в любом случае не подлежат квалификации в качестве основания для начисления штрафа, а могут повлечь лишь удержание из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, основан на неправильном толковании заявителем условий договора, содержания Тарифных соглашений, пункта 69, приложения N 8 Порядка N 230, пункта 88, приложения N 8 Порядка N 36, части 8 статьи 39, части 2 статьи 41 Закона об ОМС, на что обоснованно указано судами первой и апелляционной инстанций.
Судами также отмечено, что для выявленных актами экспертиз нарушений применение в качестве меры ответственности удержания (то есть неоплаты тех медицинских услуг, которые фактически не оказывались и в любом случае не подлежат оплате) представляется экономически бессмысленным, не порождает для медицинской организации каких-либо стимулов для предотвращения подобных ситуаций.
Ссылка заявителя на судебную практику несостоятельна, поскольку судебные акты по другим арбитражным делам приняты по иным фактическим обстоятельствам и не имеют преюдициального значения для настоящего дела.
Поскольку существенных нарушений норм материального права и (или) норм процессуального права, судами первой и апелляционной инстанций не допущено, кассационная инстанция не находит оснований для отмены принятых по делу судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.
Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение от 24.09.2021, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 09.12.2021 по делу N А73-11226/2021 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и обжалованию не подлежит.
Судья С.Н. Новикова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
