Дата принятия: 11 ноября 2019г.
Номер документа: Ф03-5066/2019, А51-5087/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11 ноября 2019 года Дело N А51-5087/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 06 ноября 2019 года.
Полный текст постановления изготовлен 11 ноября 2019 года.
Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:
Председательствующего судьи: Луговой И.М.
Судей: Михайловой А.И., Ширяева И.В.
при участии: от Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N2": Соловьева Ю.Б., представитель по доверенности от 10.10.2019 N 88/19;
от Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края": представитель не явился;
от общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс": представитель не явился;
рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N2"
на решение от 14.06.2019, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 01.08.2019
по делу N А51-5087/2019 Арбитражного суда Приморского края
по заявлению Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N2" (ОГРН 1022502131410, ИНН 2539007602, адрес: 690105, Приморский край, г. Владивосток, ул. Русская, 57)
к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ОГРН 1022502260648, ИНН 2540013343, адрес: 690091, Приморский край, г. Владивосток, ул. Пологая, 21)
третье лицо: общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ОГРН 1022501895350, ИНН 2538069934, адрес: 690002, Приморский край, г. Владивосток, ул. Алтайская, 3)
о признании недействительным решения
Краевое государственное автономное учреждение здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N 2" (далее - заявитель, учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - Фонд) о признании недействительным решения от 24.12.2018 N293, оформленного актом реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (далее - страховая организация).
Решением от 14.06.2019, оставленным без изменений постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 01.08.2019, в удовлетворении требований отказано.
Не согласившись с принятыми судебными актами, учреждение обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит решение и постановление отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении требований.
Заявитель в жалобе и его представитель в судебном заседании суда округа настаивали на ошибочности вывода судов о необоснованном оказании медицинских услуг не по программе ОМС, а за плату, поскольку не учли, что пациент самостоятельно выбрал специализированную медицинскую помощь (операцию остеосинтеза) на иных условиях, чем предусмотрено Территориальной программой государственных гарантий на территории Приморского края. Также полагает не соответствующими обстоятельствам выводы судов о возможности в случае необходимости закупить медицинские изделия для оказания медицинской помощи пациенту индивидуально. Обращают внимание, что на момент поступления пациента в стационар ему было предложено приобретенное учреждением и имеющее в наличии изделие, как один из способов лечения в рамках ОМС, но он от него отказался. Кроме того, считают ошибочным указание судов на недопустимость дробления одного страхового случая оказания медицинской помощи на несколько периодов (2 за счет ОМС, 1 - за счет личных средств пациента). Утверждают, что больницей доказано, что медицинские услуги могут быть оказаны платно, но с предупреждением потребителя о возможности получения бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС.
Фонд в отзыве отклонил доводы заявителя, считая судебные акты законными и обоснованными.
Страховая организация в отзыве, предлагала судебные акты оставить без изменений.
Фонд и страховая организация, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку представителей не обеспечили, что в соответствии частью 3 статьи 284 АПК РФ не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.
Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав представителей, проверив в порядке и пределах статей 284, 286 АПК РФ соблюдение судами норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции не находит правовых оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов.
Как следует из материалов дела и установлено судами, по жалобе гражданина о проверке правомерности оплаты им медицинской помощи за счет его личных средств (проведение операции остеосинтеза правой лучевой кости пластиной и винтами) в период его нахождения в больнице с 10.07.2018 по 08.08.2018, страховой организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи и составлены акты от 23.10.2018 N 19344 (1) и N 19344 (2) экспертизы качества медицинской помощи по результатам проверки страховых случаев оказания стационарной медицинской помощи за период с 10.07.2018 по 24.07.2018 и с 27.07.2018 по 08.08.2018, соответственно.
Эксперт выявил следующие коды дефектов при оказании учреждением медицинской помощи:
1.4. - взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС;
4.2. - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;
4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.
На акты от учреждения в Фонд поступила претензия и Фондом организована и проведена повторная экспертиза качества оказания медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи, включенного в Реестр экспертов качества медицинской помощи Приморского края, по результатам которой оформлен акт реэкспертизы от 24.12.2018 N 293, где отражено, что выводы экспертного заключения страховой организации соответствуют выводам экспертов Фонда и подтвержден выявленный код дефекта 1.4. - "взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования".
Также признано обоснованным применение к больнице финансовых санкций в виде неполной оплаты медицинской помощи в размере 30 697,08 руб. и штрафа в размере 14 946,27 руб.
Считая, что решение Фонда, оформленное актом реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи от 24.12.2018 N293, нарушает его права и интересы, не соответствует закону, учреждение обратилось заявлением в арбитражный суд, который, отказывая в удовлетворении заявленных требований, согласился с выводами страховой организации и Фонда о нарушении учреждением установленных законодательством правил оказания пациентам медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, так как оплата по выявленному случаю должна осуществляться за счет средств Фонда в рамках ОМС.
Выводы суда первой инстанции поддержаны апелляционным судом.
Суд округа соглашается с судами, которые приняли во внимание следующее.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
В соответствии с определениями, данными в статье 3 Закона N326-ФЗ, обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Согласно части 5 статьи 15 Закона N326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Законом.
В свою очередь, в силу пункта 1 статьи 16 и пункта 2 статьи 20 Закона N326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Вместе с этим права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 7 статьи 14, статья 37 Закона N326-ФЗ).
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. При этом оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункты 2 и 9 статьи 39 Закона N326-ФЗ).
В соответствии с частью 5 статьи 10 и частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), а также статьей 4 и частью 2 статьи 20 Закона N326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
Согласно части 2 статья 11 Закона N323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.
Частью 2 статьи 80 Закона N323-ФЗ определено, что при осуществлении в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи, в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.
Согласно пунктам 1, 2 части 1 статьи 80 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.
Согласно части 2 данной статьи при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Порядок формирования перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством Российской Федерации.
Судами установлено и лицами, участвующими в деле не оспаривалось, что постановлением Администрации Приморского края от 26.12.2017 N551-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, Приложением N6 которой предусмотрено, что при оказании медицинской помощи в рамках Программы госгарантий, в случае типичного течения болезни назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания.
Учреждением не оспаривается, что все первичные документы, составленные при обращении гражданина за медицинской помощью в медицинское учреждение, подтверждают, во-первых, его обращение за медицинской помощью с диагнозом - закрытый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением, во вторых, что заболевание протекало типично и требуемая медицинская помощь, в том числе оказанная пациенту операция остеосинтеза (клинико-взысканиюстическая группа 239 (Операции на костно-мышечной системе и суставах - уровень 5)), предусмотрена Программой госгарантий и входит в оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, что также подтверждается письмом ФФОМС от 25.01.2018 N 938/26-2/и.
Также установлено, что медицинское изделие - металлоконструкция (для проведения оперативного вмешательства - остеосинтез) входит в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и страна производителя металлоконструкций не определена как условие оказания помощи в рамках ОМС.
При этом, требуемые учреждению медицинские изделия, необходимые для производства оперативных вмешательств в травматологии, должны закупаться медицинской организацией по правилам Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" с учетом показаний для пациентов и исходя из технических характеристик изделий и наличия документов, разрешающих их применение на территории Российской Федерации (регистрационные удостоверения, выданные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения).
Также суды учли, что в соответствии с действующим законодательством получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования допускается по их желанию и только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона N 323-ФЗ.
Вместе с тем, суды по материалам дела установили, что спорный случай оказания медицинской помощи, не соответствует условиям, определенным в статье 84 Закона N323-ФЗ, и в материалах дела (согласно актам и заключениям страховой организации и Фонда) отсутствуют надлежащие доказательства о предложенных пациенту вариантах оперативного вмешательства, и сведения о том, от каких именно предложений пациент отказался. Также отсутствует в материалах дела доказательства наличия акта врачебной комиссии о требуемом варианте лечения, его причинах и принятом в связи с этим решением.
В этой связи суды пришли к обоснованному выводу, что предоставленные пациенту услуги (операция остеосинтеза с применением импортной металлоконструкции - пластина DVR стандартная правая (DVRAR) в комплекте с винтами в количестве 6 штук, приобретенная пациентом лично по договору розничной купли-продажи от 24.07.2018 N 310 на сумму 52 000 руб.) не могли быть оказаны платно.
Также судами из совокупного анализа положений действующего законодательства по отношению к установленным по делу фактическим обстоятельствам, обоснованно указано на подтвержденное соответствующими доказательствами нарушение учреждением правил оформления документации по факту оказания медицинской помощи в спорном страховом случае.
В соответствии с Приложением 11 Территориального тарифного соглашения, принятого 21.12.2017 (в редакции от 24.08.2018), рассчитана стоимость случая госпитализации клинико-взысканиюстических групп заболеваний с учетом уровня (подуровня) медицинской организации, которая для учреждения составила 94 009,82 руб.
В ходе проведения экспертиз качества оказания медицинской помощи было установлено, что учреждение подало на оплату в реестр счетов 2 случая по одному пациенту: отдельно за период с 10.07.2018 по 24.07.2018 и с 27.07.2018 по 08.08.2018. При этом в обоих случаях отражен результат лечения - "выписан" (RSLT: 101).
Вместе с этим, хотя по выявленным показаниям при первом случае пациент нуждался в дальнейшем лечении, из истории болезни пациента усматривается, что в первом случае лечение прервано по его инициативе (RSLT: 107).
Также установлено, что третий период оказания медицинской помощи определен периодом её оказания за счет его собственных средств.
Однако фактически, и доказательств иному не представлено, пациент находился на стационарном лечении в медицинской организации с 10.07.2018 по 08.08.2018 без перерыва.
Учитывая, что на момент госпитализации 10.07.2018 у застрахованного лица было направление на госпитализацию от амбулаторно-поликлинического учреждения, и пациент поступил в больницу по случаю ОМС и при этом в соответствии с первичной документацией второй период госпитализации (с 27.07. по 08.08.2018) также был оформлен с формулировкой - "госпитализация проведена с целью продолжения лечения в рамках полиса ОМС", то выводы судов о том, что второй период госпитализации был продолжение лечения травмы пациента по первому отраженному учреждением периоду лечения, верны.
Поскольку дробление одного страхового случая оказания медицинской помощи на три периода (два периода за счет средств ОМС и один период оказания медицинской помощи за счет личных средств пациента) недопустимо, следовательно, заключение судов о согласии с выводами Фонда о допущенных учреждением нарушениях (по соответствующим кодам дефектов) обоснованно и правомерно.
Так как действующим законодательством софинансирование медицинской помощи, оказанной в рамках полиса обязательного медицинского страхования средствами пациента не предусмотрено, за и исключением прямо поименованных в законе случаев, равно как и оформление одного страхового случая на несколько разных периодов, разделенных оплатой лечения средствами самого пациента, в удовлетворении требований заявителя о признании незаконным акта реэкспертизы Фонда незаконным, отказано правомерно.
Ссылки учреждения на судебную практику судом округа отклоняются как не изменяющие правильных выводов судов по отношению к обстоятельствам настоящего дела.
На основании изложенного, суд округа приходит к выводу, что судами установлены все имеющие существенное значение для разрешения спора обстоятельства, верно применены нормы материального права, нарушений процессуальных норм, в том числе влекущих безусловную отмену обжалуемых судебных актов, не выявлено, в связи с чем, кассационная жалоба удовлетворению, а судебные акты - отмене либо изменению не подлежат.
Руководствуясь статьями 110, 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение от 14.06.2019, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 01.08.2019 по делу N А51-5087/2019 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
Взыскать с Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N2" в доход федерального бюджета 1500 руб. государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы.
Арбитражному суду Приморского края выдать исполнительный лист.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий судья И.М. Луговая
Судьи А.И. Михайлова
И.В. Ширяев
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
