Дата принятия: 08 июня 2020г.
Номер документа: Ф03-395/2020, А73-6551/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 8 июня 2020 года Дело N А73-6551/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 02 июня 2020 года.
Полный текст постановления изготовлен 08 июня 2020 года.
Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:
председательствующего судьи: Гребенщикова С.И.
судей: Новиковой С.Н., Гребенщиковой В.А.
при участии:
от АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": Ренчковская С.В., представитель по доверенности от 29.12.2018 N 149
от КГБУЗ "Детская краевая клиническая больница" имени А.К. Пиотровича Министерства здравоохранения Хабаровского края: Карпухин А.С., представитель по доверенности без номера от 09.01.2020
от Хабаровского краевого ФОМС: представитель не явился
рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская краевая клиническая больница" имени А.К. Пиотровича Министерства здравоохранения Хабаровского края
на решение от 19.08.2019, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.10.2019
по делу N А73-6551/2019 Арбитражного суда Хабаровского края
по иску акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"
к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Детская краевая клиническая больница" имени А.К. Пиотровича Министерства здравоохранения Хабаровского края
третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования
о взыскании 46 158 руб. 10 коп.
Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, г. Москва, пер. Уланский, 26, пом. 3.01; далее - АО "СОГАЗ-Мед", страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Детская краевая клиническая больница" имени А.К. Пиотровича министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1132723006943, ИНН 2723166322, адрес: 680003, г. Хабаровск, ул. Прогрессивная, 6; далее - КГБУЗ "ДККБ", медицинское учреждение) о взыскании штрафа по предписаниям от 12.12.2017 N 25, от 23.04.2018 N 292 и от 15.05.2018 N 336 в общем размере 46 158 руб. 10 коп.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 1022700921880, ИНН 2700000539, адрес: 680000, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, 69; далее - Хабаровский краевой ФОМС).
Решением суда от 19.08.2019, оставленным постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.10.2019 без изменения, иск удовлетворен в полном объеме.
В кассационной жалобе КГБУЗ "ДККБ" указывает на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, в связи с чем просит принятые по делу судебные акты отменить, дело направить на новое рассмотрение.
Заявитель жалобы настаивает на том, что недостатки, указанные в предписаниях от 12.12.2017 N 25 (код дефекта 4.6) и от 23.04.2018 N 292 (код дефекта 4.6.1), связаны с некорректным оформлением медицинской документации и не повлияли на качество оказанной пациентам медицинской помощи, поэтому подобные нарушения не могли служить основанием для привлечения медицинского учреждения к ответственности в виде штрафа. В отношении предписания от 15.05.2018 N 336 (код дефекта 1.2.1) заявитель жалобы также отмечает, что им оказана пациенту вся необходимая консультативная помощь, а проведение дополнительных лабораторных исследований в данном случае не входило в компетенцию ответчика, поскольку пациент не находился на стационарном лечении.
АО "СОГАЗ-Мед" в отзыве на кассационную жалобу опровергает все приведенные в ней доводы и предлагает оставить обжалуемые судебные акты без изменения как законные и обоснованные. По мнению страховой компании, любое из перечисленных в Приложении N 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Приказ ФФОМС N 230) нарушений влечет применение в отношении медицинского учреждения штрафных санкций, установленных тарифным соглашением. При этом обращает внимание на то, что акты экспертизы качества медицинской помощи были подписаны ответчиком без возражений и разногласий.
Судебное разбирательство по кассационной жалобе КГБУЗ "ДККБ" неоднократно откладывалось на основании статьи 158 АПК РФ, после чего состав суда был изменен в порядке статьи 18 АПК РФ и рассмотрение дела произведено с самого начала.
В судебном заседании представители медицинского учреждения и страховой компании поддержали свои позиции, изложенные в поданной жалобе и поступившем отзыве на нее, соответственно, а также дали дополнительные пояснения по обстоятельствам спора.
Хабаровский краевой ФОСМ извещен надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, однако явку своего представителя в суд не обеспечил, отзыв на кассационную жалобу не представил, об отложении судебного заседания не ходатайствовал, в связи с чем препятствий для рассмотрения дела по существу не имеется (части 1, 3 статьи 156 и часть 3 статьи 284 АПК РФ).
На основании статьи 163 АПК РФ в судебном заседании 26.05.2020 объявлялся перерыв до 02.06.2020 (на 09 часов 00 минут).
Проверив правильность применения арбитражными судами норм материального и процессуального права с учетом доводов и возражений сторон, а также пояснений их представителей, Арбитражный суд Дальневосточного округа приходит к следующим выводам.
Как усматривается из материалов, между АО "СОГАЗ-Мед" и КГБУЗ "ДККБ" в спорный период были заключены договоры от 25.11.2013 N 120 и от 03.11.2017 N 80 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которых медицинское учреждение (ответчик) обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованном лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания (истец) - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктами 4.3 договоров предусматривалось проведение страховой компанией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
В рамках реализации указанных полномочий АО "СК "СОГАЗ-Мед" провело медико-экономические экспертизы и экспертизы качества оказанной КГБУЗ "ДККБ" медицинской помощи, по результатам которых выявлены следующие нарушения:
- акт от 23.11.2017 N 270148/4-000005/1 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю (неверно указан диагноз, код дефекта 4.6). Размер уменьшения суммы оплаты составил 13 477 руб. 54 коп., начислен штраф в размере 14 858 руб. 40 коп.;
- акт от 22.02.2018 N 270148/1-000002/4 - неорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, по 1 случаю (неверно указана медицинская услуга, код дефекта 4.6.1). Размер уменьшения суммы оплаты составил 25 362 руб. 57 коп., начислен штраф в размере 14 152 руб. 30 коп.;
- по акту от 29.03.2018 N 270148/2-000009/1 - необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, по 1 случаю (пациент направлен на дополнительное лабораторное исследование, код дефекта 1.2.1). Медицинскому учреждению предписано вернуть пациенту затраченные на обследование денежные средства в сумме 6 075 руб., начислен штраф в размере 17 147 руб. 40 коп.
В адрес КГБУЗ "ДККБ" направлены предписания от 12.12.2017 N 25, от 23.04.2018 N 292, от 15.05.2018 N 336 с требованием об оплате начисленных штрафов в общей сумме 46 158 руб. 10 коп., которые оставлены медицинским учреждением без удовлетворения, что послужило основанием для обращения страховой компании в арбитражный суд с рассматриваемым иском.
Удовлетворяя требования страховой компании, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались нормами Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (действовавшим в спорный период, далее - Порядок N 230), Соглашениями о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2017, 2018 годы (далее - Тарифные соглашения) и условиями заключенных между сторонами договоров от 25.11.2013 N 120, от 03.11.2017 N 80, предусматривающими ответственность медицинского учреждения за нарушение своих обязательств при оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.
При этом суды исходили из следующего: в данном случае страховой компанией проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в результате которых выявлены нарушения в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, некорректного применения тарифа, требующего его замены и необоснованного отказа застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекшего за собой причинение вреда здоровью; акты экспертиз подписаны медицинским учреждением без возражений, что подтверждает его согласие с результатами проверок и примененными к ответчику мерами; выявленные нарушения в силу статьи 330 ГК РФ, статьи 41 Закона N 326, пункта 127.5 Правил N 230 и Тарифных соглашений (пункты 1.2.1, 4.6, 4.6.1 приложения N 30 "Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов") являются основаниями для применения к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа в общем размере 46 158 руб. 10 коп.
Так, суды отметили, что допущенные ответчиком нарушения по кодам дефектов 4.6 и 4.6.1 позволили последнему необоснованно получить финансирование по более дорогому тарифу, поэтому санкции за данные нарушения применены истцом промерно, независимо от отсутствия претензий к качеству оказанной пациентам медицинской помощи.
В отношении неоказания медицинским учреждением полного комплекса медицинских услуг застрахованному лицу (код дефекта 1.2.1) суды отметили, что в случае отсутствия объективной возможности провести все необходимые исследования, ответчик должен был руководствоваться пунктом 1.4 Приложения N 2 к Тарифному соглашению и обязан был обеспечить бесплатное оказание необходимой медицинской помощи пациенту в другой (их) медицинской (их) организации (ях).
При таких обстоятельствах суды обеих инстанций признали обоснованным расчет начисленных штрафных санкций и не усмотрели оснований для их снижения по правилам статьи 333 ГК РФ, о чем ходатайствовал ответчик.
Вместе с тем судами не учтено следующее.
В данном случае, одним из оснований для привлечения медицинского учреждения к ответственности в виде штрафа послужили выявленные нарушения, предусмотренные приложением N 8 к Порядку N 230 и связанные с несоответствием данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6) и некорректным применением тарифа, требующим его замены (код дефекта 4.6.1).
При этом в силу части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ штрафы уплачиваются медицинскими организациями за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно пункту 66 Порядка N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Пунктом 69 Порядка N 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к Порядку N 230) на основании предписания.
Таким образом, по смыслу приведенных норм права, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, тогда как выявленные нарушения по кодам дефектов 4.6 и 4.6.1 в данном случае не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, поэтому влекут ответственность только в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.
Как усматривается из содержания актов экспертиз от 2311.2017 N 270148/4-000005/1 и от 22.02.2018 N 270148/1-000002/4 за допущенные нарушения по кодам дефектов 4.6 и 4.6.1 к ответчику применены санкции в виде уменьшения суммы оплаты, что им не оспаривается.
С учетом изложенного оснований для дополнительного привлечения медицинского учреждения к ответственности в виде начисления штрафа при недоказанности факта оказания некачественной медицинской помощи у страховой компании не имелось, в связи с чем выводы судов об обратном сделаны с неправильным применением норм статей 39, 41 Закона N 326-ФЗ.
Следовательно, требования истца в части взыскания штрафов по предписаниям от 12.12.2017 N 25 (код дефекта 4.6) на сумму 14 858 руб. 40 коп. и от 23.04.2018 N 292 (код дефекта 4.6.1) на сумму 14 152 руб. 30 коп. являются необоснованными и удовлетворены судами неправомерно.
В отношении привлечения медицинского учреждения к ответственности в виде штрафа по коду дефекта 1.2.1 приложения N 8 к Порядку N 230 за необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью (не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания), суд округа поддерживает выводы судов об удовлетворении иска, поскольку они соответствуют фактическим обстоятельствам спора, имеющимся в деле доказательствам и подлежащим применению нормам материального права.
Доводы ответчика, основанные на отсутствии у него обязанности по проведению дополнительных исследований, ранее приводились им в ходе рассмотрения настоящего спора и получили должную правовую оценку, в результате чего отклонены судами как противоречащие пункту 1.4 приложения N 2 к Тарифному соглашению, в силу которого при невозможности предоставления медицинской помощи ответчику следовало обеспечить бесплатное оказание необходимой медицинской помощи пациенту в другой(их) медицинской(их) организации(ях).
Оснований для иных выводов по данному вопросу у суда округа не имеется. Доводы ответчика в этой части по существу направлены на переоценку исследованных судами доказательств по делу и установленных на их основе фактических обстоятельств спора, что выходит за рамки полномочий суда кассационной инстанции, определенных нормами статей 284, 286 АПК РФ.
Поскольку при рассмотрении спора судами первой и апелляционной инстанций допущено неправильное применение норм материального права, то в такой ситуации суд округа считает необходимым изменить принятые по делу судебные акты на основании пункта 2 части 1 статьи 287 и части 2 статьи 288 АПК РФ.
Понесенные сторонами судебные издержки по уплате государственной пошлины за рассмотрение иска, а также апелляционной и кассационной жалоб ответчика подлежат пропорциональному распределению по правилам статьи 110 АПК РФ.
Руководствуясь статьями 110, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение от 19.08.2019, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.10.2019 по делу N А73-6551/2019 Арбитражного суда Хабаровского края изменить.
Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская краевая клиническая больница" имени А.К. Пиотровича Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1132723006943, ИНН 2723166322) в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) штраф в сумме 17 147 (семнадцать тысяч сто сорок семь) рублей 40 копеек и расходы по уплате государственной пошлины по иску в сумме 743 (семьсот сорок три) рубля, всего - 17 890 (семнадцать тысяч восемьсот девяносто) рублей 40 копеек.
В остальной части исковых требований акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" отказать.
Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) в пользу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская краевая клиническая больница" имени А.К. Пиотровича Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1132723006943, ИНН 2723166322) расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной и кассационной жалоб в общей сумме 3 771 (три тысячи семьсот семьдесят один) рубль.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий судья С.И. Гребенщиков
Судьи С.Н. Новикова
В.А. Гребенщикова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
