Дата принятия: 12 мая 2020г.
Номер документа: Ф03-1460/2020, А73-16760/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12 мая 2020 года Дело N А73-16760/2019
Резолютивная часть постановления объявлена 12 мая 2020 года.
Полный текст постановления изготовлен 12 мая 2020 года.
Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:
Судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,
рассмотрев в соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации без вызова сторон кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование
на решение от 14.11.2019, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 16.01.2020
по делу N А73-16760/2019
Арбитражного суда Хабаровского края
по иску общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование
к обществу с ограниченной ответственностью "АН-2"
о взыскании 104 008 руб. 80 коп.
Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 1177746612581, ИНН 9723030797, адрес: 115432, г. Москва, проезд Южнопортовый 2-й, д. 27А, стр. 1; далее - истец, ООО "ВТБ МС", общество) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АН-2" (ОГРН 1102703000707, ИНН 2703054356, адрес: 681022, Хабаровский край, г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Советская, д. 21; далее - ответчик, ООО "АН-2") о взыскании штрафа по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 N 175116 в размере 104 008 руб. 80 коп.
В соответствии с правилами главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассмотрено в порядке упрощенного судопроизводства.
Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 14.11.2019, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 16.01.2020, в удовлетворении заявленных требований отказано.
ООО "ВТБ МС", не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
В обоснование своих возражений заявителем кассационной жалобы приведены доводы о нарушении судами норм материального права, о неверном толкование положений нормативных актов, регулирующих правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования. Кассатором также выражено несогласие с выводами судов о нарушении истцом порядка проведения медико-экономического контроля. Считает, что применение штрафных санкций, предусмотренных пунктом 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов) приложения N 8 к приказу Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", является обоснованным, поскольку факт оказания медицинской помощи не подтвержден документально.
ООО "АН-2" представлен отзыв на кассационную жалобу, в котором выражено несогласие с позицией истца, указано на законность и обоснованность принятых судебных актов.
В Арбитражный суд Дальневосточного округа 07.05.2020 от ООО "ВТБ МС" поступило ходатайство о процессуальном правопреемстве в порядке статьи 48 АПК РФ путем замены истца ООО "ВТБ МС" на акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед". Ходатайство обоснованно тем, что 26.03.2020 произошла реорганизация юридического лица - ООО "ВТБ МС" в форме присоединения к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".
В качестве документального подтверждения прекращения деятельности ООО "ВТБ МС" путем реорганизации в форме присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заявителем представлен лист записи из единого государственного реестра юридических лиц от 26.03.2020.
В соответствии со статьей 48 АПК РФ в случаях выбытия одной из сторон в спорном или установленном судебным актом арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга, смерть гражданина и другие случаи перемены лиц в обязательствах) арбитражный суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.
Из смысла части 1 статьи 48 АПК РФ следует, что процессуальное правопреемство возможно тогда, когда произошло правопреемство в материальном гражданском правоотношении. При этом перечень оснований для замены стороны ее правопреемником является открытым. Правовым основанием для процессуальной замены является доказанность выбытия истца из того правоотношения, в котором он является стороной по делу, и передачу им соответствующих прав его правопреемнику в случаях, предусмотренных этой нормой закона.
Кассационный суд, принимая во внимание, что заявитель прекратил свою деятельность в качестве юридического лица (реорганизован в форме присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, город Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01), о чем 26.03.2020 внесена запись в Единый государственный реестр юридических лиц, считает необходимым в порядке правопреемства произвести замену ООО ВТБ Медицинское страхование по настоящему делу его правопреемником, которым является АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".
Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на неё, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены.
Как установлено судами и следует из материалов дела, 01.01.2016 между ООО "ВТБ МС" (страховая медицинская организация) и ООО "АН-2" (медицинская организация) заключен договор N 175116 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В свою очередь, страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.
В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязалась проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона в размерах, определенных решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Хабаровском крае на соответствующий период и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
В рамках действия договора истцом проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой выявлено 7 дефектов оказания медицинской помощи, предусмотренных пунктом 4.6, а именно - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.
Результаты медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая от 18.12.2017 N N65978, 65979, 65980, 65981, 65983, 65984, 65985.
Так, в акте N 65978 отражен номер счета за медицинские услуги - N 5 от 31.05.2017 на сумму 5 999 руб. 30 коп., номер медицинской карты - 3528, диагноз основного заболевания - Z01.2, сроки лечения - 11.05.2017, количество посещений - 1, стоимость лечения - 705 руб. 80 коп., выявленный дефект - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 11.05.2017.
В акте N 65979 отражен номер счета за медицинские услуги - N 5 от 31.05.2017 на сумму 5 999 руб. 30 коп., номер медицинской карты - 3528, диагноз основного заболевания - К04.5, сроки лечения -11.05.2017, количество посещений - 1, стоимость лечения - 352 руб. 90 коп., выявленный дефект - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 11.05.2017.
В акте N 65980 отражен номер счета за медицинские услуги - N 5 от 31.05.2017 на сумму 5 999 руб. 30 коп., номер медицинской карты - 3538, диагноз основного заболевания - К04.5, сроки лечения - 05.05.2017, количество посещений - 1, стоимость лечения - 352 руб. 90 коп., выявленный дефект - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 05.05.2017.
В акте N 65981 отражен номер счета за медицинские услуги - N 5 от 31.05.2017 на сумму 5 999 руб. 30 коп., номер медицинской карты - 107, диагноз основного заболевания - К02.8, сроки лечения - 19.05.2017, количество посещений - 4, стоимость лечения - 1 411 руб. 60 коп., а также выявленный дефект - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 19.05.2017.
В акте N 65983 отражен номер счета за медицинские услуги - N 4 от 30.04.2017 на сумму 6 305 руб.14 коп., номер медицинской карты - 101, диагноз основного заболевания - К02.1, сроки лечения - 17.04.2017, количество посещений - 5, стоимость лечения - 1 529 руб. 23 коп., выявленный дефект - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 17.04.2017.
В акте N 65984 отражен номер счета за медицинские услуги - б/н счета на сумму 29 290 руб. 73 коп., номер медицинской карты - 107, диагноз основного заболевания - Z01.2, сроки лечения - 20.02.2017, количество посещений - 1, стоимость лечения - 705 руб. 80 коп., выявленный дефект - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 20.02.2017.
В акте N 65985 отражен номер счета за медицинские услуги - б/н счета на сумму 29 290 руб. 73 коп., номер медицинской карты - 107, диагноз основного заболевания - К02.8, сроки лечения - 20.02.2017, количество посещений - 6, стоимость лечения - 1 764 руб. 50 коп., выявленный дефект - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в карте нет записей 20.02.2017.
На основании названных актов контроля истцом в отношении ответчика применены финансовые санкции в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составило 104 008 руб. 80 коп., соответствующие предписания N N201-МС, 200-МС, 199-МС, 198-МС, 197-МС, 196-МС, 195-МС об уплате штрафа за нарушение пункта 4.6. направлены страховой медицинской организацией 23.03.2018.
Письмами от 04.06.2018 истец направил в адрес ответчика претензии с требованием оплатить задолженность по уплате штрафов в общем размере 104 008 руб. 80 коп., неисполнение которых явилось основанием для обращения с рассматриваемым иском в Арбитражный суд Хабаровского края.
Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).
В силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.
Согласно статье 8 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования.
В пункте 5 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которых установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения.
На основании пункта 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
В соответствии с пунктом 6 Порядка, утвержденного приказом Федерального ФОМС N 230, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования проводится при медико-экономическом контроле (подпункт 1 пункта 9 Порядка, утвержденного приказом Федерального ФОМС N 230).
Пунктом 7 Порядка предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).
Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 N 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
В пункте 13 Приказа N 230 указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.
Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).
В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).
На основании пункта 128 Правил ОМС, в редакции, действующей в спорный период, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.
Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, судебные инстанции, установив все обстоятельства, входящие в предмет доказывания и имеющие существенное значение для правильного разрешения спора, а именно: факт оказания медицинских услуг ответчиком, руководствуясь положениями действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения, принимая во внимание конкретные обстоятельства данного дела, пришли к правомерному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.
Представленные в материалы дела акты медицинско-экономической экспертизы содержат сведения, подтверждающие факт оказания медицинской помощи. Оценка какого-либо доказательства, сделанная судом не в пользу стороны, представившей эти доказательства, не свидетельствует об отсутствии как таковой оценки доказательства со стороны суда.
Доводы кассационной жалобы, указывают на несогласие с оценкой судами доказательств, с установленными по делу обстоятельствами, основаны на ошибочном толковании обстоятельств дела и норм материального права, а потому отклоняются судом округа.
Суд кассационной инстанции не вправе переоценивать доказательства и устанавливать иные обстоятельства, отличающиеся от установленных судами нижестоящих инстанций, в нарушение своей компетенции, предусмотренной статьями 286, 287 АПК РФ.
Иных доводов, имеющих существенное значение и способных повлиять на итоговый результат по делу, в кассационной жалобе не приведено.
Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами первой и апелляционной инстанций на основании полного, всестороннего и объективного исследования имеющихся в деле доказательств, а выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, основаны на правильном применении норм материального права, нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены обжалуемых судебных актов, судом округа не выявлено, судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.
Дополнительные документы, приложенные в обоснование доводов кассационной жалобы, подлежат возвращению заявителю, поскольку в компетенцию суда кассационной инстанции не входит оценка доказательств и установление фактических обстоятельств дела.
Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа
ПОСТАНОВИЛ:
произвести в порядке процессуального правопреемства замену общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование на его правопреемника - акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, город Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01).
Решение от 14.11.2019, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 16.01.2020 по делу N А73-16760/2019 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и подлежит обжалованию в части произведенного процессуального правопреемства, в остальной части - обжалованию не подлежит.
Судья М.Ю. Бурлова-Ульянова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
