Решение Арбитражного суда Республики Крым от 13 августа 2019 года №А83-9207/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

РЕШЕНИЕ

от 13 августа 2019 года Дело N А83-9207/2018
Резолютивная часть решения объявлена 06 августа 2019 года. Полный текст решения изготовлен 13 августа 2019 года.
Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Кузняковой С.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Боташевым А.А., рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" (ул. Ялтинская, 3, с. Аромат, Бахчисарайский район, Республика Крым, 298474) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (бульвар Франко, 12-14, г. Симферополь, Республика Крым, 295034), третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований на предмет спора: Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю (ул. Полевая, 24/23, г. Симферополь, Республика Крым, 295034), Министерство здравоохранения Республики Крым (пр. Кирова, д. 13, г. Симферополь, Республика Крым, 295000), общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (ул. Карла Маркса, 29, г. Симферополь, Республика Крым, 295011) о признании незаконным и отмене решения
при участии представителей:
от заявителя - Шевченко Д.Р., по доверенности б/н, от 30.04.2019
от заинтересованного лица - Костюк М.В., представитель по доверенности N 97 от 09..01.2019
от третьего лица (общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах") - Юрковская Н.В., по доверенности б/н, от 21.12.2018
от третьего лица (Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю) - не явился (уведомлен надлежащим образом)
от третьего лица (Министерство здравоохранения Республики Крым) - не явился (уведомлен надлежащим образом)
УСТАНОВИЛ:
Государственное автономное учреждение здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым о признании незаконным и отмене решения N28 от 22.03.2018 о рассмотрении претензии ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды", а также взыскании судебных расходов.
Представитель заявителя изложил свою позицию относительно предмета спора, настаивая на удовлетворении заявленных требований, по основаниям, изложенным в заявлении и дополнительных пояснениях.
Представитель заинтересованного лица возражал против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве и дополнительных пояснениях.
Представитель третьего лица (общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах") возражал против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве и дополнительных пояснениях.
Третьи лица (Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю, Министерство здравоохранения Республики Крым) явку уполномоченных представителей в судебное заседание, назначенное на 06.08.2019, не обеспечили, о дате, времени и месте судебного заседания уведомлялись надлежащим образом.
29.07.2019 через систему "Мой Арбитр" от третьего лица (Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Крым) поступили письменные пояснения на заявление, а также ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.
05.08.2019 через систему "Мой Арбитр" от третьего лица (Министерство здравоохранения Республики Крым) поступили письменные пояснения на заявление с ходатайством о рассмотрении дела в отсутствие представителя.
Руководствуясь статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу, что неявка представителей третьих лиц не препятствует рассмотрению дела по имеющимся в деле доказательствам.
ГАУЗ РК "РБВЛ "Черные воды" является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность на основании уведомления N 566 от 27.05.2015 г. об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части I статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", осуществление которых на территориях Республики Крым и г. Севастополя допускается с 01 июня 2015 года без получения лицензии, а именно: об осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
Согласно уведомлению, учреждение вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по медицинской реабилитации в условиях круглосуточного стационара.
Приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 31.08.2017 г. N 1778 "Об организации медицинской реабилитации в Республике Крым" (далее - Приказ N1778) определено, что ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" отнесена к перечню медицинских организаций, в структуре которых развернуты стационарные отделения реабилитации второго этапа (Приложение N 2 к Приказу N1 778).
01.01.2015 г. между Заявителем (медицинская организация) и Обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее также - страховая медицинская организация) заключен договор N 64 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), в соответствии с п. 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), п. 4.3. Договора, страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе, путем проведения экспертизы качества медицинской помощи. (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).
На основании указанных норм, страховой медицинской организацией была проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной Заявителем застрахованным лицам за период с 01.03.2017 г. по 31.03.2017 г., по результатам которой Заявителю представлен Акт экспертизы качества медицинской помощи N 1 703 070 от 27.01.2018 г. (далее - Акт N 1 703 070 от 27.01.2018 г.) в составе: сводная информация к Акту ЭКМП N 1 703 070 от 27.01.2018 г.; акты ЭКМП 1 703 070/1 - 1 703 070/14 от 27.01.2018 г.
Согласно указанному акту, страховой медицинской организацией выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 14 случаям на сумму 205 840,25 руб., штраф по 14 случаям на сумму 37 582,86 руб., а именно:
- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара - код дефекта 3.7. - количество случаев 14;
- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица - код дефекта 3.2.1. - количество случаев 12;
- отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи - код дефекта 4.2. - количество случаев 14.
Не согласившись с вышеуказанным актом ЭКМП, руководствуясь положениями ст. 42 Закона N 326-ФЗ, а также требованиями п. 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Приказ N 230), заявитель направил в Территориальный фонд медицинского страхования Республики Крым (далее - Территориальный фонд) претензии на акт ЭКМП N 1 703 070 от 27.01.2018 г.
По результатам рассмотрения указанных претензий Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым вынесено решение N 28 от 22.03.2018 г., в соответствии с которым нарушения оказания медицинской помощи, выявленные страховой медицинской компанией по всем оспариваемым случаям подтверждены, претензии учреждения признаны необоснованными.
Не согласившись с решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от N 28 от 22.03.2018 учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителей, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд установил следующее.
В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным ненормативного правового акта государственных органов и должностных лиц, если полагают, что он не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
В силу части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.
Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.
На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Согласно пункту 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N230, действовавший на момент вынесения оспариваемого решения), территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи. (пункт 39 Порядка N 230).
Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка N 230).
Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 41 Порядка N 230).
Пунктом 73, 74 Порядка N 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).
Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.
К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).
В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).
В силу части 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Из материалов дела усматривается, что на основании акта экспертизы качества медицинской помощи N1 703 070 от 27.01.2018 страховой медицинской организацией выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, подлежащие неоплате/уменьшению оплаты по 14 случаям на сумму 205 840,25 руб., штраф по 14 случаям на сумму 37 582,86 руб., а именно:
- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара - код дефекта 3.7. - количество случаев 14;
- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица - код дефекта 3.2.1. - количество случаев 12;
- отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи - код дефекта 4.2. - количество случаев 14.
Указанные коды дефектов подтверждены актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи NЕ15-03-2018/рп от 20.03.2018, а также оспариваемым решением Территориального фонда ОМС.
При этом, соглашаясь с доводами страховой медицинской организации о том, что заявитель необоснованно принял на лечение пациентов, не соответствующих условиям второго этапа реабилитации, обоснованность реабилитационных мероприятий для которых не доказана, Территориальный фонд не учел, что самим экспертом качества медицинской помощи в Акте N 1 703 070 от 27.01.2018 г. указано, что данные нарушения допущены медицинскими организациями при направлении на медицинскую реабилитацию, а не заявителем. Так, на медицинскую реабилитацию в ГАУЗРК "РБВЛ "Черные воды" пациенты направлялись следующими медицинскими организациями: ГБУЗ РК "Бахчисарайская центральная районная больница", ГБУЗ РК "Евпаторийская городская больница", ГБУЗ РК "Симферопольская городская клиническая больница N 7", ГБУЗ РК "Сакская районная больница", ГБУЗ РК "Раздольненская районная больница", ГБУЗ РК "Ялтинская городская больница N 1", ГБУЗ РК "Старокрымская районная больница", ГБУЗ РК "Белогорская центральная районная больница", ГБУЗ РК "Алуштинская центральная городская больница", ГБУЗ РК "Симферопольская центральная районная клиническая больница", ГБУЗ РК "Кировская центральная районная больница".
Определение наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, предусмотренных подпунктом "б" пункта 9 и пунктом 10 настоящего Положения, осуществляется лечащим врачом. (п. 11 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 02.12.2014 г. N 796н (далее - Положение).
Согласно п. 17 Положения для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.
В случае выявления у пациента медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи лечащий врач оформляет выписку из медицинской документации пациента в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 19 настоящего Порядка, и направление на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь (далее - направление на госпитализацию), в соответствии с требованиями, предусмотренными пунктом 20 настоящего Порядка.
Согласно части 4 ст. 21 Закона N 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. При наличии медицинских показаний лечащий врач не вправе отказать пациенту в выдаче направления в другую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС и оказывающую медицинскую помощь по данному профилю. Лечащий врач должен проинформировать пациентов о сроках оказания медицинской помощи в них с учетом сроков ожидания и выдать направление исходя из выбора, сделанного пациентом.
Таким образом, указанной нормой прямо предусмотрено, что вопрос о наличии показаний для медицинской реабилитации в плановой форме в стационарных условиях принимается именно лечащим врачом, выдающим направление на госпитализацию.
В соответствии с пунктом 7 статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) одним их основных принципов охраны здоровья является недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (статья 11 Закона N 323-ФЗ).
За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Норма аналогичного содержания закреплена в части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, согласно которой медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Кроме того, необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания, является самостоятельным основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно перечня таких оснований, установленного приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230.
В то же время, действующее законодательство не предусматривает перечня оснований, при которых застрахованному лицу может быть отказано в оказании медицинской помощи, в частности, в плановой госпитализации по направлению врача.
Указанным нормам в полной мере соответствует п. 5.2. заключенного сторонами Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 64 от 01.01.2015 г., согласно которому медицинская организация обязана оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам при наступлении страхового случая.
Таким образом, ответственность за направление пациентов на медицинскую реабилитацию в отсутствие на то медицинских показаний возлагается на медицинские организации первичного звена, принимавшие решение о госпитализации и выдавшие направления на медицинскую реабилитацию. При наличии у пациента направления на медицинскую реабилитацию по форме 057/у-04 ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" не вправе было отказать застрахованному лицу в госпитализации и обязана оказать пациенту медицинскую помощь в установленном объеме.
Учитывая изложенное, доводы заинтересованного лица, третьего лица о наличии у ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" как медицинской организации права отказать в оказании плановой медицинской помощи, по направлению лечащего врача и при отсутствии медицинских противопоказаний, является необоснованным и противоречит нормам действующего законодательства в сфере здравоохранения.
Кроме того, в соответствии с абз. 19 п. 8.1. Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым от 29 декабря 2016 года N658, все выданные лечащим врачом направления по форме 057/у-04 направления учитываются в реестре выданных направлений, что является обязательным условием предоставления медицинских услуг и гарантией их оплаты по утвержденным тарифам медицинской организацией, выполняющей эти услуги по внешним направлениям.
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 31.08.2017 г. N 1778 "Об организации медицинской реабилитации в Республике Крым" (далее - Приказ N1778), утвержден Регламент оказания медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" на территории Республики Крым (далее также - Регламент), а также перечень медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Крым, в которых оказывается медицинская помощь по профилю "Медицинская реабилитация" в условиях круглосуточного стационара.
Согласно вышеуказанного Приказа, ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" отнесено к перечню медицинских организаций, в структуре которых развернуты стационарные отделения реабилитации второго этапа (Приложение N 2 к Приказу N1778), т.е. вправе оказывать медицинскую помощь исключительно в условиях круглосуточного стационара, в связи с чем, оказание медицинской помощи в амбулаторно­поликлинических условиях в ГАУЗ РК "РБВЛ "Черные воды" не предусмотрено.
Также согласно оспариваемому решению, Территориальный фонд согласился с выводами страховой медицинской организации о наличии нарушения: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код дефекта 3.2.1).
При этом суд принимает во внимание, что основополагающим при определении необходимых для пациента методик лечения должен быть критерий достижения конечных результатов (выздоровления, улучшения), а не субъективное мнение эксперта.
Так в качестве нарушения, экспертом указано отсутствие описания рентгенограмм. Однако, описание рентгенограмм может быть проведено исключительно врачом - рентгенологом, который проводил рентгенологическое исследование, а отсутствие такого описания не препятствует оказанию медицинской помощи по восстановительному лечению и не может являться основанием для отказа в госпитализации.
Практически во всех Актах реэкспертизы в качестве нарушения указано не назначение медикаментозной терапии в частности парацетамола. При этом эксперт ссылается на Клинические рекомендации 2013 г. Однако, следует отметить, что клинические рекомендации не являются обязательными к применению для врача, определяющего метод реабилитации. Кроме того, в настоящее время клинически доказано, что применение парацетамола обоснованно исключительно в период обострения заболевания, в иное время указанный препарат не только не эффективен, но и, с учетом выявленных побочных эффектов его действия, часто может быть противопоказан к применению. В то же время, следует учесть, что на восстановительное лечение пациенты в стадии обострения заболевания не направляются и не принимаются.
В качестве нарушения указано также, что критерии патологии пациента не соответствуют критериям для медицинской реабилитации в стационарных условиях. Однако, при принятии данных выводов экспертом не учтены Методические рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных совместным письмом Министерства здравоохранения РФ N 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 13572/26-2/и от 21.11.2017 г., а также в п. 2 совместного письма Министерства здравоохранения РФ N11-7/10/2-357 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N13572/26-2/и от 24.01.2018г. предусматривающие возможность проведения восстановительного лечения в условиях стационара для лиц, соответствующих 3 баллам при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, а так же особенности системы здравоохранения Республики Крым.
Кроме того, в Крыму отсутствуют дневные стационары, в которых пациент имел бы возможность комплексно получить лечение и с применением физиотерапии и терапии с использованием лечебных природных ресурсов.
На основании изложенного, суд приходит к выводу, что во всех случаях медицинская помощь застрахованным лицам была оказана по профилю основного заболевания в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), сложившейся клинической практикой, назначенное лечение соответствовало клиническим показаниям, нарушения порядков оказания медицинской помощи заявителем допущено не было, доказательств обратного заинтересованным лицом не представлено.
Относительно отсутствия в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код дефекта 4.2), суд учитывает, что первичная медицинская документация оформляется участковыми врачами-терапевтами при направлении на медицинскую реабилитацию. Дефектов оформления медицинской документации, оформленной врачами заявителя допущено не было, в связи с чем применение санкций к медицинской организации по указанному основанию является необоснованным.
Доводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховой организации не принимаются судом, поскольку не находят своего подтверждения.
При изложенных обстоятельствах оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым N28 от 22.03.2018 является незаконным, необоснованным.
В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.
В соответствии с положениями статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации затраты заявителя, связанные с оплатой государственной пошлины, подлежат отнесению на заинтересованное лицо.
Руководствуясь статьями 167 - 171, 176, 181, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
РЕШИЛ:
Заявление Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" удовлетворить.
Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым N28 от 22.03.2018 о рассмотрении претензии ГАУЗ РК "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды".
Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская больница восстановительного лечения "Черные воды" судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3000 рублей.
Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, г. Севастополь, ул. Суворова, 21) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).
Судья С.Ю.Кузнякова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка