Дата принятия: 03 октября 2019г.
Номер документа: А83-890/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ
РЕШЕНИЕ
от 3 октября 2019 года Дело N А83-890/2019
Резолютивная часть решения объявлена 26 сентября 2019 года.
Решение изготовлено в полном объеме 03 октября 2019 года.
Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Шкуро В.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Дегтярёвой К.О., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (ИНН 9102044765, ОГРН 1149102089300) к Обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" (ИНН 7722841622, ОГРН 1147746437343), при участи в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ИНН 9102009182, ОГРН 1149102012840) о взыскании денежных средств,
при участии представителей:
от истца - Горная Е.В., по доверенности от 05.10.2018;
от ответчика - Василевский К.М., по доверенности от 19.03.2019 N 0062;
от третьего лица - Тимошевский В.А., по доверенности от 20.08.2019 N 134
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - ООО "Компания "Этель", истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с иском к Обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (далее - ООО "Арсенал МС") в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" (далее - Филиал "КСМК") о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.09.2015 N 77-2015 (далее - Договор от 01.09.2015 N 77-2015) за октябрь 2018 в размере 628 432,01 руб.
Определением суда от 29.01.2019 исковое заявление принято к производству и назначено предварительное судебное заседание. Одновременно суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС Республики Крым).
Протокольным определением от 19.03.2019 суд завершил подготовку дела и перешел к судебному разбирательству.
10.04.2019 через канцелярию суда поступило ходатайство ответчика о привлечении ТФОМС Республики Крым к участию в деле в качестве соответчика (том 2 л.д. 87-92). Определением суда от 23.04.2019 в удовлетворении данного ходатайства отказано, поскольку предметом спора является требование о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги на основании договора между истцом и ответчиком. Отношения между ответчиком и третьим лицом данным договором не регулируются и не входят в предмет исследования по делу.
В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал с учетом письменных объяснений (том 2 л.д. 137-139, 140, том 3 л.д. 66-73, 79-89, том 6 л.д. 120-141).
Представители ответчика против удовлетворения иска возражали по мотивам, изложенным в отзывах (том 2 л.д. 71-74, том 10 л.д. 130-141) и письменных объяснениях (том 3 л.д. 45-48).
Представитель третьего лица с учетом результатов проведенной им повторной медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) считал требования истца частично обоснованными, о чем представил отзыв (том 2 л.д. 60-63).
Исковые требования мотивированы тем, что ответчик ненадлежащим образом исполняет обязательства по Договору от 01.09.2015 N 77-2015 в связи с чем возникла задолженность по оплате медицинских услуг, оказанных истцом лицам, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в октябре 2018 и предъявленных к оплате по счету от 20.11.2018 N 850150201810 на общую сумму 9 496 000,24 руб., сумма задолженности - 628 432,01 руб. Истец полагает, что ответчик необоснованно уменьшил оплату по 94 страховым случаям на спорную сумму в размере 628 432,01 руб., поскольку оформленная медицинская документация, вопреки выводам МЭЭ, содержит все необходимые записи и результаты в объеме и составе, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, в подтверждение чего указывает, в том числе на результаты проведенной третьим лицом реэкспертизы.
Ответчик против удовлетворения иска возражает, в своем отзыве и пояснениях указывает на то, что результаты проведенной МЭЭ показали, что медицинская документация истца в спорных случаях имеет дефекты, в частности отсутствуют и/или оформлены позже даты госпитализации талоны на оказание высокотехнологической медицинской помощи (далее - ВМП), нет или вклеены планы обследования и лечения, отсутствуют или не обоснованы клинические диагнозы, в выписных эпикризах нет данных о лекарственных препаратах, которые получались в стационаре, отсутствует подписи и Ф.И.О. заведующего отделением, в первичном осмотре обосновывалось пребывание в круглосуточном стационаре, в то время как пациент по реестру выставленного истцом счета находился на лечении в дневном стационаре, что, по мнению ответчика, свидетельствует о нарушениях/дефектах соответствующих коду 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень оснований), содержащемуся в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614, далее - Порядок N 230), который действовал на момент возникновения спорных правоотношений, и в Приложении N 47 Тарифного соглашения в сфере ОМС Республики Крым на 2018 (далее - Тарифное соглашение 2018), и является основанием для уменьшения оплаты на спорную сумму. В части результатов реэкспертизы ТФОМС Республики Крым ответчик, кроме того, указывает на отсутствие вывода о необходимости оплаты в пользу истца спорной суммы 76 592,97 руб.
Третье лицо предоставило пояснения о том, что по результатам повторной МЭЭ (реэкспертизы) выводы ответчика о нарушениях/дефектах при оформлении истцом медицинской документации не подтвердились, с учетом чего полагает исковые требования в части 76 592,97 руб. обоснованными, по остальным случаям ссылается на пропуск истцом срока для оспаривания результатов МЭЭ ответчика.
Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав представленные ими в подтверждение своих доводов и возражений доказательства, суд установил следующее.
Между истцом как медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, реестровый номер 852301 (по договору - Организация), заключен Договор от 01.09.2015 N 77-2015 (том 2 л.д.118-125), по которому ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик как страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
Согласно пунктам 9, 10 Договора от 01.09.2015 N 77-2015 он действовал по 31 декабря года, в котором он был заключен, и продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.
Доказательства окончания (расторжения) Договора от 01.09.2015 N 77-2015 в материалы дела не предоставлены. Согласно Приложению N 3 к Тарифному соглашению 2018 истец включен в Перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата которых осуществляется в рамках межучережденческих расчетов.
В пункте 4.1. Договора от 01.09.2015 N 77-2015 закреплена обязанность ответчика оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (третье лицо по делу) путем перечисления указанных средств на расчетный счет ООО "Компания "Этель" на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно. С этой целью ответчик вправе получать от истца сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1 там же).
Данный договор соответствует форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 N 26421).
По своей правовой природе Договор от 01.09.2015 N 77-2015 представляет собой договор возмездного оказания услуг, по которому в силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Таким образом, к отношениям сторон подлежат применению правила главы 39 ГК РФ (пункт 2 статьи 779 ГК РФ), а также Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон N 326-ФЗ).
Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
Между сторонами возник спор относительно оплаты.
По общему правилу, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (пункт 1 статьи 309 ГК РФ).
В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.
В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Так, согласно пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных действовавшим на момент возникновения спорных правоотношений приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 N 19998, далее - Правила ОМС) и в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.
Медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.
Аналогичное правило закреплено в пункте 2.3 Тарифного соглашения 2018.
Согласно пункту 2.2. Тарифного соглашения 2018 оплата медицинское помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС; по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденным Тарифным соглашением, утвержденным на дату окончания лечения.
Истцом предоставлен в материалы дела счет на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам в Филиале "КСМК" ООО "Арсенал МС" за октябрь 2018 от 20.11.2018 N 850150201810 (том 1 л.д. 47) на сумму 9 624 146,25 руб., в том числе круглосуточный стационар 1 152 134,40 руб. (стационарная помощь (без ВМП) - 909 021,40 руб. и ВМП - 243 113,00 руб.) и дневной стационар 8 472 011,85 руб.
В силу пункта 2.12 Тарифного соглашения 2018 при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), установлены следующие способы оплаты:
а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);
б) за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе;
в) за законченный случай оказаний медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) в условиях дневного стационара.
При этом, в пункте 2.2. Договора от 01.09.2015 N 77-2015 установлено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, ответчик вправе не оплачивать или неполностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты истцом штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ.
Согласно пункту 4.1 Тарифного соглашения 2018 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляет страховая медицинская организация и ТФОМС Республики Крым в соответствии с Порядком N 230.
Обязанность ответчика проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля, закреплена в пункте 4.3 Договора от 01.09.2015 N 77-2015 и в части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В данном случае между сторонами нет спора относительно результатов медико-экономический контроля, под которым частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Целью МЭЭ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункт 11 Порядка N 230).
Согласно пункту 13 Порядка N 230 МЭЭ осуществляется в виде:
а) целевой медико-экономической экспертизы;
б) плановой медико-экономической экспертизы.
Так, 15.05.2018 ответчиком проведена МЭЭ соответствия объема оказанной истцом медицинской помощи оплаченному тарифу по случаям ЭКО, о чем согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и пункту 19 Порядка N 230 составлены Акты МЭЭ (сводные) от 15.05.2018:
- N 850150-МЭЭ-1-033, согласно которому из 5 проверенных случаев признаны содержащими дефекты/нарушения 4 случая на сумму 51 301,98 руб. (том 1 л.д. 61), индивидуальные акты от 15.05.2018 N 850150-МЭЭ-1-033/477, N 850150-МЭЭ-1-033/520, N 850150-МЭЭ-1-033/552 и N 850150-МЭЭ-1-033/556 (том 1 л.д. 62-65);
- N 850150-МЭЭ-1-034, из 2 проверенных случаев все признаны содержащими дефекты/нарушения на сумму 25 650,99 руб. (том 1 л.д. 67), индивидуальные акты N 850150-МЭЭ-1-034/147 и N850150-МЭЭ-1-034/180 (том 1 л.д. 68-69).
Согласно актам в ходе МЭЭ ответчиком были выявленные нарушения/дефекты, которые заключались в отсутствии указания лекарственных препаратов, полученных при лечении в дневном стационаре, что важно для возможных дальнейших курсов ЭКО, поскольку беременность по результатам лечения не наступила, что отнесено к нарушениям с кодом 4.2. согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеров и условий применения финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на территории Республики Крым (Приложении N 47 к Тарифному соглашению 2018) и Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), содержащемуся в Порядке N 230 (далее - Перечень оснований), а именно: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
Рассмотрев вышеуказанные акты, истец не согласился с ними и с учетом статьи 42 Закона N 326-ФЗ и пункта 58 Порядка N 230 возвратил их ответчику с протоколами разногласий от 29.05.2018 NN 29/05, 291/05-295/05, что подтверждается отметками о регистрации на последних во входящей корреспонденции Филиала КСМК 30.05.2018 за NN 1903/вх-1908/вх (том 1 л.д. 70-81).
В соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ и пунктом 73 Порядка N 230 ООО "Компания "Этель", получив отрицательные результаты рассмотрения ответчиком вышеуказанных протоколов разногласий (ответ Филиала КСМК в материалы дела не предоставлен, но на него сделана ссылка в претензии), обжаловала заключение ответчика путем направления в ТФОМС Республики Крым письменной претензии от 07.06.2018 N 071/06 (том 1 л.д. 52-55), которая согласно отметке о регистрации во входящей корреспонденции третьего лица за N 1255/к получена им 09.06.2018.
ТФОМС Республики Крым в ходе рассмотрения претензии организовано проведение повторной МЭЭ (реэкспертизы) (пункт 74 Порядка N 230).
Согласно Акту реэкспертизы по результатам МЭЭ от 04.07.2018 N 15рп-18 (том 3 л.д. 55-56) экспертное заключение страховой медицинской организации и ТФОМС совпало в 0 случаев, выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ в 100 % случаев. В решении ТФОМС Республики Крым от 04.07.2018 N 55 (том 1 л.д. 50-51), которым вышеуказанная претензия ООО "Компания "Этель" признана обоснованной, отмечено, что в ходе реэскпертизы по результатам МЭЭ, проведенной ТФОМС Республики Крым, установлено, что выписные эпикризы оформлены в соответствии с критериями, изложенными в подпункте "с" пункта 2.2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Выявленные дефекты оформления первичной медицинской документации не подтвердились.
В силу пункта 75 Порядка N 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.
Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
Отсюда, с учетом решения ТФОМС Республики Крым от 04.07.2018 N 55 отпали основания для неполной оплаты оказанных истцом услуг, основанием для которой послужили Акты МЭЭ от 15.05.2018 N 850150-МЭЭ-1-033 (уменьшение на сумму 51 301,98 руб.) и N 850150-МЭЭ-1-034 (уменьшение на сумму 25 650,99 руб.), всего по результатам реэкспертизы ТФОМС Республики Крым отпали основания для неполной оплаты в части суммы 76 952,97 руб., на чем в ходе судебного разбирательства настаивали истец и третье лицо по делу.
Относительно возражений ответчика суд отмечает, что согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ и пункта 2.2. Договора от 01.09.2015 N 77-2015 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Пунктом 127.2 Правил ОМС установлено, что из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями удерживается, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона N 326-ФЗ
При этом, размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле: Н = РТ ? КНО, где РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи; КНО - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи, который устанавливается в соответствии с Перечнем оснований, предусмотренным в порядке организации и проведения контроля, в частности, дефекту/нарушению с кодом 4.2 соответствует коэффициент в размере 0,1 (пункт 127.4 там же), что соответствует 10 % согласно Приложению N 47 к Тарифному оглашению 2018.
При таких обстоятельствах, пункт 5 "Предложения" Акта реэспертизы от 04.07.2018 N 15рп-18, в котором указано, что восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением подлежит необоснованно удержанная сумма в размере 00,00 руб., неверно трактуется ответчиком, по результатам реэскпертизы в установленных случаях основания для неполной оплаты отпали.
Так, в Приложении 4 к Акту реэскпертизы по результатам повторной МЭЭ специалисты ТФОМС Республики Крым пришли к выводу об отсутствии нарушений и оснований для применения финансовых санкций к истцу во всех вышеуказанных спорных случаях (том 3 л.д. 57).
При таких обстоятельствах, требования истца в соответствующей части являются законными и обоснованными.
Кроме того, 08.06.2018 ответчиком проведена МЭЭ по истцу на предмет превышения запланированных объемов, по результатам которой из 20 проверенных случаев признаны содержащими дефекты/нарушения 20 случаев получения медицинской помощи на условиях стационара на сумму 131 580,00 руб., о чем составлен Акт МЭЭ (сводный) от 08.06.2018 N 850150-МЭЭ-1-035 (том 1 л.д. 96-97), в котором код дефекта медицинской помощи/нарушения во всех случаях указан - 4.2.
Данный акт составлен на основании индивидуальных актов от 08.06.2018 N 850150-МЭЭ-1-035/16 - 850150-МЭЭ-1-035/35 (том 1 л.д. 98-118), согласно которым выявленные специалистом-экспертом нарушения заключались в том, что:
- планы обследования и лечения вклеены, иногда ранее даты поступления пациента на стационарное лечение или вообще отсутствуют и/или не подписаны заведующей отделения;
- отсутствует обоснование клинического диагноза;
- в 6 случаях (индивидуальные акты NN 1-035/17, 1-035/19, 1-035/20, 1-035/24, 1-035/32, 1-035/34) отсутствуют талоны на оказание ВМТ;
- в выписном эпикризе отсутствуют данные о консервативном лечении (4 случая: индивидуальные акты NN 1-035/17, 1-035/19, 1-035/24, 1-035/32), о лекарственных препаратах, полученных во время стационарного лечения во всех проверенных случаях, кроме 4 (индивидуальные акты NN 1-035/19, 1-035/21, 1-035/24, 1-035/32), в 7 случаях отсутствовала подпись и Ф.И.О. заведующей отделения (индивидуальные акты NN 1-035/16, 1-035/20, 1-035/22, 1-035/27, 1-035/29, 1-035/30, 1-035/33);
- в ряде проверенных случаев имеются исправления дат госпитализации и выписки;
- отсутствует протокол операции (индивидуальный акт N 1-035/19) или подпись хирурга на нем (индивидуальный акт N 1-035/17).
Не согласившись с выводами МЭЭ, истец вернул их ответчику с протоколом разногласий от 27.06.2018 N 27/06, который получен ответчиком согласно отметке о регистрации во входящей корреспонденции за N 2492/вх 04.07.2018 (том 1 л.д. 90-94), рассмотрен и отклонен письмом от 11.07.2018 N 2619, полученным истцом 12.07.2018 (том 3 л.д. 11-12).
Реэкспертиза в соответствии с Порядком N 230 в данном случае не проводилась.
Претензия истца от 18.07.2018 N 18/07, в которой он оспаривал заключения ответчика по Акту МЭЭ (сводному) от 08.06.2018 N 850150-МЭЭ-1-035 была направлена в адрес третьего лица (получена ТФОМС Республики Крым 19.07.2018 N 3927, том 2 л.д. 64-66), возвращена истцу без рассмотрения письмом ТФОМС Республики Крым от 20.08.2018 N 3632/1 (том 2 л.д. 67) как направленная с нарушением сроков, установленных пунктом 73 Порядка N 230.
Относительно того, что результаты МЭЭ не пересматривались во внесудебном порядке, суд отмечает, что даже необжалование истцом в территориальный фонд ОМС актов не препятствует его обращению с иском в суд, поскольку наличие нормативно закрепленной возможности обжалования заключений страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в фонд не исключает судебной защиты прав.
Аналогичный правовой вывод содержится в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 31.10.2018 N 304-ЭС18-17000 по делу N А75-14241/2017, от 16.11.2018 N304-ЭС18-18103 по делу N А75-14217/2017 и т.п.
Анализируя в ходе судебного разбирательства выявленные в ходе МЭЭ дефекты, а именно дефекты оформления первичной медицинской документации применительно к доводам и возражениям сторон, суд исходит из того, что коду 4.2, к которому отнесены выявленные нарушения, соответствуют нарушения, выразившиеся в отсутствии в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
В контексте оценки качества оказанной помощи нарушения надлежит, таким образом, определять с учетом Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740, далее - Критерии оценки качества).
Так, применительно к спорным правоотношениям пунктом 2.2 Критериев оценки качества, а конкретно к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара отнесено, в том числе, ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного, а именно: заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (подпункт "а"), а также проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром) (подпункт "к"), оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации (подпункт "с").
При таких обстоятельствах, суд не может согласиться с вышеуказанными выводами МЭЭ в части наличия нарушений, соответствующих коду 4.2 в случаях, описанных как "вклейка" планов лечения и обследования, иных дописок и исправлений постольку, поскольку они не касаются результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, а именно их отсутствия в первичной медицинской документации, тем более, что наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания) относится к иному нарушению, соответствующим коду 4.4. Перечня критериев, которое в ходе МЭЭ не установлено.
Аналогично относительно несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код 4.6 Перечня критериев).
Что касается такого нарушения, как отсутствие обоснования клинического диагноза, на который указывается в 13 из 20 случаев, являвшихся предметом МЭЭ, суд отмечает, что подпункт "з" пункта 2.2. Критериев оценки качества определяет требования к установлению клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций, а именно: установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации; установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение - в качестве самостоятельного критерия оценки, конкретно формулируя требования по оформлению обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром) (подпункт "и" пункта 2.2 там же).
Отсюда, суд не может согласиться с выводом МЭЭ об допущенных нарушениях в виде отсутствии обоснования клинического диагноза при наличии в первичной медицинской документации (медицинских картах стационарного больного) данных анамнеза, результатов осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования и консультаций врачей-специалистов, наличие которых не оспаривается.
Применительно к нарушению порядка оформления талона на оказание ВМП, судом установлено, что пунктом 17 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденного приказом Минздрава России от 29.12.2014 N 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы" (Зарегистрировано в Минюсте России 31.12.2014 N 35499) установлено, что при направлении пациента в принимающую медицинскую организацию оформление на пациента талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Талон на оказание ВМП) с применением специализированной информационной системы обеспечивает принимающая медицинская организация с прикреплением комплекта документов, предусмотренных пунктами 13 и 14 настоящего Порядка.
В силу пункта 8 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.02.2015 N 35821) при организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи ведется учетно-отчетная медицинская документация.
Такая учетно-отчетная документация утверждена приказом Минздрава России от 30.01.2015 N 29н "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления", в том числе форма статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи", вместе с порядком заполнения и сроками представления формы статистического учета N 025/у-ВМП "Талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи".
Таким образом, Талон на оказание ВМП является формой статистического учета, а не первичной документаций, к тому же он не служит формой фиксации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, отсутствие которых является нарушением, предусмотренным пунктом 4.2 Перечня критериев.
В то же время, суд находит обоснованными выводы МЭЭ в части наличия таких дефектов оформления первичной медицинской документации как отсутствие оформленной по результатам лечения выписки из стационарной карты, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, с учетом этого судом отклоняются требования истца в части взыскания 46 053,00 руб. (6 579 ? 7), поскольку в нарушение статьи 65 АПК РФ истцом в этой части не опровергнуты выводы 7 Актов МЭЭ от 08.06.2018 NN 850150-МЭЭ-1-035/16, 850150-МЭЭ-1-035/20, 850150-МЭЭ-1-035/22, 850150-МЭЭ-1-035/27, 850150-МЭЭ-1-035/29, 850150-МЭЭ-1-035/30, 850150-МЭЭ-1-035/33 о наличии нарушений, предусмотренных пунктом 4.2 Перечня критериев и наличии оснований для применения коэффициента 0,1 (10 %) при определении суммы, подлежащей оплате истцу по результатам МЭЭ.
Также, суд приходит к выводу, что истцом не опровергнуты выводы Актов МЭЭ от 08.06.2018 N 850150-МЭЭ-1-035/17, N 850150-МЭЭ-1-035/17 о нарушении порядка оформления медицинской документации в виде полного отсутствия протокола операции или подписи хирурга на нем, что, по верному утверждению ответчика, не позволяет оценить качество оказанной медицинской помощи и соответствует нарушению, предусмотренному пункту 4.2 Перечня оснований. При таких обстоятельствах суд пришел к выводу о необоснованности требований истца также в части взыскания 13 158,00 руб. (6 579 ? 2), а всего по Акту МЭЭ от 08.06.2018 N 850150-МЭЭ-1-035 - 59 211,00 руб.
Также ответчиком была проведена МЭЭ 13.06.2018 на предмет превышения истцом запланированных объемов, результаты которой оформлены Актом МЭЭ (сводный) от 13.06.2018 N 850150-МЭЭ-1-036 (том 1 л.д. 118-122), согласно которому из 108 проверенных случаев предоставления медицинской помощи на условиях дневного стационара признаны содержащими дефекты/нарушения 88 на сумму 419 899,04 руб. по коду нарушения 4.2.
Данный акт оформлен на основании индивидуальных актов от 13.06.2018, в том числе о выявленных нарушениях (88) NN850150-МЭЭ-1-036/135,850150-МЭЭ-1-036/141, 850150-МЭЭ-1-036/146, 850150-МЭЭ-1-036/148, 850150-МЭЭ-1-036/152, 850150-МЭЭ-1-036/154, 850150-МЭЭ-1-036/156, 850150-МЭЭ-1-036/160, 850150-МЭЭ-1-036/162, 850150-МЭЭ-1-036/164, 850150-МЭЭ-1-036/166, 850150-МЭЭ-1-036/168, 850150-МЭЭ-1-036/170, 850150-МЭЭ-1-036/174, 850150-МЭЭ-1-036/178, 850150-МЭЭ-1-036/180, 850150-МЭЭ-1-036/182, 850150-МЭЭ-1-036/186, 850150-МЭЭ-1-036/188, 850150-МЭЭ-1-036/190, 850150-МЭЭ-1-036/192, 850150-МЭЭ-1-036/196, 850150-МЭЭ-1-036/198, 850150-МЭЭ-1-036/200, 850150-МЭЭ-1-036/202, 850150-МЭЭ-1-036/208, 850150-МЭЭ-1-036/210, 850150-МЭЭ-1-036/212, 850150-МЭЭ-1-036/214, 850150-МЭЭ-1-036/216, 850150-МЭЭ-1-036/218, 850150-МЭЭ-1-036/220, 850150-МЭЭ-1-036/222, 850150-МЭЭ-1-036/224, 850150-МЭЭ-1-036/226, 850150-МЭЭ-1-036/228, 850150-МЭЭ-1-036/232, 850150-МЭЭ-1-036/234, 850150-МЭЭ-1-036/238, 850150-МЭЭ-1-036/240, 850150-МЭЭ-1-036/242, 850150-МЭЭ-1-036/246, 850150-МЭЭ-1-036/248, 850150-МЭЭ-1-036/250, 850150-МЭЭ-1-036/254, 850150-МЭЭ-1-036/258, 850150-МЭЭ-1-036/260, 850150-МЭЭ-1-036/262, 850150-МЭЭ-1-036/266, 850150-МЭЭ-1-036/270, 850150-МЭЭ-1-036/272, 850150-МЭЭ-1-036/278, 850150-МЭЭ-1-036/280, 850150-МЭЭ-1-036/286, 850150-МЭЭ-1-036/288, 850150-МЭЭ-1-036/296, 850150-МЭЭ-1-036/298, 850150-МЭЭ-1-036/300, 850150-МЭЭ-1-036/302, 850150-МЭЭ-1-036/306, 850150-МЭЭ-1-036/308, 850150-МЭЭ-1-036/310, 850150-МЭЭ-1-036/316, 850150-МЭЭ-1-036/318, 850150-МЭЭ-1-036/320, 850150-МЭЭ-1-036/322, 850150-МЭЭ-1-036/324, 850150-МЭЭ-1-036/326, 850150-МЭЭ-1-036/336, 850150-МЭЭ-1-036/338, 850150-МЭЭ-1-036/340, 850150-МЭЭ-1-036/342, 850150-МЭЭ-1-036/346, 850150-МЭЭ-1-036/348, 850150-МЭЭ-1-036/353, 850150-МЭЭ-1-036/355, 850150-МЭЭ-1-036/357, 850150-МЭЭ-1-036/359, 850150-МЭЭ-1-036/361, 850150-МЭЭ-1-036/365, 850150-МЭЭ-1-036/367, 850150-МЭЭ-1-036/378, 850150-МЭЭ-1-036/380, 850150-МЭЭ-1-036/384, 850150-МЭЭ-1-036/86, 850150-МЭЭ-1-036/390, 850150-МЭЭ-1-036/392, 850150-МЭЭ-1-036/398 (том 1 л.д. 123-152, том 2 л.д. 58-88).
В качестве нарушений, предусмотренных пунктом 4.2 Перечня оснований в данных актах указаны:
- "вклейка" планов обследования и лечения (5 случаев из 88), полное их отсутствие (индивидуальные акты N 850150-МЭЭ-1-036/168, 850150-МЭЭ-1-036/380) или отсутствие подписи заведующей на них (17 случаев из 88);
- отсутствие обоснования клинического диагноза (55 случаев из 88);
- недостатки оформления выписных эпикризов в виде неуказания лекарственных препаратов, применявшихся в стационаре (59 случаев из 88), отсутствие подписи и Ф.И.О. заведующей (40 случаев из 88);
- обоснование в первичном осмотре пребывания в круглосуточном стационаре, тогда как пациент находился на лечении в дневном стационаре в преобладающем количестве случаев (64 из 88);
- исправление дат и/или количества койко-дней (8 случаев из 88).
При этом, в вышеуказанных актах МЭЭ указывается всегда на несколько таких нарушений одновременно.
Кроме того, в 3 актах указано на отсутствие осмотра заведующей (индивидуальные акты NN 850150-МЭЭ-1-036/182, 850150-МЭЭ-1-036/192, 850150-МЭЭ-1-036/270), в 5 случаях указано на исправление дат, фамилий и/или неполное заполнение бланков анализов (индивидуальные акты NN 850150-МЭЭ-1-036/148, 850150-МЭЭ-1-036/170, 850150-МЭЭ-1-036/208, 850150-МЭЭ-1-036/286, 850150-МЭЭ-1-036/392, в последнем акте указано, конкретно, на наличие в медицинской карте пустых бланков анализов с оттиском печати истца).
В Акте МЭЭ N 850150-МЭЭ-1-036/286 указано также на наличие нарушения, соответствующего коду 4.3 Перечня оснований, то есть отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях, а именно отсутствие подписи анестезиолога-реаниматолога на информированном добровольном согласии. При этом, в соответствии с пунктом 70 Порядок N 230, как при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате, с учетом чего по результатам МЭЭ применено, предусмотренное пунктом 4.2 основание. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.
Не согласившись с вышеуказанными 88 актами МЭЭ, истец вернул их ответчику с протоколом разногласий от 27.06.2018 N 27/06-01, который получен последним 04.07.2018 и зарегистрирован в его входящей корреспонденции за N 2493/вх (том 1 л.д. 92-94). Ответчик отклонил данный протокол разногласий, уведомив истца письмом от 27.06.2018 N 27/06, отклоняя одновременно протокол разногласий истца от 27.06.2018 N 27/06.
Реэкспертиза в соответствии с Порядком N 230, как и по Актам МЭЭ N 850150-МЭЭ-1-035, в данном случае не проводилась.
Фактически Акт МЭЭ (сводный) от 13.06.2018 N 850150-МЭЭ-1-036 обжаловался истцом одновременно с Актом МЭЭ от 08.06.2018 N 850150-МЭЭ-1-035, а именно в претензии от 18.07.2018 N 18/07, которая, как указывалось выше, возвращена истцу ТФОМС Республики Крым без рассмотрения.
Анализируя материалы дела, в том числе предоставленные истцом копии медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в стационарных условиях, оформленные по форме N 003/у (временная) (том 3 л.д. 89-138, тома 4, 5 (полностью), том 6 л.д.1-119, 142-150, тома 7, 8, 9 (полностью), том 10 л.д. 1-125) на предмет подтверждения нарушений, указанных в 88 вышеуказанных актах, суд исходит из того, что пунктом 2.2 Критериев оценки качества установлены одновременно критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, таким образом, все изложенное выше применительно к выводам эксперта-специалиста по Акту МЭЭ (сводному) от 08.06.2018 N 850150-МЭЭ-1-035, вопреки доводам истца, справедливо и в отношении результатов МЭЭ в данном случае.
При таких обстоятельствах, с учетом уже сделанных судом выводов, в данном случае не подтверждается наличие нарушений, предусмотренных пунктом 4.2 Перечня оснований, при "вклейке" планов обследования и лечения, исправлениях, отсутствии обоснования клинического диагноза, несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.
Относительно нарушений в виде отсутствия осмотров заведующих, суд в любом случае не может принять их в качестве доказательств нарушений, предусмотренных пунктом 4.2 Перечня оснований, поскольку невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи является самостоятельным основанием, предусмотренным пунктом 3.2 там же, аналогично относительно обоснования амбулаторного лечения при получении лечения на условиях дневного стационара, тем более, что в противном случае имело бы место нарушение, предусмотренное пунктом 3.7 Перечня оснований, а именно: госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
В то же время, суд отклоняет доводы истца о необоснованности выводов МЭЭ о допущенных нарушениях оформления медицинской документации в выявленных МЭЭ случаях исправления фамилий, дат и неполноты и/или отсутствия результатов анализов (индивидуальные акты от 13.06.2018 NN 850150-МЭЭ-1-036/148, 850150-МЭЭ-1-036/170, 850150-МЭЭ-1-036/208, 850150-МЭЭ-1-036/286, 850150-МЭЭ-1-036/392), поскольку указанные в данных актах дефекты оформления медицинской документации в части результатов обследований (исправление фамилий пациентов, дат анализов, неполнота заполнения) не позволяют утверждать о наличии, а именно достоверности, таких сведений, а соответственно оценить качество оказанной медицинской помощи и динамику состояния здоровья застрахованного лица. Применительно к последнему случаю, суд отмечает, что в предоставленной в материалы дела медицинской карте пустые бланки анализов с печатью истца отсутствуют, однако данный факт не отрицается истцом (часть 3.1 статьи 70 АПК РФ).
При таких обстоятельствах, суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований в части 23 857,9 руб. (4 771,58 ? 5).
Также, суд не соглашается с доводами истца об отсутствии нарушений при оформлении медицинской документации в случае отсутствия подписи и Ф.И.О. заведующей на выписном эпикризе, поскольку, как свидетельствует вышеизложенное, применительно к подпункту "с" пункта 2.2. Критериев оценки качества это свидетельствует о наличии дефектов оформления первичной медицинской документации, которые являются основанием для неполной оплаты с применением коэффициента 0,1 (10 %) по коду дефекта/нарушения 4.2 Перечня оснований по 40 индивидуальным актам МЭЭ от 13.06.2018 NN 850150-МЭЭ-1-036/164, 850150-МЭЭ-1-036/166, 850150-МЭЭ-1-036/180, 850150-МЭЭ-1-036/182, 850150-МЭЭ-1-036/186, 850150-МЭЭ-1-036/188, 850150-МЭЭ-1-036/182, 850150-МЭЭ-1-036/196, 850150-МЭЭ-1-036/198, 850150-МЭЭ-1-036/202, 850150-МЭЭ-1-036/208, 850150-МЭЭ-1-036/210, 850150-МЭЭ-1-036/222, 850150-МЭЭ-1-036/224, 850150-МЭЭ-1-036/228, 850150-МЭЭ-1-036/238, 850150-МЭЭ-1-036/240, 850150-МЭЭ-1-036/242, 850150-МЭЭ-1-036/248, 850150-МЭЭ-1-036/250, 850150-МЭЭ-1-036/260, 850150-МЭЭ-1-036/266, 850150-МЭЭ-1-036/270, 850150-МЭЭ-1-036/286, 850150-МЭЭ-1-036/288, 850150-МЭЭ-1-036/302, 850150-МЭЭ-1-036/306, 850150-МЭЭ-1-036/308, 850150-МЭЭ-1-036/310, 850150-МЭЭ-1-036/320, 850150-МЭЭ-1-036/326, 850150-МЭЭ-1-036/336, 850150-МЭЭ-1-036/338, 850150-МЭЭ-1-036/342, 850150-МЭЭ-1-036/353, 850150-МЭЭ-1-036/361, 850150-МЭЭ-1-036/365, 850150-МЭЭ-1-036/378, 850150-МЭЭ-1-036/380, 850150-МЭЭ-1-036/390.
При таких обстоятельствах требования истца в части 190 863,20 руб. (4 771,58 руб. ? 40) являются необоснованными, а всего по Акту МЭЭ 850150-МЭЭ-1-036 подлежат отклонению требования истца на сумму 214 721,10 руб.
В остальных случаях выводы МЭЭ на нашли своего подтверждения, на основании чего суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований в части 76 952,97 руб. с учетом результатов реэкспертизы по Актам МЭЭ N 850150-МЭЭ-1-033 на сумму 51 301,98 руб. и N 850150-МЭЭ-1-034 на сумму 25 650,99 руб., а также 72 369,00 руб. по Актам МЭЭ N 850150-МЭЭ-1-035 из 131 580,00 руб. с учетом признания судом обоснованными результатов МЭЭ по 9 Актам МЭЭ N 850150-МЭЭ-1-035 на сумму 59 211,00 руб. (131 580,00 - 59 211,00) и 205 177,94 руб. по Актам МЭЭ N 850150-МЭЭ-1-036 из 419 899,04 руб. с учетом признания судом обоснованными результатов МЭЭ по 45 актам на сумму 214 721,10 руб. (419 899,04 - 214 721,10).
Поскольку согласно акту сверки расчетов по Договору на оказаний и оплату медицинской помощи по ОМС по состоянию на ноябрь 2018 от 01.12.2018 N 1811-850150 (том 1 л.д. 48) сумма удержанных средств составила 628 432,01 руб. (спорная сумма = 51 301,98 + 25 650,99 +131 580,00 +419 899,04) и доказательства оплаты удержанных средств в материалы дела не предоставлены с ответчика в пользу истца подлежат взысканию 354 499,91 руб. (51 301,98 + 25 650,99 + 72 369,00 + 205 177,94).
Истцом при предъявлении иска платежным поручением от 14.01.2019 N 2 уплачено 15 569,00 руб. государственной пошлины (том 1 л.д. 26).
С учетом частичного удовлетворения исковых требований судебные расходы распределяются в соответствии со статьей 110 АПК РФ и в пользу истца подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 8 782,51 руб. из расчета 354 499,91: 628 432,01 ? 15 569,00.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
РЕШИЛ:
иск удовлетворить частично.
Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" 354 499,91 рублей за оказанные медицинские услуги и 8 782,51 рублей расходов по оплате государственной пошлины.
В части взыскания 273 932,10 рублей за оказанные медицинские услуги отказать.
Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, г. Севастополь, ул. Суворова, 21) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, г. Калуга, ул. Кирова, дом 4) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.
Судья В.Н. Шкуро
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
