Решение Арбитражного суда Республики Крым от 14 мая 2019 года №А83-8318/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

РЕШЕНИЕ

от 14 мая 2019 года Дело N А83-8318/2018
Резолютивная часть решения объявлена 30 апреля 2019года.
Полный текст решения изготовлен 14 мая 2019года.
Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Гаврилюк М.П., при ведении протокола судебного заседания и его аудиозаписи секретарем судебного заседания А.А. Джемакуловой, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению
общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах"
к обществу с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ"
о взыскании 18 791,43 руб.,
по встречному исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ"
к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах"
при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым
о взыскании 18875,62 руб.,
при участи сторон:
от истца (по первоначальному иску) - Будняк Ю.В., представитель по доверенности N б/н от 30.01.2019 Митрохина Ю.М., представитель по доверенности N б/н от 21.12.2018;
от ответчика (по встречному иску) - Зенков А.В., представитель по доверенности;
от третьего лица - Костюк М.В., представитель по доверенности N 97 от 09.01.2019
установил:
общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" о взыскании штрафа в размере 18 791,43 руб., с учётом заявления об уменьшении искового заявления в порядке статьи 49 АПК РФ, мотивируя свои требования тем, что по результатам проведенных экспертиз к ответчику применены штрафные санкции.
Ответчик исковые требования не признал, обратился со встречным исковым заявление о взыскании 18875, 62 руб., из них: задолженность за фактически оказанные медицинские услуги за август 2018 г. в размере 17 227,00 руб., пеня в размере 1 648, 62 руб., мотивируя свои требования тем, что истцом по встречному исковому заявления оказаны медицинские услуги, однако ответчик по встречному исковому заявлению отказался их оплачивать.
Суд, в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 АПК РФ, разместил информацию о совершении процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым - в информационно-телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru.
Рассмотрев материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.
Судом установлено, что 29 июля 2016 года между обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" (далее - страховая медицинская организация) и обществом с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" (далее - медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N89 (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Данная форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Пунктом 4 договора установлены обязанности страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно; ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за месяцем, за который производится авансирование, направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля; проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования, и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от Организации.
Согласно п. 3.3. Договора, медицинская организация вправе увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование): во II и III квартале года - не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5. настоящего Договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.
Пунктом 5.5 договора установлена обязанности медицинской организации направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев);
Согласно п. 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля;
По результатам проведенных экспертиз (акт ЭКМП от 10.08.2017 г. N 1 705 194, акт ЭКМП от 12.09.2017 N 1 706 049, акт ЭКМП от 03.11.2017 г. N1 706 047, акт ЭКМП от 15.11.2017 N1 706 048) к обществу с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" применены штрафные санкции на общую сумму 18 791,43 руб.
На основании статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.
В силу положений статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.
Статья 779 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Частью 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что исполнение обязательств может обеспечиваться, в частности, неустойкой.
Согласно части 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.
В соответствии с пунктом 58 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 22.02.2017) руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.
При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.
Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.
Таким образом, оценив представленные доказательства, суд приходит к выводу о том, что ответчик по первоначальному исковому заявлению не воспользовался своим правом на возврат актов в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий, вследствие чего суд признает исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.
Рассмотрев материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании статьи 71 АПК РФ, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении встречных исковых требований ввиду следующего:
В соответствии с п. 4.3. Договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в Соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N от 29.11.2010 N326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), и передавать акты медико-экономического контроля, медико­экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Согласно п. 5.4. Договора, медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в медицинской организации.
В соответствии с п.5.6, медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Пунктом 2.2. Договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация имеет право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи.
В соответствии с п. 5.17 Договора, стороны обязуются выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и вышеуказанным договором.
Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ, создается Комиссия по разработке территориальной программы ОМС.
Пунктом 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N158н и зарегистрированных в Минюсте России 03.03.2011N19998) (далее - Положение), установлено, что комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.
Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым определяется Тарифным соглашением.
Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС при выполнении Территориальной программы ОМС. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются в Приложениях к Тарифному соглашению.
Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения).
Так, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Дополнительным соглашением N7 от 21.07.2017 внесены изменения в раздел 2 Тарифного соглашения "Порядок и способы оплаты медицинской помощи", а именно пункт 2.11.2 изложен в новой редакции, а именно, "Финансовое обеспечение медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, осуществляется за единицу объема медицинской помощи в соответствии с приложением к Тарифному соглашению;
Финансовое обеспечение медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов по направлениям от медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, согласно п. 2.17 Тарифного соглашения, в соответствии с приложением к Тарифному соглашению, за исключением стоматологической медицинской помощи, медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" и медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме."
Согласно пункта 6 Тарифного соглашения, дополнительное соглашение (относительно п. 2.11.2) вступает в действие с 25.07.2017 г.
ООО "СМК "Крыммедстрах" актом медико-экономического контроля N11099 от 12.09.2017 г. в оплате поданного ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" счета N2417 от 11.09.2017 г. и реестров счетов по 43 страховым случаям на общую сумму 17 227,00 руб. отказано.
Отказом в оплате указанного счета и реестров счетов послужило нарушение порядка оказания медицинской помощи, а именно, некорректное заполнение полей реестра счета, означающее отсутствие направления, являющегося обязательным условием предоставления медицинской помощи, что в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Республики Крым на 2017 год (в редакции Дополнительного соглашения N7 к вышеуказанному Тарифному соглашению) является основанием для отказа в оплате медицинской помощи в полном объеме.
ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" указанный акт в установленном законом порядке обжалован не был.
В Приложении к лицензии N ЛО-82-01-000425 от 06.07.2017 г., выданной Минздравом Республики Крым ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" указано, что медицинская организация при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).
Финансовое обеспечение медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, осуществляется в рамках межучережденческих расчетов по направлениям от медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, в соответствии с Тарифным соглашением и Приложением к нему, за исключением стоматологической медицинской помощи, медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме.
ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" выделены объемы медицинской помощи на 2018 год, согласно Приложению к лицензии медицинская организация может оказывать медицинскую помощь по профилю "Акушерство и гинекология", и как следствие, имеет право в соответствии с условиями Тарифного соглашения, без направления осуществлять прием застрахованных лиц и оказывать им медицинскую помощь по данному профилю.
Указанные разъяснения были направлены медицинской организации письмом (исх. N 1100 от 01.03.2018)
15.08.2018 в адрес ООО "СМК "Крыммедстрах" медицинской организацией была направлена претензия (исх. N47 от 15.08.2018).
По результатам рассмотрения претензии ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ", страховой медицинской организацией было отказано в ее рассмотрении. Основанием для отказа послужило следующее.
В соответствии с пунктом 58 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.
Акт медико-экономического контроля N11099 от 12.09.2017 был направлен страховой медицинской организацией в адрес медицинской организации по защищенному каналу связи Vip-Net 22.09.2017 и принят ею 22.09.2017, что подтверждается скриншотом электронной почты.
Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу, что ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" был нарушен установленный действующим законодательством в сфере ОМС срок, на подачу претензии в страховую медицинскую организацию, вследствие чего в встречные исковые требования удовлетворению не подлежат.
Согласно ч. 1 ст. 110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.
Так как истцом исковые требования были уменьшены в порядке статьи 49 АПК РФ, то государственная пошлина в размере 13 241,00 руб. подлежит возврату из государственного бюджета.
Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
решил:
исковые требования общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" к обществу с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" о взыскании 18 791,43 руб. - удовлетворить.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" штраф в размере 18 791,43 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 2000,00 руб.
Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" из федерального бюджета государственную пошлину в размере 13 241,00 руб., уплаченную по платежному поручению N 1833 от 23.05.2018 г.
В удовлетворении встречного искового заявления общества с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" о взыскании 18875, 62 руб. отказать.
Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, г. Севастополь, ул. Суворова, 21) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, г. Калуга, ул. Кирова, дом 4) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.
Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса "Картотека арбитражных дел" http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Судья М.П. Гаврилюк
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка