Дата принятия: 04 декабря 2019г.
Номер документа: А83-831/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ
РЕШЕНИЕ
от 4 декабря 2019 года Дело N А83-831/2019
Резолютивная часть решения объявлена 27 ноября 2019 года
Решение в полном объеме изготовлено 04 декабря 2019 года
Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Якимчук Н.Ю., при ведении протокола судебного заседания и его фиксации посредством использования аудиозаписи помощником судьи Демидовой Д.А., рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N6" (ОГРН 1149102170854, ИНН 9102063951)
к Обществу с ограниченной ответственностью "АРСЕНАЛ МС" в лице Филиала "Крымская страховая медицинская компания" (ОГРН 1147746437343, ИНН 7722841622),
при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 1149102012840, ИНН 9102009182)
о взыскании,
при участии представителей лиц, участвующих в деле:
от истца - Куницына А.Г., представитель по доверенности от 19.06.2019 N794/01-10; Демиденко О.А., представитель по доверенности от 02.07.2019 N870/01-10, личности удостоверены на основании паспорта граждан РФ;
от ответчика - Боритько С.М., представитель по доверенности от 05.02.2019 N0023, личность удостоверена паспортом гражданина РФ;
от третьего лица - Тимошевский В.А, представитель по доверенности от 20.08.2019 N134, личность установлена служебным удостоверением N209.
УСТАНОВИЛ:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N6" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "АРСЕНАЛ МС" в лице Филиала "Крымская страховая медицинская компания", согласно которому просит суд о взыскании задолженности в размере 5 006 321,55 рублей.
Определением от 01.03.2019 вышеуказанное исковое заявление принято судом, возбуждено производство по делу NА83-831/2019. Одновременно суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.
Судебные заседания откладывались по различным основаниям.
В судебное заседание, имевшее место 27.11.2019 прибыли уполномоченные представители лиц, участвующих в деле.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N6" исковые требования поддержало в полном объеме.
Общество с ограниченной ответственностью "АРСЕНАЛ МС" в лице Филиала "Крымская страховая медицинская компания" против удовлетворения требований возражало по доводам, изложенным в отзыве от 08.04.2019 (т.1, л.д. 98-105).
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым правовую позицию по существу заявленных требований изложил в отзыве от 05.08.2019 (т.1, л.д. 159- 161).
Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, судом установлено следующее.
01.01.2015 между ГБУЗ РК "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N6" (далее - Организация, истец) и Страховой медицинской организацией ООО "Крымская страховая медицинская компания", правопреемником которой является ответчик, заключен договор N42-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить оказанную медицинскую помощь (т.1, л.д. 44-48).
Пунктом 4.3 данного договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
28.12.2015 от Общества в адрес Организации поступил запрос N2748 от 25.12.2015 о предоставлении медицинской документации в отношении застрахованных лиц, согласно реестрам N 850102-ЭКМП-1- 006, N 850102-ЭКМП-1007, N 850102-ЭКМП-1-008.
В ответ на данное обращение ГБУЗ РК "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N6" в своем письме N2250/01-06 от 29.12.2015 сообщило о готовности предоставить запрашиваемую медицинскую документацию, а также обеспечить беспрепятственный доступ специалистам страховой медицинской организации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи для работы с медицинской документацией по запрашиваемым реестрам, в удобное для сотрудников Общества время.
Однако вопреки требованиям действующего законодательства и условиям заключенного между сторонами договора страховая медицинская организация не направила в Организацию экспертов для проведения экспертизы качества медицинской помощи и произвела незаконное удержание из суммы, подлежащей оплате за оказание Организацией медицинской помощи в размере 5 006 321,55 рублей со ссылкой на код дефекта медицинской помощи/нарушения 4.1 - непредставление первичной медицинской документации, а также необоснованно применила в отношении Организации штрафные санкции, что отражено в соответствующих Актах экспертизы качества медицинской помощи N 850102-ЭКМП-1-006 от 19.01.2016, N 850102-ЭКМП-1-007 от 20.01.2016, N 850102-ЭКМП-1-008 от 20.01.2015, поступивших в Медицинскую организацию 22.01.2016.
Вопросы организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказываемой медицинской помощи урегулированы Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ф3, Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании", Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", Приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 N 1494 "О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Так, в соответствии с п.8 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2011 N 326-ф3, медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи (п. 52 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230).
В целях урегулирования вопроса о порядке предоставления медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 16.09.2015 Министерством здравоохранения Республики Крым был издан соответствующий приказ N 1494.
В соответствии с данным Приказом руководителям подведомственных Министерству здравоохранения Республики Крым медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования приказано: обеспечить беспрепятственный доступ специалистам страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, осуществляющим медико-экономический контроль специалистам-экспертам, осуществляющим медико-экономическую экспертизу, экспертам качества медицинской помощи, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи к сведениям, необходимым для проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и определить отдельное рабочее место на территории медицинской организации для работы специалистов и экспертов с медицинской документацией пациентов.
Во исполнение данного приказа ГБУЗ РК "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N6" было выделено специальное помещение, предназначенное для работы специалистов и экспертов с медицинской документацией пациентов.
Поскольку медицинская документация пациентов является документацией строгой отчетности, обязанность по обеспечению учета и хранению которой, возложена непосредственно на медицинскую организацию (п.12 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 NЭ2Э-ФЗ), вынесение ее за пределы медучреждения не допускается действующим законодательством, кроме случаев, прямо предусмотренных законом.
Также законодательством не предусмотрена возможность передачи этой документации страховой медицинской организации, доступ к ней предоставляется исключительно специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в целях проведения соответствующего контроля на территории медицинской организации.
При этом место проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам также определено в п. 4.3 заключенного между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно: местом проведения данного контроля является Организация.
Таким образом, условия договора от 01.01.2015 относительно предоставления необходимых сведений страховой медицинской организации выполнены ГБУЗ РК "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N6" надлежащим образом.
Кроме того, необходимо отметить, что по итогам проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертом не установлены нарушения в виде неоказания Организацией застрахованным лицам медицинской помощи или оказания ее ненадлежащего качества, которые согласно Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N230, могли бы являться основанием для применения в отношении Организации штрафных санкций.
С целью соблюдения досудебного порядка урегулирования спора, 14.12.2018 истцом в адрес ответчика направлялась претензия с требованием оплатить имеющуюся задолженность, однако письмом от 29.12.2018 исх. N5514/исх., поступившим в Организацию 11.01.2019, данная претензия оставлена без удовлетворения.
Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.
Исследовав материалы дела, суд полагает, что исковые требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N6" не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.
Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном названным Кодексом.
В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, участвующих в деле, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.
Согласно пункту 2 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326 - ФЗ) территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 ЗаконаN326-ФЗ).
Статья 39 Закона N326-ФЗ предусматривает, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) заключается между медицинской организацией (далее - МО), включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией (далее - СМО), участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном федеральным законодательством порядке.
Согласно требованиям статьи 40 Закона N326-ФЗ МО не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
Материалами дела подтверждается, что Клиническая больница не предоставила запрашиваемую Обществом медицинскую документацию, не принимая во внимание пункт 10 статьи 13 Федерального закона 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно которому разрешается предоставление сведений, содержащих врачебную тайну в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности без согласия гражданина или его законного представителя. Таким образом, МО было нарушено обязательство, вытекающее из пункта 5.4. договора, что повлекло за собой неоплату затрат МО на оказание медицинской помощи.
Вместе с тем, в случае несогласия с заключением СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи МО имеет право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, что полностью согласуется с требованиями статьи 42 Закона N326-ФЗ.
Согласно пункту 73 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N230) претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
МО обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в)материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в МО.
В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 857 утвержден устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования. К полномочиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования отнесено издание нормативных правовых актов и методических указаний в соответствии с полномочиями, установленными Законом N 326-ФЗ.
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N230), согласно пункту 52 которого при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Согласно части 3 статьи 7 Федерального конституционного закона от 21.03.2014 N 6-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя", Государственный Совет Республики Крым и Совет министров Республики Крым вправе осуществлять собственное правовое регулирование, включая принятие законов и иных нормативных правовых актов, которые не могут противоречить Конституции Российской Федерации и федеральным законам.
Согласно статье 76 Конституции Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, (к которым относится социальная защита, включая социальное обеспечение), издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации. Законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам, принятым в соответствии с частями первой и второй настоящей статьи.
В случае противоречия между федеральным законом и иным актом, изданным в Российской Федерации, действует федеральный закон. Постановлением Совета министров Республики Крым от 27.06.2014 N149 утверждено Положение о Министерстве здравоохранения Республики Крым.
В соответствии с пунктами 2, 3 Положения в своей деятельности Министерство здравоохранения Республики Крым руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, иными правовыми актами Российской Федерации, Конституцией Республики Крым, законами и иными нормативными правовыми актами Республики Крым, а также указанным Положением. Министерство здравоохранения Республики Крым осуществляет свою деятельность во взаимодействии с федеральными органами исполнительной власти, органами государственной власти Республики Крым, органами местного самоуправления, общественными объединениями, государственными внебюджетными фондами Российской Федерации и их территориальными структурами и иными организациями по вопросам, отнесенным к его компетенции.
Вместе с тем, полномочиями по утверждению порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом, отличного от порядка, установленного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерство здравоохранения Республики Крым не наделено.
Таким образом, к правоотношениям заявителя, Фонда и Общества при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, подлежат применению Закон N326-ФЗ, Порядок N230.
Так, согласно части 3 статьи 7 Федерального конституционного закона от 21.03.2014 N 6-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя", Государственный Совет Республики Крым и Совет министров Республики Крым вправе осуществлять собственное правовое регулирование, включая принятие законов и иных нормативных правовых актов, которые не могут противоречить Конституции Российской Федерации и федеральным законам.
В соответствии со статьей 76 Конституции Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, (к которым относится социальная защита, включая социальное обеспечение), издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации.
Законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам, принятым в соответствии с частями первой и второй настоящей статьи.
В случае противоречия между федеральным законом и иным актом, изданным в Российской Федерации, действует федеральный закон.
Согласно абзацу тринадцатому статьи 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет противоречащий закону акт государственного органа или органа местного самоуправления независимо от признания этого акта недействительным (п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации").
В соответствии с пунктом 10 части 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Пунктом 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Таким образом, Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N6" нарушены условия договора, в связи с чем, ответчиком обоснованно применены в отношении штрафные санкции, что отражено в соответствующих Актах экспертизы качества медицинской помощи N 850102-ЭКМП-1-006 от 19.01.2016, N850102-ЭКМП-1-007 от 20.01.2016, N 850102-ЭКМП-1-008 от 20.01.2015.
Аналогичная правовая позиции изложена в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 01.03.2017 по делу NА83-1979/2016, постановлении Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 08.02.2019 по делу NА83-9226/2018.
В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
Согласно части 1 статьи 67 АПК РФ арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу.
Как указано в статье 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.
В соответствии со статьей 71 АПК РФ Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.
При таких обстоятельствах, учитывая что заявленные требования не нашли своего правого обоснования и документального подтверждения в материалах настоящего дела, суд не усматривает правовых оснований для удовлетворения исковых требований Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи N6" в полном объеме.
В основу распределения судебных расходов между сторонами действующим процессуальным законодательством положен принцип возмещения их лицу, которое фактически понесло расходы, за счет проигравшей стороны.
Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины за рассмотрение искового заявления относятся на истца.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, -
РЕШИЛ:
В удовлетворении иска отказать.
Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, г. Севастополь, ул. Суворова, 21) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, г. Калуга, ул. Кирова, дом 4) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.
Судья Н.Ю. Якимчук
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
