Решение Арбитражного суда Республики Крым от 23 июля 2019 года №А83-7586/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

РЕШЕНИЕ

от 23 июля 2019 года Дело N А83-7586/2018
Резолютивная часть решения объявлена 16 июля 2019 года. Полный текст решения изготовлен 23 июля 2019 года.
Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Авдеева М.П., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Межмединовой У.А., рассмотрев материалы дела по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым,
при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмет спора - Филиала "Крымская страховая медицинская компания" Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (ул. Данилова, д. 43, литера Г, г. Симферополь, Республика Крым, 295021), Министерства здравоохранения Республики Крым (295005, КРЫМ РЕСПУБЛИКА, ГОРОД СИМФЕРОПОЛЬ, ПРОСПЕКТ КИРОВА, ДОМ 13, ОГРН: 1149102018504, Дата присвоения ОГРН: 08.07.2014, ИНН: 9102012869, КПП: 910201001)
о признании незаконным решения,
при участии сторон:
от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" - Бетин С.А., доверенность N146 от 17.05.2019; паспорт, Зозулина А.Ю. доверенность N10 от 09.01.2019; паспорт,
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевский В.А., доверенность N99 от 09.01.2019, удостоверение N209 от 15.08.2017, Зотова Д.А., доверенность от 20.06.2019, N 131,
от Филиала "Крымская страховая медицинская компания" Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" - не явился, извещен,
от Министерства здравоохранения Республики Крым - Михеева Л.Н., доверенность от 12.07.2019N 22,
УСТАНОВИЛ:
18.05.2018 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (далее - ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко", заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым (далее - суд) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС Республики Крым, фонд) с требованием, с учётом заявления об уточнении заявленных требований, о признании незаконным решения ТФОМС Республики Крым от 06.03.2018 N20 о рассмотрении претензии ГБУЗ РК Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".
Заявленные требования мотивированы тем, что заинтересованным лицом не рассмотрены должным образом и в полном объеме доводы заявителя, изложенные в претензии и необоснованно вынесен акт повторной медико-экономической экспертизы, чем соответственно нарушены права и законные интересы ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко".
ТФОМС Республики Крым в отзыве и пояснениях возражает против удовлетворения заявления, считает решение законным и обоснованным, ссылается на отсутствие необходимой совокупности оснований для признания решения незаконным, в понимании гл. 24 АПК РФ.
Третьи лица в письменных пояснениях по существу спора также изложили позицию относительно заявленных требований: Министерство здравоохранения Республики Крым согласно письменных пояснений просило заявленные требования удовлетворить, указывало на установленный факт того, что пациентка самовольно прошла дополнительное обследование, в котором не было необходимости и которое не использовалось в дальнейшем лечебном процессе (т.д.4, л.д.10-15); Филиал "Крымская страховая медицинская компания" общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" возражал против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве (т.д.4, л.д.21-24), указывал, что в рамках проведенной медико-экономической экспертизы было установлено, что согласно медицинской документации, застрахованная Онищенко Г.Е. поступила в ревматологическое отделение на плановое стационарное лечение в ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" 26.12.2017, и находясь в стационаре с 26.12.2017 по 09.01.2018 была направлена лечащим врачом для прохождения КТ правой кисти и л/з сустава от 27.12.2017 в частный кабинет ИП Цекова И.С. по ул. Грибоедова, 9, оплатив за счет собственных средств 2 300 руб., в связи с чем застрахованная получила на платной основе, положенное ей в рамках ТПГГ за счет средств ОМС, обследование.
В судебное заседание, 16.07.2019 Филиал "Крымская страховая медицинская компания" Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" явку уполномоченного представителя не обеспечил, о дате, времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.
В соответствии с частью 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) лица, участвующие в деле и иные участники судебного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия, арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном АПК РФ, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе.
В силу пункта 2 части 4 статьи 123 АПК РФ лица, участвующие в деле, считаются извещенными надлежащим образом арбитражным судом, если несмотря на почтовое извещение, адресат не явился за получением копии судебного акта, направленной арбитражным судом в установленном порядке, о чем организация почтовой связи уведомила арбитражный суд.
Кроме того, суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 АПК РФ, разместил информацию о совершении процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым - в информационно-телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru.
В соответствии со статьей 156 АПК РФ стороны вправе известить арбитражный суд о возможности рассмотрения дела в их отсутствие. При неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.
Таким образом, дело рассматривается в отсутствие заявителя и третьих лиц, извещенных о времени и месте судебного заседания надлежащим образом.
Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.
Между Обществом с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинской страхование" и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" 31 декабря 2014 года заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 18-2015 (далее - Договор) в соответствии со ст. 39 ФЗ "Об ОМС".
В соответствии пунктом 1 договора, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.
Пункт 3 договора установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико­экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленном законодательством Российской Федерации.
Страховая медицинская организация, в соответствии с п. 4.3 Договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.
Страховая медицинская организация в соответствии с п. 4.3 договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона "Об ОМС", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
В качестве реализации приведенных положений договора обществом проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случай N850134-МЭЭ-2-012/32673 от 31.01.2018 с выставленным кодом дефекта медицинской помощи/нарушения 1.4. (в соответствии с Приложением N 47 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год), в связи с чем ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" подлежит оплате сумма за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС в размере 2 300 руб., и штраф в размере 10 691,30 руб.
Не согласившись с выводами филиала "Крымская страховая медицинская компания" ООО "Арсенал медицинское страхование", изложенными в акте, заявитель 15.02.2018 направил протокол разногласий к указанному акту в адрес страховой медицинской компании, в котором указал, что пациентка самостоятельно обратилась в частный кабинет ИП Цекова И.С., где ей было проведено КТ правой кисти за счет собственных средств и добровольно, направление для проведения данного обследования пациентке лечащим врачом не выдавалось (т.д.1, л.д.16).
20.02.2018 ООО "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" направило в адрес заявителя письмо, в котором страховая организация указывает об отсутствии должного информирования работниками ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" по возможному прохождению указанного обследования на бесплатной основе в рамках территориальной программы ОМС, и нарушение лечебно-охранительного режима и критериев безопасности без какого-либо отражения в медицинской документации с целью прохождения обследования в частной клинике вне территории больницы (т.д.1, л.д. 15).
Кроме того, 19.02.2018 ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" обратилось с претензией исх.N 919/01-03 в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (т.д.1, л.д.17).
С целью рассмотрения претензий ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" фондом назначена повторная экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 05.03.2018 N10рп-18, согласно которому ТФОМС Республики Крым считает претензию ГБУЗРК "РКБ им. Н.А. Семашко" по коду нарушений 1.4. - обоснованной.
На основании данных результатов ТФОМС Республики Крым принято решение N20 от 06.03.2018 (далее - Решение), которым установлено, что в ходе проведенной повторной медико-экономической экспертизы, код нарушения, установленный третьим лицом подтвержден (т.д.1, л.д.18).
Основанием для принятия спорного решения послужили следующие выводы специалиста-эксперта согласно представленной медицинской документации (ф.003/у N26153): установлено, что застрахованная Онищенко Г.Е., проживающая в г. Симферополь, ул. Карла Маркса, д.14, кв.5 поступила в ревматологическое отделение на плановое стационарное лечение ГБУЗ РК "РКБ им. Н.И. Семашко" 26.12.2017. Находясь в стационаре с 26.12.2017 по 09.01.2018 была направлена лечащим врачом для прохождения КТ правой кисти и правого л/з сустава от 27.12.2017 в частный кабинет ИП Цекова И.С. по ул. Грибоедова, 9, оплатив за счет собственных средств 2 300,00 руб. Таким образом, застрахованная получила на платной основе положенное ей в рамках ТПГТ за счет средств ОМС обследование. Затраченная сумма подлежит возмещению.
Посчитав, что решение фонда от 06.03.2018 N20 нарушает его права и законные интересы, ГБУЗ РК "РКБ им. Н.И. Семашко" обратилось в суд с данным заявлением.
Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются заявленные требования, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд установил следующее.
Согласно ч. 1 ст. 198 АПК РФ организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
В силу ч. 4 ст. 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Учитывая изложенное, основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ).
В силу ч. 2 ст. 9 Закона N326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.
Пунктом 12 ч. 7 ст. 34 Закона N326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона N326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.
На основании ч. 14 ст. 38 Закона N326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В силу положений ч. 1 ст. 40 Закона N326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом - Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
На момент возникновения спорных правоотношений действовал Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N230 (ред. от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N326-ФЗ).
Согласно п. 38 Порядка N230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании ч. 11 ст. 40 Закона N326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (п. 39 Порядка N 230).
Задачами реэкспертизы являются:
а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (п. 40 Порядка N 230).
Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (п. 40 Порядка N 230).
Пунктом 73, 74 Порядка N230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).
Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.
К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии). В соответствии с ч. 9 ст. 40 Закона N326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона N326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона N326-ФЗ).
Частью 1 ст. 42 Закона N326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Территориальный фонд в соответствии с требованиями ч. 3 ст. 42 Закона N326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч. 4 ст. 42 Закона N326-ФЗ).
В силу ч. 5 ст. 42 Закона N326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
В силу ч. 5 ст. 42 Закона N326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Из материалов дела усматривается, что на основании акта экспертизы качества медицинской помощи ООО "Арсенал Медицинское страхование" в лице Филиала "Крымская страховая медицинская компания" N850134-МЭЭ-2-012/32673 от 31.01.2018 с выставленным кодом дефекта медицинской помощи/нарушения 1.4. (в соответствии с Приложением N47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеров и условий применения финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Крым"), подтвержденным актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы N10рп-18 от 05.03.2018, установлено нарушение, соответствующее коду нарушений 1.4. Приложения N8 Порядка N 230: код нарушения 1.4. - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Нарушение обусловлено тем, что застрахованному лицу в период нахождения на стационарном лечении (27.12.2017) была проведена компьютерная томография правой кисти и правого лучезапястного сустава (далее - КТ) в частном кабинете ИП Цекова Е.С. за счет личных средств.
Из отзывов и пояснений заинтересованного лица и Филиала "Крымская страховая медицинская компания" Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" следует, что застрахованная Онищенко Галина Евгеньевна поступила в ревматологическое отделение на плановое стационарное лечение в ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" 26.12.2017, и находясь в стационаре с 26.12.2017 по 09.01.2018 была направлена лечащим врачом для прохождения КТ правой кисти и л/з сустава от 27.12.2017 в частный кабинет ИП Цекова И.С. по ул. Грибоедова, 9, оплатив за счет собственных средств 2 300 руб.
Однако данный довод судом не принимается во внимание в связи со следующим.
Согласно Стандарта специализированной медицинской помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 N687 усредненный показатель частоты предоставления КТ (компьютерная томография) равен 0,1, а усредненный показатель кратности применения равен 2. В данной клинической ситуации необходимости направления застрахованной на проведение указанного обследования необходимости не было.
Заявителем в материалы дела представлено заявление Онищенко Г.Е. от 30.07.2018, согласно которому застрахованная указывает на добровольное обращение в частный кабинет Цекова И.С. для проведения КТ сустава.
В соответствии с ч. 5 ст. 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).
В обоснование своих возражений заинтересованным лицом и Филиалом "Крымская страховая медицинская компания" Общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в материалы дела не представлено документального подтверждения направления застрахованной врачом ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" Агутовой К.В. в частный кабинет за счет собственных средств.
Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 "323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Данный федеральный закон имеет большую силу по сравнению с приказами и письмами ТФОМС, поэтому штрафные и иные санкции могут применяться только при нарушении требований Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и/или постановления Правительства Российской Федерации, принятого в целях реализации данного федерального закона.
При изложенных обстоятельствах оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от N20 от 06.03.2018 является незаконным, не обоснованным, в связи с чем нарушает права и законные интересы заявителя.
Также несостоятельны доводы ТФОМС Республики Крым о том, что оспоренное решение не может быть обжаловано в порядке главы 24 АПК РФ в связи со следующим.
Под ненормативным правовым актом государственного органа, который в силу статьи 13 Гражданского кодекса может быть оспорен и признан недействительным судом, понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающий гражданские права и охраняемые законом интересы и влекущий неблагоприятные юридические последствия.
В этой связи принятое Фондом по результатам реэкспертизы решение обладает признаками ненормативного правового акта. Поскольку по итогам данного решения определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты со стороны страховой компании оказанной медицинской помощи, а также примененного страховой компанией штрафа, оспариваемое решение затрагивает права и законные интересы учреждения в сфере экономической деятельности, что, исходя из положений части 1 статьи 198 АПК РФ, является обязательным условием для возможности оспаривания ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, осуществляющих публичные полномочия, в арбитражном суде.
Таким образом, оспариваемое решение Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, право на обжалование которого в судебном порядке прямо предусмотрено законом (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ), такое решение подлежит обжалованию в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 АПК РФ.
Поскольку заявленные требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" подлежат удовлетворению, то в соответствии с положениями ст. 110 процессуального закона затраты последнего, связанные с оплатой государственной пошлины, подлежат отнесению на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.
Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
РЕШИЛ:
1. Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 06.03.2018 N20.
2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 3 000 руб. (три тысячи рублей).
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, г. Севастополь, ул. Суворова, 21) в течение месяца со дня принятия решения.
Судья М.П. Авдеев
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка