Дата принятия: 09 октября 2019г.
Номер документа: А83-7187/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ
РЕШЕНИЕ
от 9 октября 2019 года Дело N А83-7187/2019
Резолютивная часть решения объявлена 02 октября 2019 года. Решение в полном объеме изготовлено 09 октября 2019 года
Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Кузняковой С.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Боташевым А.А., рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, Республика Крым, 295018) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (бульвар Франко, 12-14, г. Симферополь, Республика Крым, 295034), третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне заинтересованного лица - общество с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (ул. Боровая, д. 7, стр. 7, г. Москва, 111020) в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" (ул. Данилова, 43, литера "Г", г. Симферополь, Республика Крым, 295021) о признании недействительным решения
при участии представителей:
от заявителя - Горная Е.В., по доверенности б/н, от 05.10.2018
от заинтересованного лица - Тимошевский В.А., по доверенности N99, от 09.01.2019,
от третьего лица - не явился (уведомлен надлежащим образом)
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым о признании незаконным решения от 07.02.2019 N14.
Представитель заявителя изложил свою позицию относительно предмета спора, настаивая на удовлетворении заявленных требований, по основаниям, изложенным в заявлении и дополнительных пояснениях.
Представитель заинтересованного лица возражал против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в письменном отзыве и дополнительных пояснениях.
Третье лицо явку уполномоченного представителя в судебное заседание, назначенное на 02.10.2019, не обеспечило, о дате, времени и месте судебного заседания уведомлялось надлежащим образом. Каких-либо ходатайств в адрес суда не направило.
Ранее третьим лицом представлялся письменный отзыв на заявление.
Руководствуясь статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу, что неявка третьего лица не препятствует рассмотрению дела по имеющимся в деле доказательствам.
Как видно из материалов дела и установлено судом, в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ООО "Компания "Этель" в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 ФЗ "Об ОМС", ООО "Арсенал медицинское страхование" проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой, в частности, составлен акт: N850150-МЭЭ-2-007/795 от 27.12.2018 г.
В ходе экспертизы было установлено, что в спорном случае в нарушение п. 2.2 пп. к Приказа Министерства здравоохранения РФ N 203н от 10.05.2017 г. отсутствовал осмотр заведующим отделением и подпись под дневниковой записью с 15.09.2018 по 07.10.2018 года. В плане лечения лечащим врачом назначено проведение общего простатспецифического антигена (ПСА общий) 28.09.2018 г., однако результаты данного анализа история болезни не содержит. По данным остеосцинтиграфии метастазы в кости, по классификации TNM (международная классификация стадий злокачественных новообразований), неверно указана стадия М (необходимо М1b). Согласно клиническим рекомендациям по лечению рака предстательной железы 2018 г. группировка рака предстательной железы при метастазах в кости предполагает собой выставлении стадии Т4.
По результатам медико-экономической экспертизы Обществом предъявлены финансовые санкции за отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пункт 4.2 Приложения N 47 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год). Сумма неоплаты по указанному выше акту составила 49 063,31 руб.
Не согласившись с указанным экспертным заключением, заявитель 16 января 2019 года в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым направил претензию N 16М/01 о несогласии с результатом медико-экономической экспертизы, проведенной Обществом, а именно, с необоснованной суммой взаиморасчетов.
Фондом ОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт реэкспертизы N 9РП-19 от 07.02.2019 года, по результатам которого вынесено решение N 14 от 07.02.2019, согласно которому претензия Заявителя признана необоснованной.
Полагая, что указанное решение не соответствует действующему законодательству Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и нарушает права и интересы общества в сфере предпринимательской деятельности, ООО "Компания "Этель" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителей, возражения заинтересованного лица, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд установил следующее.
В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным ненормативного правового акта государственных органов и должностных лиц, если полагают, что он не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).
Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее также - Контроль) медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 (далее также - Порядок N 230).
Частью 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с частью 1 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Частью 3 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Согласно части 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЭ повторные медикоэкономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.
Частью 4 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медикоэкономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).
Пунктом 39 Порядка N 230 предусмотрено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 7 части 1 статьи 7 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.
Согласно пункта 2 части 1 статьи 79 Федерального закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.
Пунктом 2.3. Стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях предстательной железы, гормонорефрактерная форма (химиотерапевтическое лечение), утвержденного приказом Минздрава России от 01.07.2015 г. N 401ан (далее - Стандарт), предусмотрено исследование уровня простатспецифического антигена в крови. Усредненный показатель частоты предоставления данной медицинской услуги (данного исследования) равен - 0,9.
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания (сноска N 1 Стандарта).
Согласно клиническим рекомендациям "Рак предстательной железы", утвержденным Минздравом России (2018 г.), простатоспецифический антиген (ПСА) - белок-онкомаркёр, который указывает на возможное наличие злокачественного поражения предстательной железы (стр. 6).
В соответствии с пунктом 11 части 1 статьи 79 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Перечнем форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утвержденным приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. N 1030 (далее - Приказ N 1030), установлена форма медицинской карты стационарного больного (форма N 003/у).
Указанный выше нормативный правовой акт утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 г. N 750, однако письмом N 14-6/242888 от 30 ноября 2009 г. Минздравсоцразвития России рекомендовал использовать в своей работе формы, утвержденные Приказом N 1030.
Между тем, приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. N 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи (далее приказ N 203н).
Согласно пункта 1.1. приложения к Приказу N 203н критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
В соответствии с подпунктами "а", "д" пункта 2.2. приложения к Приказу N 203н ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, а также формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии), являются критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Таким образом, действующим законодательством Российской Федерации предусмотрено проведение общего простатспецифического антигена в крови при указанном выше виде медицинской помощи, и фиксация результата данного лабораторного исследования в медицинской карте застрахованного лица.
В рамках проведенных медико-экономической экспертизы и реэкспертизы специалистами-экспертами было выявлено отсутствие результата общего простатспецифического антигена в крови в медицинской карте застрахованного лица (полис ОМС 8577150836000017).
В то же время, согласно медицинской документации лечащим врачом было назначено проведение указанного исследования.
Выявленное нарушение соответствует пункту 4.2. приложения N 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год. Код нарушения 4.2. - "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи".
Таким образом, фактический объем предъявленных к оплате медицинских услуг не соответствовал записям в первичной медицинской документации, в связи с чем применение Кода нарушения 4.2. в указанном страховом случае является обоснованным.
Доводы заявителя о наличии сведений о проведении спорного анализа и его результатах в иных медицинских документах суд признает несостоятельными, поскольку доказательств наличия этой информации в медицинской карте больного, как того требуют приведенные выше положения, во время проведения экспертизы и реэкспертизы, материалы дела не содержат.
Представление результатов данного анализа суду не является основанием для признания оспариваемого решения фонда недействительным, поскольку не подтверждают отсутствие вменяемого нарушения во время проверки.
Более того, суд принимает во внимание, что представленный результат анализа N74 от 27.09.2018 изложен на украинском языке, в то время как согласно части 5 статьи 75 АПК РФ к представляемым в арбитражный суд письменным доказательствам, исполненным полностью или в части на иностранном языке, должны быть приложены их надлежащим образом заверенные переводы на русский язык.
В силу статьи 12 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде ведется на русском языке, в связи с чем предоставление в материалы дела доказательства на иностранном языке противоречит действующему процессуальному законодательству и такие документы не могут служить в качестве письменных доказательств позиции предоставившего их лица.
Поскольку надлежащим образом заверенный перевод на русский язык данного документа в материалы дела представлен не был, он не может служить доказательством по делу.
При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что заявителем не представлено достаточных доказательств в обоснование доводов о незаконности оспариваемого решения и не доказано, что этим ненормативным правовым актом нарушаются его права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд исследует доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и объективном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.
Оценив доказательства в совокупности, суд считает, что оспариваемое решение соответствует действующему законодательству и при его вынесении законные права и интересы заявителя нарушены не были, в связи с чем, оснований для удовлетворения заявленных требований общества не имеется.
Согласно статьи 110 АПК РФ все судебные расходы, связанные с рассмотрением данного арбитражного дела, относятся на заявителя.
Руководствуясь ст. ст. 167 - 170, 176, 201 АПК РФ, арбитражный суд
РЕШИЛ:
Отказать обществу с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" в удовлетворении заявления.
Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, г. Севастополь, ул. Суворова, 21) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).
Судья С.Ю.Кузнякова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
