Решение Арбитражного суда Республики Крым от 23 июля 2019 года №А83-19233/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

РЕШЕНИЕ

от 23 июля 2019 года Дело N А83-19233/2018
Резолютивная часть решения объявлена 09 июля 2019 года.
В полном объеме решение изготовлено 16 июля 2019 года.
Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Куртлушаева М.И., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Денисенко Г.Л., рассмотрев в судебном заседании заявление:
Общества с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (ИНН 910244765)
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ИНН 9102009182)
третье лицо:
1. Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "Крыммедстрах"
о признании незаконным решения в части,
с участием представителей:
от заявителя - Горная Е.В., представитель по доверенности N б/н от 05.10.2018, паспорт гражданина Российской Федерации;
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - Тимошевский В.А., представитель по доверенности N 99 от 09.01.2019, удостоверение; Дацко П.С., представитель по доверенности N 132 от 04.07.2019, личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации
от Общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "Крыммедстрах" - Митрохина О.М., представитель по доверенности N б/н от 21.12.2018, личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации; Супрун В.А., представитель по доверенности N б/н от 21.01.2019, личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации;
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением (исковым заявлением) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Фонд, ТФОМС), согласно которого (с учетом уточнения заявленных требований от 23.05.2019) просит:
Признать незаконным Решение ТФОМС Республики Крым от 07.09.2018 N79 в части признания необоснованной претензии ООО "Компании "Этель" по 10 страховым случаям, в том числе:
- N полиса обязательного медицинского страхования (далее-ПОМС) 8574260898000376 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 708 890/1]
- NПОМС 8570940828000083 сумма взаиморасчета - 6 104, 80 руб. [Акт N 1 708 888/2]
- NПОМС 8551230827000133 сумма взаиморасчета - 6 104, 80 руб. [Акт N 1 708 888/3]
- NПОМС 8551230827000133 сумма взаиморасчета - 6 104, 80 руб. [Акт N 1 708 888/4]
- NПОМС 8555430879000272 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 706 030/3]
- NПОМС 8577940838000225 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 706 030/2]
- NПОМС 8572940884000405 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 706 030/4]
- NПОМС 8553340829000060 сумма взаиморасчета - 6 264,10 руб. [Акт N 1 708 889/1]
- NПОМС 8553340829000060 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 708 889/2]
- NПОМС 8550830887000104 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 708 889/4]
на общую сумму 62 163,10 руб.
Требованиям мотивированы тем, что принимая решение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Фонд) пришел к выводу об обоснованности применения ООО "СМК "Крыммедстрах" финансовых санкций на общую сумму 62 160, 70 руб., исходя из применения кода дефекта медицинской помощи 3.2.1, то есть п. 3.2.1 приложения N 45 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год, по данным страховым случаям.
Данный код дефекта предусматривает 10 % снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи при условии - невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.
В экспертных заключениях к оспариваемому решению ТФОМС Республики Крым в обоснование применения кода 3.2.1. указано другое основание, отсутствие обязательного ультразвукового исследования глазных яблок (согласно стандарта специализированной медицинской помощи при катаракте, утвержденного приказом Минздрава РФ от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой при оказании специализированной медицинской помощи".
Таким образом, ТФОМС Республики Крым, фактически согласившись с доводами ООО "Клиника "Этель", признал обоснованным применение указанного кода дефекта по другим основаниям.
Однако, поскольку в указанных страховых случаях ультразвуковое исследование глазных яблок проводилось, в медицинских картах имеется его результаты на бумажном носителе, заявитель считает, что решение принятое ТФОМС Республики Крым от 07.09.2018 N 79 подлежит признанию незаконным.
Фонд и Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "Крыммедстрах" относительно заявленных требований возражают, полагая, что решение, оспариваемое в указанной части, в полной мере отвечает требованиям действующего законодательства. Указывают, что медицинская организация, при выявлении факта повышенного внутриглазного давления в предоперационный период обязана была провести гипотензивную терапию и назначить пациентам соответствующие лекарственные препараты во избежание у них осложнений, которые могли привести вплоть до потери зрительных функций оперируемого глаза.
Отмечают, что по всем страховым случаям, было проведено две экспертизы качества медицинской помощи двумя разными независимыми экспертами. Оба эксперта пришли к единому выводу, о наличии нарушений со стороны Заявителя и как следствие оба применили код дефекта 3.2.1. (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятия оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), предусматривающего санкцию в виде неоплаты в размере 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.
Судом установлены следующие обстоятельства.
09.09.2015 между ООО "СМК "Крыммедстрах" и ООО "Компания "Этель" заключен Договор N 81 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор N 81), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 N 1355н.
Согласно п. 4.3. Договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
20.06.2018 г. Обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" был осуществлен Контроль, посредством проведения экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).
По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи ООО "СМК "Крыммедстрах" были составлены соответствующие акты экспертизы качества медицинской помощи (сводные и индивидуальные) N 1 706 030, N 1 708 888, N 1 708 889, N 1 708 890 от 20.06.2018 (далее - Акты ЭКМП).
Заявитель направил в адрес ООО "СМК "Крыммедстрах" протокол разногласий на акты экспертиз, которые были рассмотрены страховой медицинской организацией, при этом код дефекта 3.2.1. (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица) примененный экспертом, оставлен без изменений.
Заявитель обжаловал заключение страховой медицинской организации помощи путем направления претензии в адрес заинтересованного лица.
Решением ТФОМС РК N79 от 07.09.2018 претензия медицинской организации признана частично обоснованной: в двух случаях код дефекта 3.2.1. не подтвердился (страховые полисы N8555430879000272, N8570940828000083), в 10 случаях код дефекта нашел свое подтверждение, а именно:
- NПОМС 8574260898000376 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 708 890/1]
- NПОМС 8570940828000083 сумма взаиморасчета - 6 104, 80 руб. [Акт N 1 708 888/2]
- NПОМС 8551230827000133 сумма взаиморасчета - 6 104, 80 руб. [Акт N 1 708 888/3]
- NПОМС 8551230827000133 сумма взаиморасчета - 6 104, 80 руб. [Акт N 1 708 888/4]
- NПОМС 8555430879000272 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 706 030/3]
- NПОМС 8577940838000225 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 706 030/2]
- NПОМС 8572940884000405 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 706 030/4]
- NПОМС 8553340829000060 сумма взаиморасчета - 6 264,10 руб. [Акт N 1 708 889/1]
- NПОМС 8553340829000060 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 708 889/2]
- NПОМС 8550830887000104 сумма взаиморасчета - 6 264, 10 руб. [Акт N 1 708 889/4]
На основании направленного ТФОМС РК в адрес ООО "СМК "Крыммедстрах" решения N 79 от 07.09.2018, последним были представлены заявителю Акты ЭКМП N1 706 030, 1 708 888 от 20.06.2018 в новой редакции.
Не согласившись с решением N79 от 07.09.2018 в указанной части, Общество обратилось с заявлением в арбитражный суд.
Заслушав доводы сторон, исследовав представленные доказательства, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований по следующим основаниям.
В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326), экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Согласно п. 21 Приказа N 230 (утратил силу в связи с изданием приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 36 от 28.02.2019) действовавшего на момент возникновения спорных правоотношений, - экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
По всем, указанным в актах контроля случаям, у застрахованных лиц основным диагнозом является "Первичная открытоугольная глаукома", что соответствует коду нозологии Н40.1 по МКБ X (Международного классификатора болезней) и отражено в медицинских картах пациентов.
В своем отзыве ООО "СМК "Крыммедстрах" указал, что первичная открытоугольная глаукома относится к нейродегенеративным заболеваниям и приводит к необратимой утрате зрительных функций. Давление в глазу медленно повышается, а роговица адаптируется к этому.
Данное заболевание является нейродегенеративным, характеризующимся прогрессирующей оптической нейропатией и специфическими изменениями зрительных функций, связанной с рядом факторов, из которых повышение внутриглазного давления (ВГД) считается ведущим.
Для указанного заболевания характерно: открытый угол передней камеры глаза, повышение внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией (с экскавацией) головки зрительного нерва, возникновение типичных дефектов поля зрения.
Наиболее эффективным методом лечения ПОУГ, является хирургическое лечение.
Хирургическое лечение проводится в случае невозможности достичь уровня индивидуального "целевого" давления, вследствие неэффективности консервативного лечения.
В предоперационную подготовку входит гипотензивная терапия: применение предшествующей местной и общей гипотензивной терапии до дня операции. В целях предупреждения интраоперационных осложнений, особенно при выполнении оперативных вмешательств со вскрытием глаза необходимо добиться максимального снижения внутриглазного давления.
Приказом N 862н от 09.11.2012 Министерства здравоохранения РФ утвержден стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме, куда входит код нозологии Н40.1 по МКБ X.
Устанавливая данный код, эксперт, также руководствовался и Клиническими рекомендациями "Диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы" утвержденной Общероссийской общественной организацией "Ассоциация врачей-офтальмологов" 2017 года.
В соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ N323), Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей - офтальмологов" является профессиональной некоммерческой организацией имеет право разрабатывать и утверждать клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
В случае оказания медицинской помощи по данной нозологии, по мнению заинтересованных лиц, врач обязан руководствоваться не только стандартами лечения, а также клиническими рекомендациями, которые разрабатываются на основании утвержденных стандартов и нормативно-правовых актов.
Раздел 3 "Клинические рекомендации "Глаукома первичная открытоугольная" (утв. Минздравом России) предусматривает общие принципы выбора местной гипотензивной терапии, а именно:
1. До лечения определяют предполагаемое давление цели с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.
2. При подборе препарата необходимо производить оценку влияния назначенного гипотензивного режима на каждый глаз пациента по отдельности.
3. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы или переходят к комбинированной терапии.
4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде фиксированных комбинаций.
5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных адреноблокатора или два разных простагландина).
6. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется исследованием состояния ДЗН и зрительных функций.
7. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:
- тип влияния на гидродинамику глаза;
- степень возможного понижения уровня ВГД;
- наличие противопоказаний к применению;
- переносимость;
- необходимую частоту применения.
Заявителем, в нарушение положений о критериях качества вышеуказанных рекомендаций, при проведении предоперационной подготовки по данным медицинской документации гипотензивная терапия при описанном повышенном внутриглазном давлении (далее - ВГД) - уровень ВГД более 29 мм рт. ст. - не проводилась. В момент проведения оперативного вмешательства офтальмогипертензия увеличивает риск возникновения осложнений (кровоизлияние в стекловидное тело, экспульсивная геморрагия) и, в связи с этим, невозможность имплантировать линзу. Экспульсивная геморрагия является одним из опаснейших осложнений офтальмохирургии, так как часто сопровождается потерей зрительных функций оперируемого глаза.
В своем заявлении ООО "Компания "Этель" указывает, что стандарты оказания специализированной медицинской помощи при глаукоме не предусматривают обязательного назначения препаратов, направленных на снижение внутриглазного давления и ссылается при этом на письмо Министерства здравоохранения РФ N13-2/10/2-3113 от 30.04.2013.
В абзаце 13 письма указано, что превышение усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, допускается при условии наличия медицинских показаний с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей течения заболевания, по назначению лечащего врача. Кроме того, при наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований могут проводиться дополнительные диагностические исследования, не включенные в стандарт.
Абзацем 17 данного письма предусмотрено, что частью 1 ст.79 Закона N 323-ФЗ установлена обязанность медицинской организации осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательством и иными подзаконными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. При этом качество оказанной медицинской помощи оценивается на основе изучения его характеристик: своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата.
В данном случае, заинтересованные лица по делу считают, что медицинская организация, при выявлении факта повышенного внутриглазного давления в предоперационный период обязана была провести гипотензивную терапию и назначить пациентам соответствующие лекарственные препараты во избежание у них осложнений, которые могли привести вплоть до потери зрительных функций оперируемого глаза.
Таким образом, Фондом при проведении первичной экспертизы установлено несоответствие лечебных мероприятий клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике, что предусмотрено пунктом 21 Приказа N230, и соответственно отражено экспертом в виде санкции по коду дефекта 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение 8 к Приказу N 230), а также Приложения N 45 Б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на 2017 год.
Стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме устанавливает медицинские мероприятия для диагностики заболевания, медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением, а также перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории РФ, с указанием средних суточных и курсовых доз.
В данном случае пациенты, медицинские карты которых были исследованы экспертом при проведении экспертиз качества медицинской помощи, имели соответствующие медицинские показания для назначения им лекарственных препаратов по снижению внутриглазного давления, особенно в предоперационный период, учитывая также, что лекарственные препараты для снижения ВГД входят в утвержденный Министерством здравоохранения стандарт.
Судом установлено, что страховым случаям, было проведено две экспертизы качества медицинской помощи двумя разными независимыми экспертами. Оба эксперта пришли к единому выводу, о наличии нарушений со стороны Заявителя и как следствие оба применили код дефекта 3.2.1. (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятия оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), предусматривающего санкцию в виде неоплаты в размере 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.
Две экспертизы были проведены согласно нормативным актам, регламентирующим проведение экспертиз в системе ОМС с привлечением врачей-эксперта качества, включенных в территориальный реестр экспертов качества Республики Крым.
Так, на момент оказания Заявителем специализированной медицинской помощи действовали следующие стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации:
1) стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме, утвержденный приказом Минздрава России от 09.11.2012 г. N 862н;
2) стандарт медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи), утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 г. N349;
3) клинические рекомендации "Глаукома первичная открытоугольная", утвержденные Общероссийской общественной организацией "Ассоциация врачей- офтальмологов" в 2017 г. (предшествующая редакция от 2013 г. - федеральные клинические рекомендации "Диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы" Межрегиональной общественной организации "Ассоциация врачей- офтальмологов" (далее - Клинические рекомендации).
В соответствии с частью 3 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев.
Частью 4 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ установлено, что клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно-практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку, после чего возвращает указанные клинические рекомендации в представившую их медицинскую профессиональную некоммерческую организацию с приложением соответствующего решения.
Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (часть 6 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ).
Согласно части 4 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 г. N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ (в редакции указанного Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года.
По мнению заинтересованных лиц, обоснование проведения ультразвукового исследования глазного яблока (УЗИ) заключается в следующем.
В силу пункта 4 части 1 статьи 37 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно разъяснениям Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, указанным в письме от 24.11.2011 г. N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи", если у больного в процессе лечения выявляются признаки развития конкурирующего, фонового или сопутствующего заболевания, то лечение данного заболевания должно проводиться в соответствии со стандартом медицинской помощи при данном заболевании с исключением дублирующих услуг.
Стандартом, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 предусмотрено проведение ультразвукового исследования глазного яблока (УЗИ) как при диагностике, так и на стадии лечения, с частотой предоставления - 1 (среднее количество - 2), то есть в 100% случаях оказания медицинской помощи.
Проведение гипотензивной терапии обусловлено необходимостью снижения внутриглазного давления (ВГД) у застрахованного лица при лечении открытоугольной глаукомы.
В соответствии с Клиническими рекомендациями статистическая норма истинного уровня ВГД (Р0) составляет от 10 до 21 мм рт ст, тонометрического уровня ВГД (Pt) - от 12 до 25 мм рт ст. (Примечание: Рт - показатели тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, грузом массой 10 г. Р0 - истинное ВГД - показатели тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов (тонометрия по Гольдману, пневмотонометрия и так далее).
Также представители Фонда и ООО "Крыммедстрах" считают, что заявитель ошибочно полагает об изменении оснований применения кода дефекта 3.2.1 при проведении реэкспертизы, поскольку при проведении первоначальной экспертизы, эксперт указал о нарушении, выразившемся в не проведении пациентам гипотензивной терапии, что является обязательным, при выявлении внутриглазного давления выше предельной нормы (особенно в предоперационный период).
Как ранее было указано судом, приказом Минздрава N 862 н от 09.11.2012 утвержден стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме.
Действительно стандартами не устанавливается методика лечения, в них отсутствуют критерии состояния здоровья пациента, поэтому Фонд считает, что по данным вопросам, как медицинской организации, так и эксперту, при проведении экспертизы необходимо руководствоваться Клиническими рекомендациями (в данном случае, Клинические рекомендации "Диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы").
При проведении первичной экспертизы установлено несоответствие лечебных мероприятий клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике согласно пункту 21 Приказа N230, что отражено экспертом в виде санкции по коду дефекта 3.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение 8 к Приказу N 230), а также Приложения N 45Б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год, Приложения N 46 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2016 год.
Пунктом 48 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" указано, что в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.
В ходе повторной экспертизы (реэкспертизы) реэксперт выявил пропущенное и не указанное первоначальным экспертом нарушение, выраженное в не проведении пациентам, медицинские карты которых были предметом исследования, диагностики (УЗИ глазных яблок).
С учетом ранее указанных первоначальным экспертом нарушений, код дефекта реэкспертом был подтвержден, а в акте реэкспертизы реэкспертом было дополнительно указано нарушение в виде отсутствие проведения пациентам УЗИ. В этой связи подтверждение либо опровержение факта проведения ультразвукового исследования не имеет определяющего значения, так как следствием выявлением дефекта послужило отсутствие гипотензивной терапии.
Однако, заявитель считает, что поскольку медицинские рекомендации не носят обязательного характера, то их несоблюдение не могло служить основанием для принятия оспариваемого решения.
С указанными доводами суд согласиться не может по следующим основаниям.
Давая правовую оценку установленным обстоятельствам, суд пришел к выводу, что страховая медицинская компания правомерно руководствовалась пунктом 21 Приказа N 230 при определении качества предоставляемых медицинских услуг заявителем на предмет соответствия, в том числе медицинским рекомендациям, пункту 3.2 приложения N 45Б к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год и положениям договора N 81.
Вместе с тем доводы заявителя суд считает несостоятельными, поскольку им оставлено без внимания, что предметом спора является правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, которые непосредственно регламентированы требованиями вышеуказанных приказа и соглашения, обязанность по соблюдению которых возложена на медицинское учреждение, осуществляющее деятельность в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Одной из первоочередной задачей в сфере ОМС является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.
Контроль качества предоставляемых медицинских услуг является приоритетным направлением деятельности Фонда, что в свою очередь подтверждается сохранением требований пункта 21 Приказа N 230 в действующем Приказе ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (пункт 49).
Принимая во внимание изложенное, в удовлетворении заявленных требований следует отказать в полном объеме.
Судебные расходы по уплате государственной пошлины следует возложить на заявителя.
Руководствуясь, статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд именем Российской Федерации
РЕШИЛ:
В удовлетворении заявленных требований отказать в полном объёме.
Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, г. Севастополь, ул. Суворова, 21) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, г. Калуга, ул. Кирова, дом 4) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.
Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса "Картотека арбитражных дел" http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Судья М.И. Куртлушаев
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка