Решение Арбитражного суда Республики Крым от 14 октября 2019 года №А83-1861/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

РЕШЕНИЕ

от 14 октября 2019 года Дело N А83-1861/2019
Резолютивная часть решения объявлена 07 октября 2019 года
Решение в полном объеме изготовлено 14 октября 2019 года
Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лагутиной Натальи Михайловны, рассмотрев материалы искового заявления Общества с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" к Обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора -Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым о признании недействительными актов экспертизы качества медицинской помощи,
при участии:
от истца - Зенков А.В., представитель по доверенности от 01.04.2019;
от ответчика - Боритько С.М., представитель по доверенности от 05.02.2019
от третьего лица - не явился,
УСТАНОВИЛ:
Общество с ограниченной ответственностью "Реамед-Здоровье" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" с требованием о признании недействительными Актов целевой экспертизы качества медицинской помощи N 850154-ЭКМП-1-007/252 от 11.10.2018, 850154-ЭКМП-1-007/235 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/178 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/238 от 11.10.2018г, 850154-ЭКМП-1-007/174 от 11.10.2018, 850154-ЭКМП-1 -007/218 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1- 007/213 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/231 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/247 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/242 от 11.10.2018г 850154-ЭКМП-1-007/214 от 11.10.2018., 850154-ЭКМП-1-007/210 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/192 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1 -007/199 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/209 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1 -007/212 от 11.10.2018г.; взыскать с ответчика расходы истца по уплате государственной пошлины в размере 48000 рублей 00 копеек.
Определением от 01.03.2019 исковое заявление принято к рассмотрению и назначено предварительное заседание на 23.04.2019.
В судебном заседании 25.06.2019, после завершения рассмотрения всех вынесенных в предварительное заседание вопросов, суд принял решение об условной готовности рассмотрения дела и перешел к судебному разбирательству.
В порядке ст. 158 АПК РФ судебное заседание откладывалось, очередное заседание отложено на 07.10.2019.
В судебном заседании 07.10.2019 представитель истца заявленные требования поддержал в полном объеме. Ответчик против удовлетворения исковых требований возражал по доводам, изложенным в соответствующем отзыве.
Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, однако ранее, последним в материалы дела представлена письменная позиция по сути заявленных требований и возражений.
Оценив в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) все представленные документы и доказательства, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, судом установлено следующее.
Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона N326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.
Статьей 37 Закона N326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии со статьей 38 Закона N326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Согласно статье 39 Закона N326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").
Как следует из материалов дела, 01.08.2016 между Обществом с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинской страхование" (далее - страховая медицинская организация, ответчик) и Обществом с ограниченной ответственностью "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" (далее - организация, истец) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N85-2016 (далее - Договор) в соответствии со статьей 39 Закона N326-ФЗ.
По условиям договора, ответчик обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 16 числа каждого месяца включительно, проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля; проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в Организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от Организации (п. 4.1, 4.2, 4.5 договора).
Согласно условиям договора, к числу обязанностей истца отнесено направление в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев); представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; проведение ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверка расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в страховую медицинскую организации в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от страховой медицинской организации (пункт 5.5, 5.6, 5.12 договора).
Помимо Закона N326-ФЗ, договоров в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) правоотношения участников ОМС регулируются, в том числе, Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".
Согласно пункта 126 Правил ОМС медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.
Согласно пункта 132 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.
Из содержания вышеуказанных норм Правил ОМС следует, что целевые средства ОМС для оплаты медицинской помощи авансируются медицинской организации на конкретный отчетный период, а именно на календарный месяц, перенос неиспользованной в прошедшем месяце суммы авансирования на следующий отчетный месяц осуществляется на основании заявки на авансирование.
Письмом исх. N 4175 от 12.10.2018г. (далее - письмо) ответчик направил в адрес истца сводный акт экспертизы качества медицинской помощи N 850154-ЭКМП-1-007 от 11.10.2018г. (далее - сводный акт), акты целевой экспертизы качества медицинской помощи N 850154-ЭКМП-1-007/252 от 11.10.2018, 850154-ЭКМП-1-007/235 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/178 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/238 от 11.10.2018г, 850154-ЭКМП-1-007/174 от 11.10.2018, 850154-ЭКМП-1 -007/218 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1- 007/213 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/231 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/247 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/242 от 11.10.2018г 850154-ЭКМП-1-007/214 от 11.10.2018., 850154-ЭКМП-1-007/210 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/192 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1 -007/199 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/209 от 11.10.2018г., 850154-ЭКМП-1-007/212 от 11.10.2018 г, на общую сумму 218494 рубля 10 копеек (далее - акты ЭКМП), согласно прилагаемому сводному акту, а также протоколы оценки качества медицинской помощи от 11.10.2018г.
Этим письмом ответчик уведомил истца, что по результатам контроля им был применён код дефекта 4.1, и согласно Акту, снятию с оплаты подлежит 16 случаев оказания истцом медицинской помощи в рамках ОМС на общую сумму 218494 рубля 10 копеек.
В названном письме ответчик указал, что плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи им не была проведена в связи с не предоставлением истцом необходимой медицинской документации.
Основанием для применения кода дефекта 4.1 ответчик указывает Порядок N 230; Дополнительное соглашение к Договору; Регламент информационного взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Республики Крым, в части ведения персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и предоставления медицинскими организациями счетов и реестров счетов за медицинские услуги, оказанные по территориальной программе ОМС.
С вышеуказанным сводным актом и актами ЭКМП истец не согласен, считает их незаконными исходя из следующего.
Как указано в исковом заявлении, письмом исх. N 52 от 30.08.2018г. истец уведомил ответчика о том, что процедура предоставления первичной медицинской документации для целей осуществления мер контроля урегулирована Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом ФФОМС от 01.12.2010г. N 230, в редакции приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45 (далее - Порядок).
В соответствии с п.52 Порядка, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
При этом как указано истцом, пунктом п.52 Порядка не предусмотрено предоставление первичной медицинской документации путём направления оригинальных экземпляров почтой, нарочно либо каким- либо иным способом в адрес специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи.
Письмом исх. N 52 от 30.08.2018г. истец так же указал, что предоставление медицинской организацией первичной медицинской документации третьим лицам вне её места её постоянного хранения создаёт угрозу ущерба и обязанности в последующем по возмещению морального вреда как у медицинской организации, предоставившей первичную медицинскую документацию в распоряжение третьих лиц, так и у ответственных за её предоставление должностных лиц - руководителей данной медицинской организации.
Истцом указано, что ответчик является коммерческой организацией, собственниками которой являются физические лица. Основной целью деятельности ответчика является извлечение прибыли (п. 1.1 Устава общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование", ОГРН 1147746437343, ИНН 7722841622, утвержденного решением общего внеочередного собрания участников общества от 29.07.2016г.).
ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ" также является коммерческой организацией, учредителем которой также являются физическое лицо. Извлечение прибыли также является основной целью деятельности ООО "РЕАМЕД-ЗДОРОВЬЕ".
При этом, как указано истцом, ни одним из положений Договора либо вышеназванных нормативно-правовых актов не предусмотрена компетенция ответчика в одностороннем порядке устанавливать порядок доступа к медицинской документации, являющейся собственностью истца.
Поскольку федеральным законодательством административный порядок определения места предоставления медицинской документации для производства контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и оригиналов медицинской документации пациентов не установлен, Министерством здравоохранения Республики Крым (далее - Минздрав РК) был издан приказ N 1494 от 16.09.2015г. "О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - приказ N 1494), пунктами 1.2 и 1.3 которого руководству подведомственных Министерству здравоохранения Республики Крым медицинских организаций, участников системы ОМС, приказано определить отдельное рабочее место на территории медицинской организации для работы специалистов и экспертов с медицинской документацией пациентов, и обеспечить предоставление сведений для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и оригиналов медицинской документации пациентов в пределах территории медицинской организации.
С учётом изложенного, ответчику письмом исх. N 52 от 30.08.2018г. было разъяснено, что не направление истцом первичной медицинской документации по адресу нахождения страховой медицинской организации, обусловлено необходимостью сохранения первичной медицинской документации, сохранения режима конфиденциальности и обеспечения законных интересов и прав застрахованных лиц, и основано на принципе свободы договора, гарантированного статьёй 8 Конституции РФ (свобода перемещения товаров, услуг и финансовых средств, свобода экономической деятельности), частью 1 статьи 1, статьей 421 Гражданского кодекса Российской Федерации.
В силу необходимости соблюдения указанных требований законодательства, ответчику было предложено прибыть для проведения контрольных мероприятий в любое удобное для него время работы по адресу фактического местонахождения истца.
Как пояснил истец, ответчик предоставленным ему правом не воспользовался.
Истец, со своей стороны полагает, что обязательства по Договору исполнил, предоставив первичную медицинскую документацию в требуемом объёме в пользование экспертам в месте своего нахождения.
При таких обстоятельствах, отказ ответчика от реализации предоставленной ему истцом в соответствии с законом и Договором права на доступ к медицинской документации для осуществления мер контроля, и последующее обоснование ответчиком этим обстоятельством применения кода дефекта 4.1 в оспариваемых актах, представляет собой злоупотребление правом.
Так, исследовав материалы дела, суд полагает, что исковые требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.
Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ, заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.
В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, участвующих в деле, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.
Согласно п. 1 Договора N85-2016, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с п. 5.4 Договора, истец обязуется представлять ответчику необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-­отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и ЭКМП в сроки, определенные порядком организации контроля.
Та же обязанность истца закреплена в п. 52 Приказа N 230, при проведении медико­-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
В действительности суд соглашается с позицией истца относительно того, что ни Договор, ни Закон N 326-ФЗ, ни Приказ N 230 прямо не указывают на место проведения ЭКМП, однако, в то же время Приказ N 230 устанавливает принцип конфиденциальности экспертов качества медицинской помощи, призванный защитить эксперта от давления со стороны медицинских организаций, поскольку зачастую ЭКМП осуществляется штатными врачами медицинских организаций в рамках совместительства.
Согласно п. 22 Приказа N 230 ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.
Абзацем третьим п. 8.1 Приказа N 230 предусмотрено право эксперта качества медицинской помощи при проведении экспертизы на сохранение анонимности/конфиденциальности.
Учитывая изложенное, принцип конфиденциальности экспертов качества медицинской помощи никак не может быть соблюден в случае проведения ЭКМП на территории медицинской организации.
Согласно абз. 4 п, 37 Приказа N 230 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к Приказу N 230, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Приказу N 230).
Согласно ч.2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 настоящего Федерального закона.
Применение кода дефеката 4.1 "Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" предусмотрено как Приложением N 8 Приказу N 230, так и Приложением N 45 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год, действовавшим на момент оказания медицинской помощи истцом по страховым случаям, в отношении которых ответчиком была запрошена медицинская документация.
Кроме того, суд принимает во внимание длительность отношений сторон спора в рамках Договора N85-2016 от 01.08.2016 и пояснения представителя ответчика, согласно которых, ранее, истцом аналогичных возражений относительно предоставления необходимой ответчику документации не предъявлялось.
Учитывая изложенное, доводы истца в указанной части суд считает необоснованными, а применение ответчиком к истцу кода дефекта 4.1. является обоснованным и полностью соответствует нормативно-правовому регулированию в сфере обязательного медицинского страхования, поскольку медицинская документация для проведения экспертизы качества медицинской помощи по запросу страховой медицинской организации должна предоставляться за пределы медицинской организации.
Кроме того, в представленном суду письме от 30.08.2018 N52, направленном истцом в адрес ответчика усматривается, что не предоставление первым первичной документации связано сложившейся практикой длительных удержаний в распоряжении ответчика первичной медицинской документации, предоставляемой по запросам страховых медицинских организаций, сроки по которым могут достигать полугода и более; в названном письме так же указано, что при незаконной передаче первичной медицинской документации на хранение третьим лицам существует реальная угроза нарушения прав граждан на доступ к своим персональным данным.
Однако названные доводы относительно длительного удержания документов не могут являться основаниями для признания недействительными Актов целевой экспертизы качества, являются предположительными и недоказанными.
Более того, каких либо надлежащих доказательств подтверждающих угрозу нарушения прав граждан на доступ к своим персональным данным истцом в материалы дела не представлено.
Суд так же полагает, что Министерство здравоохранении Республики Крым полномочиями по определению порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи не наделено, приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 16.09.2015 N1494 "О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ Минздрава РК) является ведомственным и не подлежит применению к правоотношениям сторон, возникающим при проведении ЭКМП.
В соответствии со статьей 3 Закона Республики Крым от 29.05.2014 г. N 5-ЗРК "О системе исполнительных органов государственной власти Республики Крым" (далее - Закон N 5-ЗРК) исполнительные органы государственной власти Республики Крым осуществляют свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральным законодательством, Конституцией Республики Крым, Законом 5-ЗРК, другими законами Республики Крым и иными нормативными правовыми актами Республики Крым.
Пунктами 1 и 3 ст. 42 Закона 5-ЗРК установлено, что исполнительные органы государственной власти Республики Крым по вопросам своего ведения принимают нормативные правовые акты (правила, положения, регламенты, инструкции, методические документы), а также распорядительные акты, обязательные для исполнения всеми подведомственными данному органу организациями, учреждениями и предприятиями; нормативные правовые акты исполнительных органов государственной власти Республики Крым, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, устанавливающие правовой статус организаций или имеющие межведомственный характер, подлежат государственной регистрации, а также обязательному официальному опубликованию в порядке, определяемом законами Республики Крым, правовыми актами Главы Республики Крым и нормативными правовыми актами Совета министров Республики Крым.
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 10 августа 2000 г. N 1486 "О дополнительных мерах по обеспечению единства правового пространства Российской Федерации" Постановлением Правительства РФ от 29,11.2000 N 904 утверждено Положение о порядке ведения федерального регистра нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации (далее - Положение),
Согласно п. 3 Положения, в федеральный регистр включаются конституции (уставы), законы и иные нормативные правовые акты органов законодательной (представительной) власти субъектов Российской Федерации, нормативные правовые акты высших должностных лиц субъектов Российской Федерации (руководителей высших органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации), органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации (государственных советов, правительств, кабинетов министров, администраций, мэрий, министерств и иных органов), затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, устанавливающие правовой статус организаций или имеющие межведомственный характер.
Вместе с тем Приказ Минздрава РК процедуру государственной регистрации не проходил, официально опубликован не был, в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации не включен, а потому доводы истца относительно необходимости его применения в рассматриваемом случае, суд считает необоснованным.
Согласно ч. 3 ст. 7 Федерального конституционного закона от 21.03.2014 N6-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя", Государственный Совет Республики Крым и Совет министров Республики Крым вправе осуществлять собственное правовое регулирование, включая принятие законов и иных нормативных правовых актов, которые не могут противоречить Конституции Российской Федерации и федеральным законам.
В соответствии со ст. 76 Конституции Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, (к которым относится социальная защита, включая социальное обеспечение), издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации. Законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам, принятым в соответствии с частями первой и второй настоящей статьи, В случае противоречия между федеральным законом и иным актом, изданным в Российской Федерации, действует федеральный закон.
В соответствии с п, 10 ч. 4 ст. 13 Закона N 323-ФЗ предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Пунктом 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
В силу пунктов 52, 53, 54 Приказа N 230 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в соответствии с ч. 8 ст. 40 Закона N 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию. Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В соответствии с п. 37 Приказа N 230 экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.
В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).
Обжалуемые истцом Акты соответствуют установленной форме, все обязательные реквизиты присутствуют, экспертные заключения к каждому из них в наличии, обязанность истца в обеспечении предоставления страховой медицинской организации документации, необходимой для проведения медико-экономической экспертизы, установленная указанным выше нормативно-правовым регулированием, исполнена, в связи с чем, основания для признания Актов недействительными отсутствуют.
Кроме того, суд считает необходимым отметить следующее.
По настоящему иску истец фактически просит признать действия ответчика по уведомлению о снятии с оплаты 16-ти случаев оказания истцом медицинской помощи в рамках ОМС, выраженных в соответствующих Актах, незаконными.
В силу пункта 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.
Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном названным Кодексом.
По смыслу статей 1, 11, 12 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации защита гражданских прав может осуществляться в случае, когда имеет место нарушение или оспаривание прав и законных интересов лица, требующего их применения.
Следовательно, предъявление иска должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в арбитражный суд лица посредством использования предусмотренных действующим законодательством способов защиты.
Между тем, исходя из характера возникших между сторонами правоотношений, истец мог требовать защиты его прав и законных интересов предъявлением материально-правового требования, а не путем оспаривания действий ответчика подачей такого иска.
Нарушение порядка получения ответчиком (предоставления её истцом) первичной медицинской документации и исключение, вследствие этого, 16-ти случаев оказания медицинской помощи в рамках ОМС, может повлечь возникновение у истца права требования исполнения ответчиком своих обязательств и является одним из способов защиты гражданских прав.
Защита нарушенного права путем предъявления иска о признании не действительными Актов, а фактически об оспаривании действий контрагента по неисполнению или ненадлежащему исполнению договорных обязательств, действующим законодательством не предусмотрена.
Пресечение действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения как способ защиты гражданских прав, предусмотренный статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации, предполагает запрет осуществлять определенные действия и возложение на ответчика обязанности по прекращению нарушения права. Требование о признании оспариваемых действий незаконными не является разновидностью указанного способа защиты гражданских прав и само по себе не может обеспечить их защиту.
В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии е порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным (1)ондом обязательного медицинского страхования, далее по тексту' ФФОМС (утв. приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230, далее - Приказ N 230).
Частью 9 ст. 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС.
Пунктом 2 ч. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключения страховой медицинской организации по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ.
Согласно ст. 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико­экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.
Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие ОТ медицинской организации материалы и организует проведение повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.
При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Детальный регламент взаимодействия медицинской организации е территориальным фондом обязательного медицинского страхования по вопросу обжалования результатов контроля приведен в главе XI Приказа N 230.
В соответствии с п. 3.2. заключенного между сторонами спора Договора, истец вправе обжаловать заключение ответчика при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
В соответствии с частью 1 статьи 67 АПК РФ арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу.
Как указано в статье 68 АПК РФ, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.
В соответствии со статьей 71 АПК РФ Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.
При таких обстоятельствах, учитывая изложенное, а так же отсутствие надлежащих доказательств, подтверждающих доводы истца, изложенные в обоснование заявленных требований, суд отказывает в удовлетворении исковых требований в полном объеме.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, -
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.
Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, г. Севастополь, ул. Суворова, 21) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, г. Калуга, ул. Кирова, дом 4) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.
Судья Н.М. Лагутина
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка