Решение Арбитражного суда Республики Крым от 25 декабря 2019 года №А83-16954/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

РЕШЕНИЕ

от 25 декабря 2019 года Дело N А83-16954/2018
Резолютивная часть решения оглашена 16 декабря 2019 года. Полный текст решения изготовлен 23 декабря 2019 года.
Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Колосовой А.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Медведовской И.А., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Сакская районная больница"
к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах",
третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым;
- Министерство здравоохранения Республики Крым
о взыскании
при участии:
от истца - Белоусова Р.А., представитель по доверенности, диплом, паспорт;
от ответчика - Митрохина О.М. по доверенности от 21.12.2018, паспорт;
от третьих лиц - не явились
УСТАНОВИЛ:
26 октября 2018 года Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Сакская районная больница" обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах", в котором просит:
- отменить предписания, выданные ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах", по перечню;
- взыскать с ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" необоснованно удержанные денежные средства по договору от 01.01.2015 N 12 "На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в сумме 18 974,34 рублей в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Сакская районная больница".
Определением Арбитражного суда Республики Крым от 28.11.2018 исковое заявление принято к производству, возбуждено производство по делу, назначено предварительное судебное заседание.
Определением от 15 января 2019 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.
Протокольным определением от 15.02.2019 суд перешел на стадию судебного разбирательства.
Определением от 16 мая 2019 года судом был принят отказ Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Сакская районная больница" от части заявленных требований об отмене предписаний, выданных ООО "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" в адрес ГБУ здравоохранения РК "Сакская районная больница" и производство по делу в данной части было прекращено.
Таким образом, судом рассматриваются требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Сакская районная больница" о взыскании в порядке искового производства.
Определением от 11 июня 2019 года суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Республики Крым.
Своим определением от 30 августа 2019 года суд по делу назначил судебную экспертизу, проведение которой поручил доктору медицинских наук, профессору кафедры факультетской терапии Елисеевой Людмиле Николаевне.
Определением от 23.09.2019 суд приостановил производство по делу N А83-16954/2018 до получения экспертного заключения.
18 октября 2019 года суд своим определением возобновил производство по делу с 21 ноября 2019 года.
09 декабря 2019 года в адрес суда от эксперта поступила расписка о предупреждении за дачу заведомо ложного заключения.
В итоговое судебное заседание явились представители истца и ответчика.
Третьи лица в судебное заседание явку своих уполномоченных представителей не обеспечили.
В силу предписаний ч. 6 ст. 121, ч. 1 ст. 123 АПК РФ третьих лиц суд признает надлежащим образом уведомленными о наличии данного спора на рассмотрении Арбитражного суда Республики Крым и, следовательно, о движении дела в суде, доказательством чего являются почтовые уведомления, возвратившиеся в адрес суда.
В пункте 15 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации" разъяснено, что извещение является надлежащим, если в материалах дела имеются документы, подтверждающие направление арбитражным судом лицу, участвующему в деле, копии первого судебного акта по делу в порядке, установленном статьей 122 АПК РФ, и ее получение адресатом (уведомление о вручении, расписка, иные документы согласно части 5 статьи 122 АПК РФ), либо иные доказательства получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе (часть 1 статьи 123 АПК РФ), либо документы, подтверждающие соблюдение одного или нескольких условий части 4 статьи 123 АПК РФ.
Кроме того, суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 АПК РФ, суд разместил информацию о совершении процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым - в информационно-телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru, в том числе и информацию об объявленном судом перерыве.
Таким образом, судом совершены все возможные и предусмотренные законодателем процессуальные действия, направленные на извещение лиц, в нем участвующих, о наличии в производстве арбитражного суда Республики Крым спора и, соответственно, датах, месте и времени проведения судебных заседаний по нему, что позволяет считать их надлежащим образом уведомленным.
В соответствии со статьей 156 АПК РФ стороны вправе известить арбитражный суд о возможности рассмотрения дела в их отсутствие. При неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.
Так, ходатайств о невозможности рассмотрения дела в отсутствие не явившихся лиц на адрес суда не поступало, на основании чего суд пришел к выводу о возможности рассмотрения дела в настоящем судебном заседании.
В судебном заседании представитель истца огласил, что поддерживает ранее заявленное ходатайство об опросе эксперта посредством систем ВКС.
Ответчик против удовлетворения ходатайства возражал.
Абзацем 2, 3 ч. 3 ст. 86 АПК РФ предусмотрено, что по ходатайству лица, участвующего в деле, или по инициативе арбитражного суда эксперт может быть вызван в судебное заседание.
Эксперт после оглашения его заключения вправе дать по нему необходимые пояснения, а также обязан ответить на дополнительные вопросы лиц, участвующих в деле, и суда. Ответы эксперта на дополнительные вопросы заносятся в протокол судебного заседания.
Вместе с тем, из указанной нормы следует, что вызов эксперта в судебное заседание, в том числе по ходатайству лица, участвующего в деле, является правом, а не обязанностью суда. Ходатайство о вызове эксперта разрешается судом исходя из того, необходимо ли задать эксперту какие-либо вопросы, имеется ли в заключении неясность.
Проанализировав представленные вопросы, которые, по мнению истца, необходимо задать эксперту, суд приходит выводу, что они относятся к категории упреждающих, а не уточняющих, а также носят гипотетический и предположительный характер, на основании чего протокольным определением в удовлетворении ходатайства судом отказано.
Также судом протокольно отклонено ходатайство представителя истца об отложении судебного заседания, поскольку оснований, предусмотренных ч. 5 ст. 158 АПК РФ, им не приведено.
Представитель истца в судебном заседании требования, изложенные в иске поддержал, указав, что необходимость стационарного лечения пациента была обусловлена его болезнью, в связи с чем, выводы ООО "СМК "Крыммедстрах" являются необоснованными, а больнице подлежит выплата денежных средств помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Представитель ответчика против удовлетворения требований возражал, по мотивам отсутствия необходимости стационарного лечения больного, не соблюдения процедуры оформления его в стационар.
Министерство здравоохранения Республики Крым исковое заявление просило удовлетворить.
ТФОМС по Республике Крым поддержало позицию ответчика.
В судебном заседании на основании ч. 2 ст. 176 АПК РФ оглашена резолютивная часть решения суда.
Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования истца, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил следующее.
Из материалов дела следует, что между ООО "СМК "Крыммедстрах" и ГБУЗ РК "Сакская районная больница" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12 от 01.01.2015г. (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.
Пунктами 2.2, 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения такого контроля, а также применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - N 326 - ФЗ).
В соответствии с п. 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов (в размере, предусмотренном в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) согласно п.6.1 договора.
Согласно п.3.2 договора, медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.
По итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС страховая медицинская организация направила в ГБУЗ РК "Сакская районная больница":
1. Акт экспертизы качества медицинской помощи от 28.03.2018 N1 703 972/1 - не оплачено - 3162,39 (три тысячи сто шестьдесят два рубля тридцать девять копеек)
2. Акт экспертизы качества медицинской помощи от 28.03.2018 N 1 703 972/2-не оплачено - 3162,39 (три тысячи сто шестьдесят два рубля тридцать девять копеек)
3.Акт экспертизы качества медицинской помощи от 23.03.2018 N1 710743/1 - не оплачено - 3162,39 (три тысячи сто шестьдесят два рубля тридцать девять копеек)
4. Акт экспертизы качества медицинской помощи от 23.03.2018 N1 710743/2 - не оплачено - 3162,39 (три тысячи сто шестьдесят два рубля тридцать девять копеек)
5. Акт экспертизы качества медицинской помощи от 28.03.2018 N1 706 813/1 - не оплачено - 3162,39 (три тысячи сто шестьдесят два рубля тридцать девять копеек)
6. Акт экспертизы качества медицинской помощи N1 706 809/1 - не оплачено -3162,39 (три тысячи сто шестьдесят два рубля тридцать девять копеек).
В экспертном заключении N 1 706 743/1 от 23.03.2018г указано, что, учитывая диагноз, пациент нуждается в проведении длительной ферментозамещающей терапии два раза в месяц. Согласно Федеральным Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению болезни Фабри (Москва 2013) первые введения препарата "Фабразим" должны быть сделаны в условиях палаты интенсивной терапии. Если пациент терапию переносит хорошо, то в дальнейшем ему можно рекомендовать проводить инфузии в последующем в амбулаторных условиях. По результатам проведенной экспертизы установлена необоснованная госпитализация пациента с полисом обязательного медицинского страхования N 855231043000272 и, соответственно, произведена неоплата за проведенное лечение на сумму 3162, 39руб, а также штраф на сумму 2684, 49 руб.
В экспертном заключении N 1 706 813/1от 28.03.2018г указано, что первые несколько введений препарата "Фабразим" осуществляется в отделении интенсивной терапии, в последующем допускается амбулаторное введение. По результатам проведенной экспертизы установлена необоснованная госпитализация пациента с полисом обязательного медицинского страхования N 855231043000272 и соответственно произведена неоплата за проведенное лечение на сумму 3162, 39 руб., а также штраф на сумму 2684, 49 руб.
Аналогичные выводы были сделаны по результатам экспертиз и указаны в других актах.
ГБУЗ РК "Сакская районная больница", не согласившись с доводами страховой медицинской организации, направила претензию в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.
Решением N 42 ТФОМС РК от 29.05.2018г. претензия ГБУЗ РК "Сакская районная больница" была оставлена без рассмотрения.
В связи с тем, что ГБУЗ РК "Сакская районная больница" в установленный срок Решение N 42 от 29.05.2018г. ТФОМС РК не обжаловала в судебном порядке, ООО "СМК "Крыммедстрах" провела удержание, а именно на основании актов ЭКМП в адрес ГБУЗ РК "Сакская районная больница" были направлены предписания об уплате штрафов N 1703972 (исх.N 6299 от 04.10.2018), N 1706809 (исх. N 6300 от 04.10.2018), N 1706813 (исх.N 6301 от 04.10.2018) и N 1710743 (исх. N 6302 от 04.10.2018).
На основании ч.1 ст.41 ФЗ-326, п. 68 Приказа N 230 и в соответствии с п.2.2 и п.6.1 договора, сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, была удержана из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в отчетный период "сентябрь 2018", о чем медицинская организация была уведомлена исх. N КИ-Б/6298 от 02.10.2018.
Не согласившись с удержанием денежных средств, ГБУЗ РК "Сакская РБ" обратилась в Арбитражный суд Республики Крым с настоящим иском.
В силу требований статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.
В рассматриваемом споре отношения между сторонами урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 29 от 09.01.2013, который по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг и подлежит регулированию нормами главы 39 ГК РФ, а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в срок и порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг в полном объеме (статья 781 ГК РФ).
Согласно положениям ст. 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" основные принципы охраны здоровья являются:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи.
В соответствии со статьей 37 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который содержит взаимные права, обязанности и ответственность сторон за нарушение условий договора.
Как следует из пункта 1 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В силу пункта 2 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Из вышеуказанного пункта, а также пункта 3 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" следует, что данный договор является двусторонним: обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.
Пунктом 8 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.
Согласно пункту 1 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
В соответствии с пунктом 9 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 230).
Как следует из пунктов 3, 4 указанного Порядка, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 10 статьи 40 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Так, согласно пункту 1 статьи 41 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемыми правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 41 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Аналогичное положение предусмотрено в пункте 130 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.
В то же время пунктом 68 Порядка N 230 предусматривается, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Исходя из анализа указанных положений законодательства, суд делает вывод, что законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В этой связи, размер санкций и удержаний за несоблюдение медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе размер сумм, не подлежащих уплате медицинской организации по результатам контроля со стороны страховой медицинской организации (включая размер денежных средств, подлежащих удержанию в случае оказания застрахованным лицам медицинской помощи с нарушением ее объемов, сроков, качества и условий предоставления), должны определяться договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Из материалов дела следует, что пациент с полисом обязательного медицинского страхования N 855231043000272, который страдает генетически детремированным заболеванием, входящим в группу "орфанных" болезней, а именно болезнь "Фабри", протекающая с поражением почек -ХБ 5 стадия, состояние после трансплантации почек от родственного донора 27.05.2015, составление после ангиопластики - стентирования артерии почечного трансплантата от 10.02.2016, проходит необходимое лечение в ГБУЗ РК "Сакская РБ".
Истец ссылается на то, что поскольку пациент имеет 1 группу инвалидности, проживает в сельской местности в более чем 15 км. от амбулатории, медицинскую помощь ему оказывает врач, имеющий опыт ведения пациентов с болезнью Фабри, а препарат "Фабризм" необходимо вводить дозировано, т.е. инфузионно с установленной скоростью ведения посредством препарата инфузмата, то пациент проходил лечение в стационаре.
В экспертных заключениях к актам - по всем 6 случаям оказания медицинской помощи - эксперты, указывают на то, что в представленной на ЭКМП первичной медицинской документации записи врача не достаточные для госпитализации в круглосуточный стационар. Целевая ЭКМП проведена по причине повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания, в связи с чем, применительно к "Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2017 год" была рассчитана сумма, не подлежащая уплате по 6 случаям в соответствии с п. 3.7 Приложения N 45 Соглашения.
Так п. 3.7 Приложения N 45 Соглашения установлено, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи является госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, сумма не подлежащая оплате - 70% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС подлежит оплате в качестве штрафа.
Представленный ответчиком расчет суммы штрафа и суммы, не подлежащей оплате, суд признает верными. Так, по акту N 1706809 от 12.04.2018 70% от 4 517,70 = 3 162,39 х 1 случай МП = 3 162,39, удержано, 30% от 8 896,00 = 2 684,49 х 1 случай акта = 2 684,49 сумма штрафа, по акту N 1706813 от 28.03.2018 удержано 70% от 4 517,70 = 3 162,39 х 1 случай МП= 3 162,39, сумма штрафа 30% от 8 896,00 = 2 684,49 х 1 случай акта = 2 684,49, по актам N 1703972 от 28.03.2018 и N 1703972/2 от 28.03.2018 удержано 70% от 4 517,70 = 3 162,39 х 2 случая МП = 6 324,78, сумма штрафа 30% от 8 896,00 = 2 684,49, х 2 случая акта = 5 368,98 и по актам) N 1710743/1 от 23.03.2018 и )N 1710743/2 от 23.03.2018 удержано 70% от 4 517,70 = 3 162,39 х 2 случая МП = 6 324,78, сумма штрафа 30% от 8 896,00 = 2 684,49 х 2 случая акта = 5 368,98, а всего 18 974,34 рублей.
Таким образом, удержанная сумма является верной.
Что касается доводов, касающихся отсутствия или наличия оснований для госпитализации лица, страдающего болезнью "Фабри", на стационарное лечение, судом по делу была назначена медицинская экспертиза, которая поручена доктору медицинских наук, профессору кафедры факультетской терапии Елисеевой Людмиле Николаевне.
Согласно представленному заключению, при проведении экспертизы были исследованы медицинские карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях N 2847 02.04.2017г 9:00 выписка 02.04.2017 в 12:00ч (3 часа), N 3950 10.05.2017г 12:00 выписка 10.05.2017 в 14:55, N 3429 20.04.2017г 10:50 выписка 20.04.2017 в 13:55ч (3 часа), N 4442 26.05.2017г 11:05 выписка 26.05.2017 в 14:00 (2ч 55мин, N 9497 03.11.2017г 9:00 выписка 03.11.2017 в 13ч (4 часа), N 9923 17.11.2017г 8:30 выписка 17.11.2017 в (в представленной копии время выписки не было видно).
Так, в представленном экспертном заключении указано, что показанием для госпитализации с указанием экстренной и плановой госпитализации отнесены болевой криз (кризы Фабри), транзиторная ишемическая атака, почечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт ишемический/геморрагический, повышение артериального давления, сердечная аритмия, а также болевой синдром (кризы Фабри), очаговые неврологические синдромы, нарушения функции почек, нарушение функций сердца, повышение артериального давления, снижение остроты зрения и слуха, динамический контроль на фоне ФЗТ.
Однако, в представленных случаях оснований для госпитализации не было.
Также в заключении эксперта указано, что во всех представленных спорных случаях показаний для экстренной или плановой госпитализации пациента не было, объем обследований в представленных случаях не соответствует объему, необходимому для контроля за эффективностью проводимой терапии и оценки тяжести состояния пациента, а пациент нуждается в постоянном проведении лекарственной заместительной терапии, для которой необходимо применение средства медицинского назначения (инфузомата), приобретение инфузомата должно быть определено в программе абилитации, составляемой экспертами МСЭ, для чего участковому терапевту необходимо оформить соответствующие документы и направить пациента на МСЭ.
Судом установлено, что вопреки доводам истца, заключение эксперта соответствует требованиям ст. 82, 83, 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в нем отражены все предусмотренные ч. 2 ст. 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации сведения, экспертное заключение является ясным и полным, противоречия в выводах эксперта отсутствуют.
Согласно данным первичной медицинской документации, в оспариваемых случаях отсутствует обоснование госпитализации пациента: жалоб не предъявляет, согласно описания в первичном осмотре общее состояние соответствует удовлетворительному, терапию пациент переносит хорошо.
На основании изложенного, суд приходит к выводу, что основания для госпитализации на стационарное лечение пациента в оспариваемых 6 случаях не было.
Необоснованная госпитализация подразумевает оказание медицинской помощи, не соответствующей тяжести заболевания застрахованного лица, что влечет за собой необоснованное увеличение стоимости оказанной медицинской помощи, которая могла быть оказана амбулаторно, либо в дневном стационаре.
Таким образом, довод истца со ссылкой на ст. 4 N 323-ФЗ о том, что медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу только в условиях круглосуточного стационара, является необоснованным. Медицинская организация не была лишена возможности оказать медицинскую помощь в условиях дневного стационара (учитывая отсутствие записей об осложнениях в медицинской документации).
Одновременно суд учитывает, что заявление застрахованного лица от 08.02.2016г. о выборе врача и медицинской организации, на которое ссылается медицинская организация в исковом заявлении, в истории болезни представлено не было, как и записи в первичной медицинской документации об аллергических реакциях и необходимости вводить препарат "Фабразим" посредством аппарата инфузамата, не состоящего в перечне Стандарта оснащения врачебной амбулатории по месту жительства застрахованного лица.
В нарушение ч. 1 ст. 65 АПК РФ истцом не представлено доказательства того, что данному пациенту требовалось круглосуточное медицинское наблюдение и лечение в период госпитализации медицинской организацией.
Более того, при направлении застрахованного на госпитализацию 03.11.2017 и 17.11.2017 в обосновании значится: внутривенное введение агалзидазы-бета.
Таким образом, в первичной медицинской документации не отражены показания для госпитализации, а именно: необходимость врачебного наблюдения при проведении заместительной терапии на фоне иммуносупрессивного состояния. Отсутствуют данные о плохой переносимости указанного препарата, наличии аллергических реакций, и т.д.
К доказательствам отсутствия необходимости стационарного лечения также следует отнести обстоятельства того, что согласно представленным медицинским картам пациент получал помощь в стационаре не более 4 часов в день, без проведения соответствующего комплекса обследований, необходимых при пребывании пациента в стационаре, после чего выписывался.
На основании изложенного, суд приходит к выводу, что исковое заявление ГБУЗ РК "Сакская РБ" удовлетворению не подлежит.
Все иные доводы истца относятся к будущему предоставлению данных медицинских услуг и его порядку, и не могут быть оценены судом в рамках рассмотрения данного дела по конкретным случаям оказания медицинской помощи.
Принимая во внимание, что определением Арбитражного суда Республики Крым от 16 мая 2019 года производство по делу прекращено в части, то государственная пошлина в размере 10 000,00 рублей, уплаченная согласно платежному поручению N 293065 от 12.11.2018 подлежит возврату из федерального бюджета.
В остальном государственная пошлина в соответствии со ст. 110 АПК отнесена судом на истца.
Руководствуясь статьями 65, 70, 110, 167 - 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд, -
РЕШИЛ:
В удовлетворении иска Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Сакская районная больница" - отказать.
Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым "Сакская районная больница" (ОГРН 1149102171811) из федерального бюджета государственную пошлину в размере 6 000,00 рублей, уплаченную согласно платежному поручению N 293065 от 12.11.2018.
Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, г. Севастополь, ул. Суворова, 21) в течение месяца со дня принятия решения.
Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса "Картотека арбитражных дел" http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Судья А.Г. Колосова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка