Дата принятия: 02 сентября 2020г.
Номер документа: А60-16451/2020
АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 2 сентября 2020 года Дело N А60-16451/2020
Резолютивная часть решения объявлена 26 августа 2020 года
Полный текст решения изготовлен 02 сентября 2020 года
Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи В.В. Окуловой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания В.В. Кобернык, рассмотрел дело NА60-16451/2020 по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" (ИНН 6658463168, ОГРН 1146658016614, далее - заявитель, учреждение) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 6658014910, ОГРН 1026602332052, далее - заинтересованное лицо, фонд) о признании недействительными выводов, сделанных по результатам рассмотрения протоколов разногласий по нарушениям, выявленным в ходе реэкспертизы, в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.2. по 29 случаям лечения и применения финансовых санкций в виде удержания 10 % от стоимости лечения,
при участии в судебном заседании
от заявителя: представитель по доверенности от 20.01.2020 Ю.В. Тараканова, паспорт, диплом;
от заинтересованного лица: представитель по доверенности от 02.12.2019 О.Э. Курченко, предъявлен паспорт, диплом.
Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.
Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фону обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительными выводов, сделанных по результатам рассмотрения протоколов разногласий по нарушениям, выявленным в ходе реэкспертизы, в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.2. по 29 случаям лечения (медицинские карты N184117, 906938, 183170, 183126, 184214, 185064, 184523, 184104, 183853, 184275, 185567, 185746, 185655, 914297, 907168, 907762, 910229, 184011, 183794, 185494, 907609, 910381, 184616, 911259, 909764, 909917, 909924, 910466, 182822) и применения финансовых санкций в виде удержания 10 % от стоимости лечения.
Заинтересованным лицом представлен отзыв, согласно которому оснований для удовлетворения требований не имеется.
Заявителем представлено ходатайство об истребовании у заинтересованного лица доказательств: актов реэкспертизы:
104-п (медицинская карта N1841170, 107-п (медицинская карта N906938), 108-п (медицинская карта N 183170), 109-п (медицинская карта N 183126), 111-п (медицинская карта N 184214), 220-п (медицинская карта N 185064), 221-п (медицинская карта N 184523), 356-п (медицинская карта N 184104), 357-п (медицинская карта N 183853), 358-п (медицинская карта N 184275), 359-п (медицинская карта N 185567), 360-п (медицинская карта N 185746), 374-п (медицинская карта N 185655), 379-п (медицинская карта N 914297), 385-п (медицинская карта N 907168), 386-п (медицинская карта N 907762), 387-п (медицинская карта N 910229), 388-п (медицинская карта N 184011), 389-п (медицинская карта N 183794), 392-п (медицинская карта N 185494), 429-п (медицинская карта N 907609), 431-п (медицинская карта N 910381), 439-п (медицинская карта N 184616), 440-п (медицинская карта N 911259), 443-п (медицинская карта N 909764), 446-п (медицинская карта N 909917), 448-п (медицинская карта N 909924), 450-п (медицинская карта N 910466), 454-п (медицинская карта N 182822). До настоящего времени заинтересованным лицом по запросу учреждения документы не представлены.
Суд ходатайство удовлетворил, документы представлены.
Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд
УСТАНОВИЛ:
В 2019 году Фондом проведена плановая тематическая реэкспертиза качества медицинской помощи по профилю "онкология", к которой были привлечены эксперты. В ходе проведения проверки при оказании заявителем медицинской помощи были выявлены дефекты медицинской помощи (нарушения при оказании медицинской помощи), а также дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.
Решение ТФОМС, принятое по результатам рассмотрения разногласий по нарушениям (дефектам), выявленным в ходе реэкспертизы, доведено письмом от 30.12.2019 исх. N 24-01-01/5040 (вх.N 01-04-006 от 09.01.2020).
Фондом выявлено следующее нарушение при оформлении учреждением медицинской документации: неисполнение требований по указанию в сигнатуре Листа назначений медицинской карты стационарного больного (лист химиотерапии) отметки о способе введения препарата и его продолжительности, установлен дефект 4.2.
Полагая, что выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, сделанные по результатам рассмотрения протоколов разногласий по нарушениям (дефектам), выявленным в ходе реэкспертизы, в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.2. по 29 случаям лечения (медицинские карты NN 184117, 906938, 183170, 183126, 184214, 185064, 184523, 184104, 183853, 184275, 185567, 185746, 185655, 914297, 907168, 907762, 910229, 184011, 183794, 185494, 907609, 910381, 184616, 911259, 909764, 909917, 909924, 910466, 182822) незаконные, учреждение обратилось в суд.
При разрешении настоящего спора суд исходит из следующего.
В соответствии с ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.
По смыслу статей 200 и 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения требования заявителя о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконными действий (бездействия) необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие оспариваемого акта, действий (бездействия) нормам действующего законодательства и нарушение ими прав и законных интересов заявителя.
На основании подп.8 п.8, подп.19 п. 9 Положения о Фонде, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011 N 431-ПП (далее - Положение о Фонде), а также в силу ч.11 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона N 326-ФЗ) ТФОМС в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Согласно ч. 11 ст.40 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.
Проверки Фондом осуществляются в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).
Согласно п. 53 Порядка территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно,
Согласно п.56. Порядка задачами реэкспертизы являются:
1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.
Согласно приложению N 15 к Тарифному соглашению по ОМС от 20 декабря 2017 года утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи по п. 3 Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи:
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.3. приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
Все коды подраздела 3.2 Перечня применяются:
При проведении ЭКМП в случае, если выявляются факты, влияющие на достижение критериев качества:
-невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения обязательных для пациента диагностических и (или) лечебных мероприятий, кратности их выполнения, а также мероприятий, не являющихся обязательными (с частотой предоставления < 1), но необходимых в данном случае оказания медицинской помощи для постановки полного, достоверного и своевременного диагноза и выбора адекватного метода (технологии) лечения в соответствии со стандартами и (или) клиническими протоколами, и (или) общепринятой клинической практикой;
-отсутствия назначения, несвоевременного назначения, либо назначения лекарственных препаратов в неадекватной для конкретного пациента суточной и (или) курсовой дозе, несоблюдение критериев и длительности их назначения (в соответствии с основным заболеванием) с учетом сопутствующей патологии, непосредственно влияющей на течение основного заболевания.
При оценке своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата могут применяться критерии качества, установленные приказами Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05,2017 N 46740) (действуют с 01.07.2017).
Размер финансовых санкций (в т.ч. штрафов) по коду дефекта 3.2.1.- десять процентов стоимости случая оказания медицинской помощи, по коду дефекта 3.2.3.- сорок процентов стоимости случая оказания медицинской помощи. В случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания
По п. 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации: по п.п, 4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы, в т.ч. качества медицинской помощи (не возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи).
В соответствии с письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.08.2019г. N10868/30/и "Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания"
п. 4.2 Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи
- отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов;
- отсутствие протокола консилиума;
- отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований;
- отсутствие иных исследований или их интерпретаций
Размер финансовых санкций (в т.ч. штрафов) десять процентов стоимости случая оказания медицинской помощи.
Из представленных в материалы дела документов и пояснений сторон следует, что фондом в качестве нарушения вменяется не указание в сигнатуре Листа назначений медицинской карты стационарного больного (лист химиотерапии) отметки о способе введения препарата и его продолжительности.
Данное нарушение квалифицированно фондом в соответствии с Приложением N 8 к Приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 года N 36 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" по коду дефекта 4.2. - "Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи".
Между тем, по коду 4.2 у заявителя нарушения отсутствуют.
В представленной на реэкспертизу медицинской документации присутствуют результаты обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, которые позволяют оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Имеющиеся в проверяемых медицинских картах "Протоколы химиотерапии" позволяет определить наименование лекарственных препаратов, дозировку, метод введения, кратность и длительность инфузий.
Для целей определения динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условия предоставления медицинской помощи, а также для проведения оценки качества оказанной медицинской помощи медицинская документация оценивается в совокупности, а не по отдельно взятому разделу документации/документу (например, "протокол химиотерапии"),
Дефект 4.2 предусматривает отсутствие результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, имеющее соответствующие негативные последствия. События нарушения, описанное под кодом 4.2, в действиях заявителя судом не установлено.
В обоснование своих доводов ГАУЗ СО "СООД" также ссылается на соблюдение приказов по ведению медицинской документации:
- Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения",
- Приказ Минздрава СССР от 09.06.1986 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм" Иных нормативных актов, регламентирующих вопросы ведения медицинской документации, не существует (не принято).
Заявитель указывает на отсутствие в актах реэкспертизы конкретизации нарушений оформления медицинской документации, поскольку каждому пациенту, получающему медицинскую онкологическую (химиотерапевтическую) помощь, вводились различные препараты от 4 до 12, то есть несколько препаратов одномоментно.
Конкретизация нарушений является обязательным условиям наступления ответственности медицинской организации.
Таким образом, суд приходит к выводу об отсутствии со стороны заявителя нарушений, вмененных фондом по результатам реэкспертизы и являющихся предметом настоящего спора. Обратное заинтересованным лицом не доказано.
Согласно ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны.
Поскольку заявленные требования удовлетворены, понесенные заявителем расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3000 руб. относятся на заинтересованное лицо в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
РЕШИЛ:
1. Заявленные требования удовлетворить.
2. Признать недействительными выводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, сделанные по результатам рассмотрения протоколов разногласий по нарушениям (дефектам), выявленным в ходе реэкспертизы, в части выявленных нарушений по коду дефекта 4.2. по 29 случаям лечения (медицинские карты NN 184117, 906938, 183170, 183126, 184214, 185064, 184523, 184104, 183853, 184275, 185567, 185746, 185655, 914297, 907168, 907762, 910229, 184011, 183794, 185494, 907609, 910381, 184616, 911259, 909764, 909917, 909924, 910466, 182822) и применения финансовых санкций в виде удержания 10% от стоимости лечения.
3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" (ИНН 6658463168, ОГРН 1146658016614) 3000 (три тысячи) рублей, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.
4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.
5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).
Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети "Интернет" http://ekaterinburg.arbitr.ru.
В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.
6. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.
С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе "Картотека арбитражных дел" в карточке дела в документе "Дополнение".
По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис "Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов" на официальном сайте арбитражного суда в сети "Интернет" либо по телефону Горячей линии (343) 371-42-50.
В случае неполучения взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.
В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела "Дополнение".
Судья В.В. Окулова
Текст документа сверен по:
Рассылка
