Дата принятия: 11 сентября 2020г.
Номер документа: А60-10536/2020
АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 11 сентября 2020 года Дело N А60-10536/2020
Резолютивная часть решения объявлена 10 сентября 2020 года
Полный текст решения изготовлен 11 сентября 2020 года.
Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи С.О. Ивановой при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Н.С. Показаньевой рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Центр специализированных видов медицинской помощи "Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина" (ИНН 6661002061, ОГРН 1036603988156) далее истец, ГБУЗ СО "ЦСВМП "УИТО ИМ. В.Д. ЧАКЛИНА"
к Страховой медицинской компании "Астрамед - МС" (акционерное общество) (ИНН 6685000585, ОГРН 1126679000150) далее ответчик, СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО),
Третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 6658014910),
о взыскании 7501 рублей 00 копеек,
при участии в судебном заседании
от истца: Юсупов В.Ч., представитель по доверенности N2007 от 31.12.2019,
от ответчика: Яйлаханян И.Н., представитель по доверенности N2 от 10.03.2020.
Третье лицо в судебное заседание не явилось, о месте и времени судебного заседания извещено надлежащим образом.
Лицам, участвующим в деле процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду не заявлено. Заявлений и ходатайств не поступило.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Центр специализированных видов медицинской помощи "Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина" обратилось в суд к Страховой медицинской компании "Астрамед - МС" (акционерное общество) с требованием о взыскании 7501 руб.
Ответчик возражает против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве.
Треть лицо поддерживает позицию ответчика.
Рассмотрев материалы дела, суд
УСТАНОВИЛ:
Как следует из материалов дела, между ГБУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина" (далее - Институт) и АО СМК "Астрамед-МС" (далее - Страховая медицинская организация) заключен договор N 04-333 от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В течение 2018-2019 годов в Институт обратились следующие пациенты для получения медицинской помощи:
- Афонасьев И.Ф. (полис ОМС 6647030840001138, дата оказания медицинской помощи 11.07.2019 г., сумма по тарифу 573,00 руб.).
- Вараксин А.С. (полис ОМС 66967897260015118, дата оказания медицинской помощи 13.07.2018 г., сумма по тарифу 302,00 руб.).
- Дацова М.К. (полис ОМС 6654820877000155, дата оказания медицинской помощи 21.05.2019 г., сумма по тарифу 318,00 руб.).
- Ершова Т.П. (полис ОМС N 6652920879000955, дата оказания медицинской помощи 19.07.2018 г, сумма по тарифу 302,00 руб.).
- Кошелева А.Д. (полис ОМС 6647800879001351, дата оказания медицинской помощи 11.07.2019 г., сумма по тарифу 573,00 руб.).
- Мальцева Т.А. (полис ОМС 6669360897000920, дата оказания медицинской помощи 30.07.2019 г., сумма по тарифу 573,00 руб.).
- Нагибин А.А. (полис ОМС 6691989748000846, дата оказания медицинской помощи 10.08^018 г., сумма по тарифу 302,00 руб.).
- Незнанова Н.А. (полис ОМС N 6649 2108 8900 2290, дата оказания медицинской помощи 03.10.2019 г., сумма по тарифу 583,00 руб.).
- Николаев С.Н. (полис ОМС 6651010829001468, дата оказания медицинской помощи 20.07.2018 г., сумма по тарифу 545,00 руб.).
- Огрызько Л.И. (полис ОМС 6654240893001824, дата оказания медицинской помощи 17.05.2019 г., сумма по тарифу 573,00 руб.).
- Орловская Л.В. (полис ОМС N 6653 9208 8000 0258, дата оказания медицинской помощи 07.10.2019 г., сумма по тарифу 583,00 руб.).
- Первова В.В. (полис ОМС 6669050878000987, дата оказания медицинской помощи 09.07.20Г'9 г., сумма по тарифу 573,00 руб.).
- Пузанова И.Н. (полис ОМС N 6689 7897 9600 1397, дата оказания медицинской помощи 28.08.2019 г., сумма по тарифу 573,00 руб.).
- Тарантина Е.М. (полис ОМС 6648140883002262, дата оказания медицинской помощи 12.07.2018 г., сумма по тарифу 545,00 руб.).
- Юдин И.А. (полис ОМС N 6648 1008 3700 0671, дата оказания медицинской помощи 03.10.2019 г., сумма по тарифу 583,00 руб.).
Всем вышеуказанными пациентами при поступлении были предъявлены направления на оказание медицинской помощи в Институте, полисы ОМС (выданные АО СМК "Астрамед-МС") и паспорта.
Всем вышеуказанным пациентам Институтом были оказаны медицинские услуги в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (по ОМС) - консультация травматолога-ортопеда. Факт оказания медицинской помощи подтверждается соответствующими выписками из амбулаторных историй болезни.
Однако Страховой медицинской организацией в оплате вышеуказанных услуг было отказано по причине того, что данные пациенты в указанные сроки числились в стационарах других лечебных учреждений (акты медико-экономического контроля N 0000-000221 от 09.08.2018г., N 0000-000266 от 12.09.2018 г., N 307946/41953 от 13.06.2019 г., N 311427/42791 от 12.08.2018 г., N 316892/44009 от 14.11.2019 г., N 313445/43141 от 12.09.2019 г.).
При этом факт оказания данных медицинских услуг Страховой медицинской организацией не оспаривается, по поводу их качества претензий не предъявляется.
Институт выразил несогласие с данными актами, направив соответствующие протоколы разногласий, однако приведённые в них доводы Ответчиком учтены не были (протоколы разногласий N 652 от 18.09.2018 г., N 654 от 18.09.2018 г., N 655 от 18.09.2018 г., N 656 от 18.09.2018 г., N 665 от 27.08.2019 г., N 506 от 03.07.2019 г., N 1011 от 06.12.2019 г., N 763 от 25.09.2019 г.; ответы на протоколы разногласий N 03/1123 от 22.10.2018 г., N 03/875 от 05.07.2019 г., N 03/1155 от 26.09.2019 г., N 03/1492 от 09.12.2019 г., N 03/1156 от 26.09.2019 г.).
Институтом в порядке, предусмотренном ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", действия Страховой медицинской организации были обжалованы в досудебном порядке в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, однако изложенные в претензии требования удовлетворены не были (Решения ТФОМС N24-01-01/3710 от 29.11.2018, N24-01-01/2997 от 28.08.2018, N24-01-01/3838 от 17.10.2019, N24-01-01/4902 от 19.12.2019, N24-01-01/4533 от 27.11.2019.
Ссылаясь на то, что Институтом была оказана медицинская помощь в рамках договора N 04-333 от 27.04.2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на сумму 7501 рубль 00 копеек, которые ответчиком до настоящего времени не возмещены, истец обратился в суд с настоящим иском.
Исследовав материалы дела, оценив их в порядке ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к следующим выводам:
В соответствии со статьями 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.
Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.
По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 этого же Кодекса).
В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Частью 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Закон N 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).
В пункте 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ указано, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.
Из статей 3, 10 - 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.
Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).
Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).
Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в Приложении N8 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в п.5.7.5 которого установлено включения в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
Из указанных положений следует, что в данном случае речь идет об одномоментном оказании медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля.
В судебном заседании установлено, что пациенты Афонасьев И.Ф., Вараксин А.С., Дацова М.К., Ершова Т.П., Кошелева А.Д., Незнанова Н.А., Николаев С.Н., Огрызько Л.И., Орловская Л.В., Пузанова И.Н., Тарантина ЕМ., Юдин И.А. проходили лечение в стационаре и у истца по одному профилю - травматология и ортопедия.
При таких обстоятельствах, суд полагает, что ответчик правомерно отказал истцу в оплате услуг, оказанных данным пациентам.
Вместе с тем, следующие пациенты: Мальцева Т.А. (сумма 573 рубля), Первова В.В.(573 рубля), Нагибин А.Н. (302 рубля) находились на стационарном лечении по иным заболеваниям соответственно: медицинская реабилитация при соматических заболеваниях, неврология, нейрохирургия.
Соответственно, по данным пациентам факт совпадения амбулаторного посещения и госпитализации пациента сам по себе не влечет повторную или необоснованную оплату медицинской помощи,
При таких обстоятельствах, суд полагает, что у ответчика не имелось оснований для отказа в оплате медицинской помощи указанным лицам на сумму 1448 рублей 00 копеек.
Доказательств, что в спорных реестрах по указанным лицам счетов речь идет об одномоментном оказании медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля ответчиком в материалы дела не представлено.
Доводы ответчика о том, что решения ТФОМС Свердловской области не были обжалованы в установленном порядке, подлежат отклонению, поскольку данный факт не лишает истца права на взыскание задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
На основании изложенного, суд полагает, что исковые требования следует удовлетворить частично: надлежит взыскать со Страховой медицинской компании "Астрамед - МС" (акционерное общество) в пользу истца задолженность в сумме 1448 рублей 00 копеек. В остальной части в удовлетворении требований следует отказать.
Государственная пошлина относится на ответчика на основании ст. 110 АПК РФ с учетом размера удовлетворенных требований.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
РЕШИЛ:
1. Исковые требования удовлетворить частично.
2. Взыскать со Страховой медицинской компании "Астрамед -МС" (акционерное общество) (ИНН 6685000585, ОГРН 1126679000150) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Центр специализированных видов медицинской помощи "Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина" (ИНН 6661002061, ОГРН 1036603988156) долг за оказанные медицинские услуги по договору N 04-333 от 27.04.2016 в сумме 1448 (одна тысяча четыреста сорок восемь) рублей 00 копеек, а также 386 рублей 08 копеек в возмещение расходов по оплате государственной пошлины по иску.
3.В остальной части в удовлетворении требований отказать.
4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).
Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети "Интернет" http://ekaterinburg.arbitr.ru.
В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.
5. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.
С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе "Картотека арбитражных дел" в карточке дела в документе "Дополнение".
По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис "Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов" на официальном сайте арбитражного суда в сети "Интернет" либо по телефону Горячей линии (343) 371-42-50.
В случае неполучения взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.
В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела "Дополнение".
Судья С.О. Иванова
Текст документа сверен по:
Рассылка
