Дата принятия: 25 января 2018г.
Номер документа: А52-4862/2017
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 25 января 2018 года Дело N А52-4862/2017
Резолютивная часть решения оглашена 18 января 2018 года
Арбитражный суд Псковской области в составе судьи Судаковой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Рыбаковой А.И., рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (место нахождение: 182100, Псковская область, город Великие Луки, улица Нелидовская, дом 16, ОГРН 1046000104611, ИНН 6025023875)
к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (место нахождение: 115184, город Москва, улица Малая Ордынка, дом 50, ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351)
третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (место нахождения 180007, Псковская область, город Псков, улица Розы Люксембург, дом 12, ОГРН 1026000962426, ИНН 6027025765)
о взыскании 1 109 681 руб. 53 коп.
при участии в заседании:
от истца: Тихоненко М.В. - представитель по доверенности, Миспахов Г.Б. - главный врач;
ответчика: Михайлова Н.И. - представитель по доверенности;
от третьего лица: Пястун М.М. - представитель по доверенности;
установил:
негосударственное учреждение здравоохранения "Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - истец, Больница) обратилось в Арбитражный суд Псковской области с исковым заявлением, с учетом уточнения, принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ответчик, общество) о взыскании 1 109 681 руб. 53 коп., в том числе 1 076 733 руб. 49 коп. задолженности за август 2017 года и 32 948 руб. 04коп. пени за период с 03.10.2017 по 18.01.2018.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (далее - третье лицо, фонд).
Представители истца поддержали исковые требования, просили требования удовлетворить в полном объеме.
Представитель ответчика в судебном заседании требования не признал в полном объеме по мотивам, изложенным в отзыве на иск и судебных заседаниях.
Представители третьего лица поддержали свою позицию, изложенную в отзыве на иск и судебных заседаниях.
Суд, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав письменные доказательства, содержащиеся в материалах дела, установил следующее.
11 января 2013 г. между ответчиком (страховая медицинская организация по договору) и истцом (организация по договору) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 24/М (далее - договор).
Согласно пункту 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В силу п. 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также имеет право требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.
В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.
Пунктом 4.3 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-зкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Истец в период с 01.08.2017 по 31.08.2017 оказал медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования и предъявил ответчику к оплате счет N 058Н17081 от 05.09.2017 на сумму 1 777 549 руб. 17 коп.
Во исполнение условий договора, ответчиком проведен медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов и произведена оплата выставленного счета на сумму 416 672 руб. 90 коп.
Ответчиком по указанному счету частично не приняты к зачету по акту медико-экономического контроля и соответственно не приняты к оплате, оказанные истцом медицинские услуги на сумму 1 076 733 руб. 49 коп. Ответчиком произведено удержание по коду дефекта 5.3.2. - за превышение объемов медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. Истец в адрес ответчика направил протокол разногласий по договору за спорный период N 920 от 19.09.2017.
Истцом в адрес ответчика 19.09.2017 направлена претензия N 919 с требованием оплатить образовавшуюся задолженность.
Поскольку ответчиком задолженность не погашена, истец обратился с настоящим иском в суд.
Оценив представленные в дело доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.
В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона N 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403 утверждена "Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" (далее - территориальная программа ОМС).
Территориальной программой ОМС, кроме прочего, определены нормативы объема медицинской помощи, а также средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок формирования и структура тарифов оплату медицинской помощи.
Согласно Территориальной программе ОМС больница включена в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
В силу пункта 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пунктам 1 и 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует ее обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.
В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (пункт 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).
В силу пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Ответчик ссылается на превышение истцом объемов оказания медицинской помощи в заявленной сумме. Однако договор на оказание медицинской помощи по своей правовой природе является договором возмездного оказания услуг, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре (статьи 779, 781 ГК РФ).
Участвующими в деле лицами не оспаривается, что услуги, отклоненные по коду 5.3.2 (превышение объемов), за спорный период фактически были оказаны. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования, соответствовали стандарту качества оказания медицинских услуг и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Доказательств обратного ответчиком не представлено. Правовых оснований, при которых истец вправе отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, при рассмотрении настоящего спора не установлено.
Доводы ответчика о том, что требование Больницы об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не соответствует действующему законодательству и отклоняются судом, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Больницы на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к Больнице за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).
Как пояснил представитель страховой компании, ответчик не обращался в Фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Таким образом, в материалы дела не представлено доказательств того, что имеются в соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.
Кроме того, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией (данный вывод согласуется с позицией, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.05.2017 N 307-ЭС17-5257 и в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 31.01.2017 по делу N А05-2828/2016).
Ссылка ответчика и третьего лица на то, что Больницей предъявлены к оплате счета как за медицинскую помощь, оказанную сверх распределенного объема (профиль - хирургия), так и по тем профилям финансовое задание по которым для нее не планировалось и которые не входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования (терапия, гинекология, неврология), не может быть принята, поскольку как следует из материалов настоящего дела, в его рамках заявлены ко взысканию только денежные средства за оказанные медицинские услуги, не принятые к оплате по коду 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медпомощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".
С учетом указанного, исковые требования о взыскании задолженности обоснованы и подлежат удовлетворению в полном объеме.
В связи с несвоевременной оплатой образовавшейся задолженности, истец предъявил ко взысканию пени в размере 32 948 руб. 04 коп. за период с 03.10.2017 по 18.01.2018.
Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. Неустойка является одним из способов обеспечения исполнения обязательств, средством возмещения потерь кредитора, вызванных нарушением должником своих обязательств.
Пунктом 7 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (п. 7.1. договора).
Ответчик возражений по расчету пени не заявил, ходатайство о применении статьи 333 ГК РФ не заявил.
Расчет пени проверен судом и признан математически верным.
Учитывая изложенное, исковые требования являются обоснованными, доказанными материалами дела, и подлежащими удовлетворению в полном объеме.
При обращении с иском в суд и при уточнении исковых требований истцом была уплачена государственная пошлина по платежными поручениями от 20.11.2017 N 2153 и от 26.12.2017 N 2319 в общей сумме 24 097 руб. 00 коп.
Вследствие доведения рассмотрения спора до суда по вине ответчика, в соответствии со статьей 110 АПК РФ, статьей 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, учитывая частичное удовлетворение исковых требований, расходы по уплате государственной пошлины в сумме 24 097 руб. 00 коп. подлежат отнесению на ответчика и взысканию в пользу истца.
Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
РЕШИЛ:
взыскать с акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" в пользу негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества "Российские железные дороги" 1 109 681 руб. 53 коп., из которых 1 076 733 руб. 49 коп. задолженность по договору N 24/М от 11.01.2013 за оказание услуг за август 2017 года и 32 948 руб. 04 коп. пени за период с 03.10.2017 по 18.01.2018, а также 24 097 руб. 00 коп. судебных расходов по уплате государственной пошлины.
Выдать исполнительный лист.
На решение в течение месяца после его принятия может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Псковской области.
Судья Н.В. Судакова
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
