Решение Арбитражного суда Приморского края от 16 августа 2019 года №А51-7999/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

РЕШЕНИЕ

от 16 августа 2019 года Дело N А51-7999/2019
Резолютивная часть решения объявлена 14 августа 2019 года.
Полный текст решения изготовлен 16 августа 2019 года.
Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Андросовой Е.И.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Жемчуговой О.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N 2" (ИНН 2539007602, ОГРН 1022502131410, дата регистрации в качестве юридического лица 29.12.2002)
к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648, дата регистрации в качестве юридического лица 11.10.2002)
о признании недействительным решения, оформленного актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи N3 от 21.01.2019 г. (с учетом уточнений, принятых судом в порядке ст.49 АПК РФ),
третье лицо, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО "Восточно-страховой альянс" (690002, Приморский край, г. Владивосток, ул. Алтайская, д.3),
при участии в заседании:
от КГУ - Соловьёва Ю.Б., по доверенности, паспорт;
от ТФОМС - Казаков В.Н., по доверенности, паспорт; Зубова Н.П., по доверенности, паспорт; Овчинников Э.В. по доверенности, паспорт,
от 3-го лица - не явились, извещены,.
установил:
Краевое государственное автономное учреждение здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N2" (далее по тексту - медицинское учреждение, заявитель, КГАУЗ "ВКБ N 2") обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее по тексту - Фонд, учреждение) о признании недействительным решения, оформленного актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи N3 от 21.01.2019 г. (с учетом уточнений, принятых судом в порядке ст.49 АПК РФ).
Третье лицо, извещено надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, для участия в нем своего представителя не направило, что не препятствует рассмотрению дела в его отсутствие по имеющимся в деле документам на основании части 3 статьи 156, части 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
В судебном заседании представитель заявителя поддержала доводы, изложенные в заявлении и в возражениях на отзыв фонда, считает выводы о наличии дефекта по коду 1.4. "взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС" не соответствующими обстоятельствам дела, поскольку пациенту были предложены различные варианты оперативного вмешательства, в том числе и за счет средств ОМС, но он добровольно выбрал метод оперативного лечения вне ОМС и приобрел титановую пластину блокированную для проксимального отдела плеча производства Китай у индивидуального предпринимателя, которая ему была установлена в период нахождения на лечении в стационаре на платной основе. Полагает, что медицинские услуги, оказываемые в рамках ОМС, могут быть оказаны платно в случае согласия самого пациента на оказание ему таких услуг.
Относительного того, что данная пластина не была приобретена в рамках ОМС, заявитель пояснил, что по желанию пациента приобрести более дорогую и качественную конструкцию, определённого производителя, нежели приобретённую по контрактам в рамках ОМС, медицинское учреждение не имеет правовых оснований, поскольку данные действия будут расценены территориальным фондом как нецелевое использование бюджетных средств.
Представители ТФОМС, возражая против заявленных требований, в письменном отзыве на заявление, поддержанном представителями в ходе судебного разбирательства, указали на то, что результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи полностью совпали с выводами экспертного заключения ООО СМО "Восточный - страховой альянс" и в соответствии с Приложением N18 к Территориальному тарифному соглашению на 2018 год принято правомерное решение о применении к медицинскому учреждению финансовых санкций.
Кроме того, фондом установлен код дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов). По мнению ТФОМС, дробление одного страхового случая оказания медицинской помощи на три периода (два периода за счет средств ОМС и один период оказания медицинской помощи за счет личных средств пациента) недопустимо. В соответствии с действующим законодательством софинансирование медицинской помощи, оказанной в рамках полиса обязательного медицинского страхования и платных медицинских услуг, не предусмотрено. При этом, в обоих случаях в реестрах счетов отражен результат лечения " выписан", хотя при первом случае пациент нуждался в дальнейшем лечении, согласно истории болезни, в первом случае лечение прервано по инициативе пациента.
Таким образом, медицинская помощь застрахованному лицу Кашлеву А.С. в данном случае должна была быть оплачена полностью за счет средств ОМС в рамках одного случая оказания медицинской помощи, что предусмотрено действующим законодательством.
Привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований на предмет спора, общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (далее - ООО СМО "ВСА", страховая медицинская организация) в письменном отзыве на заявление поддержало позицию Фонда; просит в удовлетворении заявленных требований медицинскому учреждению отказать.
Исследовав материалы дела, суд установил, что ООО СМО "ВСА" проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи (далее - МЭЭ) по жалобе гражданина о неправомерности оплаты им медицинской помощи за счет его личных средств (проведение операции остеосинтеза в/3 левой плечевой кости пластиной и винтами) в КГАУЗ "ВКБ N 2" в период с 09.07.2018 по 19.07.2018.
Экспертом, привлеченным к проведению медико-экономической экспертизы медицинской помощи ООО СМО "ВСА" в соответствии с Приложением N8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230), были установлены следующие коды дефектов при оказании медицинской помощи: 1.4. - взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования; 4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.
В связи с поступившей от КГАУЗ "ВКБ N2" претензией на акт ООО СМО "ВСА" N19880(1) от 23.11.2018, Фондом организована и проведена повторная МЭЭ с привлечением эксперта качества медицинской помощи, включенного в Реестр экспертов качества медицинской помощи Приморского края.
По результатам повторной МЭЭ, проведенной ГУ ТФОМС ПК по акту ООО СМО "ВСА" N 19880(1) от 23.11.2018, оформлен акт N 3 от 21.01.2019.
Согласно мотивированным выводам акта N 3, экспертное заключение ООО СМО "ВСА" и ГУ ТФОМС ПК полностью совпало в данном страховом случае: подтвержден код дефекта 1.4. - взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также код дефекта 4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, указано на необходимость применения одного наиболее существенного основания для отказа в выплате медицинской помощи, а именно -1.4. По результатам повторной МЭЭ Фондом подтверждена обоснованность применения к КГАУЗ "ВКБ N 2" финансовых санкций по коду 1.4 (в виде неполной оплаты медицинской помощи в размере 30 697,08 руб. и штрафа 14946,27 руб.) в соответствии с Приложением N18 к Территориальному тарифному соглашению на 2018 год.
Сопроводительным письмом от 29.01.2019 г. Фондом направлены заявителю для ознакомления и подписания акты повторных ЭКМП от 21.01.2019 N2 и МЭЭ от 21.01.2019 N3 и экспертные заключения экспертов качества медицинской помощи; при этом медицинскому учреждению сообщено о признании его претензии необоснованной.
Посчитав, что указанное решение N3 от 21.01.2019 г., оформленное актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, нарушает права и законные интересы медицинского учреждения, а также не соответствует закону, КГАУЗ "ВКБ N2" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Суд считает требование заявителя не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.
Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское трахование неработающего населения регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).
Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 7 статьи 14, статья 37 Закона N 326-ФЗ).
Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. При этом оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункты 2 и 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).
В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом, путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты проведения которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункты 1 и 2, 9, 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Согласно части 2 статьи 32 Федерального Закона 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (далее - Закон N323-ФЗ, Закон Об основах охраны здоровья граждан в РФ) к видам медицинской помощи относятся:
1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.
Формами медицинской помощи в соответствии с части 4 указанной статьи Закона Об основах охраны здоровья граждан в РФ являются следующие: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Основанием для бесплатного оказания медицинской помощи является наступление страхового случая. Бесплатность медицинской помощи для застрахованных лиц достигается через применение средств ОМС.
Таким образом, бесплатной медицинская помощь является лишь для застрахованных лиц, которые не несут расходов на оказание им медицинской помощи. Медицинским организациям каждый случай оказания ими медицинской помощи застрахованным должен быть оплачен за счет средств ОМС, то есть за счет тех средств, которые были аккумулированы в ФФОМС. Бесплатная медицинская помощь оказывается в пределах территориальной и базовой программ ОМС. Данные программы ОМС применяются одновременно, а посредством ОМС обеспечивается для застрахованных лиц бесплатность всего объема видов и форм медицинской помощи, которые содержатся в указанных программах.
Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ).
В силу пункта 3 части 1 статьи 16 Закона N323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования. Наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, законодатель одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой
В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).
Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи (часть 3 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).
В статье 3 Закона N 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и части 2 статьи 19 Закон N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
В соответствии с Приложением N 6 постановления Администрации Приморского края от 26.12.2017 N551-па "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" (далее - Программа госгарантий) при оказании медицинской помощи в рамках Программы госгарантий, в случае типичного течения болезни назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания.
Согласно пунктам 1, 2 части 3 статьи 80 Федерального закона N 323- ФЗ, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан в том числе: 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи; 2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.
Программа госгарантий включает в себя перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно (в том числе травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин).
Медицинская помощь, оказанная заявителю (остеосинтез), предусмотрена Программой госгарантий и оплачивается за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (Письмо ФФОМС от 25.01.2018 N 938/26-2/и, действовавшее на момент проведения МЭЭ).
Из материалов дела судом установлено, что общая сумма, оплаченная ООО СМО "ВСА" из средств ОМС КГАУЗ "ВКБ N2" по данному случаю, составила 61 394,16 руб., (за период с 09.07.2018 по 19.07.2018 - в сумме 30 697,08 руб., за период с 23.07.2018 по 01.08.2018 - в сумме 30 697,08 руб.)
В соответствии с Приложением 11 Территориального тарифного соглашения принятого 21.12.2017 (в редакции от 24.08.2018) рассчитана стоимость случая госпитализации клинико-статистических групп заболеваний с учетом уровня (подуровня) медицинской организации, которая составила для КГАУЗ "ВКБ N 2" при применении 239 КСГ - в сумме 94 009,82 руб., поскольку КГАУЗ "ВКБ N 2" относится к медицинской организации, оказывающей специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь третьего уровня (в соответствии с приказом департамента здравоохранения Приморского края от 18.12.2017 N 1101-o "О распределении медицинских организаций по уровням при оказании медицинской помощи населению Приморского края в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий на 2018 год").
Общая сумма, оплаченная пациентом КГАУЗ "ВКБ N2" согласно договорам на оказание платных медицинских услуг от 19.07.2018 N 189 и N 388, составила 35 300 руб. Также согласно договору розничной купли-продажи от 18.07.2018 N 302 (далее - договор N 302) и товарному чеку от 18.07.2018, пациентом была приобретена пластина блокированная для проксимального отдела плеча, производитель "Сямынь Дабл Эджин Медикал Материкал Ко.ЛТД", страна производитель Китай в комплекте с винтами в количестве 10 штук, на сумму 50 500 руб.
Данные обстоятельства подтверждены материалами дела и заявителем не опровергнуты.
Все первичные документы, составленные при обращении за медицинской помощью Кашлева А.С. в медицинское учреждение, подтверждают обращение гражданина за медицинской помощью с диагнозом - закрытый несросшийся перелом в 3 левой лучевой плечевой кости со смещением.
Таким образом, на основании жизненных показаний медицинским центром была произведена госпитализация, оказана медицинская помощь, но при этом в нарушение действующего законодательства с застрахованным лицом заключен договор на оказание медицинских услуг на платной основе.
Взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную Программой, образует состав нарушения, предусмотренный положениями Территориального тарифного соглашения принятого 21.12.2017 (в редакции от 24.08.2018).
В соответствии с п. 7 гл. II Постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено Программой госгарантий.
Выбранная пациентом операция остеосинтеза с применением импортных металлоконструкций не является операцией на иных условиях, в связи с тем, что заболевание протекало типично, а при применении клинико-статистической группы 239 (Операции на костно-мышечной системе и суставах - уровень 5), не учитывается страна производителя металлоконструкций.
Медицинские изделия, необходимые для производства оперативных вмешательств в травматологии должны закупаться медицинской организацией с учетом технических характеристик и наличия документов, подтверждающих разрешение к применению на территории Российской Федерации (регистрационные удостоверения, выданные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения), а так же с учетом требований Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (далее - Федеральный закон N 44-ФЗ).
В случае, если пациенту необходимы металлоконструкции с особыми техническими характеристиками, не включёнными в стандарт медицинской помощи, медицинская организация по решению врачебной комиссии должна приобрести данную конструкцию за счёт средств ОМС.
Следовательно, доводы заявителя о свободе договора возмездного оказания услуг и право граждан на получение платных медицинских услуг, подлежат отклонению.
Довод заявителя о том, что помимо методов лечения по ОМС, пациент был проинформирован о возможности остеосинтеза импортными металлоконструкциями и больной выбрал метод оперативного лечения вне гарантий ОМС, судом отклоняется.
Отказ от медицинского вмешательства за счет средств ОМС от 19.07.2018, на который ссылается заявитель, не содержит в себе указаний на то, от каких именно медицинских услуг отказывается застрахованное лицо, то есть из данного отказа не следует какое именно медицинское вмешательство было предложено застрахованному лицу, что именно было разъяснено, и от какого конкретно медицинского вмешательства он отказался.
Таким образом, довод медицинской организации о том, что застрахованному лицу в понятной, явной и доступной форме было разъяснено право на получение спорной медицинской услуги с применением выбранного им медицинского изделия за счет средств ОМС, не подтверждается материалами дела.
Из показаний допрошенного по ходатайству ТФОМС в судебном заседании 16.07.2019 Кашлева (Зенкина) А.С. следует, что лечащий врач Лысов А.С. сообщил ему об отсутствии необходимой для данного случая бесплатной металлоконструкции, о возможности установки пластины за счёт средств ОМС ему не разъясняли, в связи с чем ему пришлось приобрести пластину для остеосинтеза за счёт собственных средств, а также оплатить медицинские услуги согласно договорам на оказание платных медицинских услуг. Подтвердил факт получения от лечащего врача визитки с указанием конкретного магазина, где он и приобрел пластину.
В судебном заседании 16.07.2019 представитель заявителя Лысов А.С. -лечащий врач Кашлева А.С. - пояснил, что необходимой для Кашлева А.С. металлоконструкции в больнице не было, процедура закупки нужной пластины заняла бы длительный срок, он действительно дал пациенту визитку с указанием магазина, где можно приобрести нужную металлоконструкции.
Материалы дела не содержат доказательств "осознанной добровольности пациента" с учетом отсутствия у пациента специальных познаний в указанной области об объеме и качестве услуг подлежащих оказанию ему в рамках ОМС, обоснованности применения в данном случае платных услуг.
Медицинские услуги, оказываемые в рамках ОМС, могут быть оказаны платно в случае обоснованного отказа пациента от оказания услуг в рамках ОМС, а не вынужденного согласия самого пациента на оказание ему таких услуг.
В соответствии с п. 1 ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга.
В соответствии с Федеральным законом N44-ФЗ при осуществлении закупки товара не определяется страна происхождения товара, а указываются технические характеристики товара.
Приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 25.03.2014 N155 "Об условиях допуска товаров, происходящих из иностранных государств для целей осуществления закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (далее - Приказ N 155), действовавшем на момент проведения аукциона на поставку медицинских изделий, установлено, что при осуществлении закупок товаров путем проведения аукциона предоставляются преференции в отношении цены контракта участникам закупки, заявки на участие или окончательные предложения которых содержат предложения о поставке товаров, произведенных на территории государств - членов Евразийского экономического союза. Запретов и ограничений допуска товаров из иностранных государств Приказ N 155 не содержит.
Таким образом, грамотно указанные технические характеристики медицинского изделия, позволяют медицинским организациям приобрести товар лучшего качества для использования в рамках ОМС.
Приобретение самостоятельно пациентом изделия медицинского назначения у ИП Ивасенко О.С. для использования в стационарном учреждении не предусмотрено законодательством и не гарантирует пациенту безопасность его применения, т.к. медицинская организация не проводила его закупку, не хранила его, и не может гарантировать соблюдение требований в обращении медицинского изделия в соответствии с нормативными документами, что противоречит понятию "обращение медицинских изделий" (ч. 3 ст. 38 Федерального закона N 323-ФЗ), включающему государственную регистрацию медицинского изделия, ввоз на территорию Российской Федерации, подтверждение соответствия, государственный контроль, хранение, транспортировку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией.
Пунктом 9 договора N 310 предусмотрено, что продавец не несет ответственности за выбор покупателем медицинского учреждения с целью проведения медицинского вмешательства по установке товара, а также за результат операции с использованием товара и возможные послеоперационные осложнения, возникшие при неправильной установке товара медицинским персоналом в медицинском учреждении, где покупателю была сделана операция.
Вместе с тем, в ходе проведения МЭЭ было установлено, что КГАУЗ "ВКБ N 2" подало на оплату в реестр счетов два случая оказания медицинской помощи пациенту отдельно в период с 09.07.2018 по 19.07.2018 и с 23.07.2018 по 01.08.2018, в обоих случаях в реестрах счетов отражен результат лечения "выписан" (RSLT: 101), хотя при первом случае пациент нуждался в дальнейшем лечении. При этом, согласно данным истории болезни N 11335, в первом случае лечение прервано по инициативе пациента (RSLT: 107) (код дефекта 4.6.). Фактически пациент находился на стационарном лечении в медицинской организации с 09.07.2018 по 01.08.2018.
Дробление одного страхового случая оказания медицинской помощи на три периода (два периода за счет средств ОМС и один период оказания медицинской помощи за счет личных средств пациента) недопустимо.
В соответствии с действующим законодательством софинансирование медицинской помощи, оказанной в рамках полиса обязательного медицинского страхования и платных медицинских услуг, не предусмотрено.
Таким образом, вопреки доводам заявителя об обратном, медицинская помощь в данном случае должна была быть оплачена полностью за счет средств ОМС в рамках одного случая оказания медицинской помощи, что предусмотрено действующим законодательством.
Согласно пункту 70 Приказа N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.
Ссылка медицинского учреждения на то, что оно не может приобрести иную конструкцию, так как данные действия будут расценены как нецелевое использование бюджетных средств, не принимается судом во внимание, поскольку носит предположительный характер.
В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.
С учетом изложенного, заявленные требования удовлетворению не подлежат.
В соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине суд относит на заявителя.
Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
решил:
В удовлетворении заявленного требования Краевому государственному автономному учреждению здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N 2" отказать.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.
Судья Андросова Е.И.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка