Решение Арбитражного суда Приморского края от 10 декабря 2019 года №А51-7022/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

РЕШЕНИЕ

от 10 декабря 2019 года Дело N А51-7022/2019
Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Попов Е.М.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Е.С.Деруновой, рассмотрев в открытом судебном заседании 10 декабря 2019 года дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Дальнегорская центральная городская больница" (ИНН 2505003871, ОГРН 1022500615455, дата государственной регистрации 13.04.2001)
к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648, дата государственной регистрации 18.07.1995)
третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ИНН 2538069934, ОГРН 1022501895350, дата регистрации 28.12.2001)
о признании незаконным и отмене решения от 01.04.2019 N 1061/09 по результатам медико-экономической реэкспертизы,
при участии:
от заявителя - извещены, не явились,
от ответчика - Макарова В.О., Овчинников Э.В.,
от 3-его лица - извещены, не явились,
установил:
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Дальнегорская центральная городская больница" (далее заявитель, медицинское учреждение) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - ответчик, территориальный фонд) о признании незаконным и отмене решения N 1061/09 от 01.04.2019 по результатам медико-экономической реэкспертизы акта медико-экономической экспертизы страхового случая Общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (далее - 3-е лицо, страховая медицинская организация) от 04.12.2018 N20675(1).
В судебном заседании представитель медицинского учреждения поддержал доводы, изложенные в заявлении, считает не доказанным факт приобретения пациентом из личных средств лекарственных препаратов: цефатаксим, аскорбиновая кислота, анальгин, входящие в перечень ЖНВЛП, а так же изделий медицинского назначения - шприцы для инъекций необходимых для оказания медицинской помощи в период пребывания в стационаре.
Территориальный фонд в письменном отзыве и дополнениях к отзыву указал на отсутствие оснований для удовлетворения заявленных требований в связи с тем, что по результатам медико-экономической реэкспертизы было выявлено нарушение, по которому не подлежит оплата оказанной медицинской помощи в размере 15 262,21 руб. и предусмотрен штраф на сумму 7 473,14 руб.
Страховая медицинская организация, привлеченная к участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований на предмет спора, в представленном в материалы дела письменном отзыве, поддержала позицию Территориального фонда в полном объеме.
По ходатайству Территориального фонда, арбитражным судом была назначена почерковедческая экспертиза, проведение которой было поручено эксперту общества с ограниченной ответственностью "КримЭкс", в связи с чем производство по настоящему дело было приостановлено и возобновлено после получения заключения эксперта.
Из материалов дела и пояснений лиц, участвующих в деле следует, что
между Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Дальнегорская центральная городская больница" и Обществом с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого больница приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
По условиям договора, Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании предъявленных счетов и реестров счетов.
Договором определено, что Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушения обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов.
Приложением к Договору определён размер финансовых санкций в соответствии с перечнем оснований для отказа в медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Договором установлена обязанность Страховой медицинской организации проводить контроль объёма, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинском учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ).
В связи с жалобой пациентки Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Дальнегорская центральная городская больница" Гавриковой Г.Н. от 15.11.2018, направленной в адрес Управления Росздравнадзора по Приморскому краю, Страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая оказания стационарной медицинской помощи согласно счета за медицинские услуги от 30.11.2018 N3481130, в ходе которой установлена необоснованная плата из личных средств на приобретение лекарственных препаратов: цефатаксим, ципролет (действующее начало - ципрофлоксацин), аскорбиновая кислота, анальгин, - входящих в перечень ЖНВЛП, необходимых для оказания медицинской помощи в период пребывания в стационаре; а также изделия медицинского назначения - шприцы для инъекций, в связи с чем не подлежит оплате 15 262,2 руб. (стоимость лечения 30 524,41 руб./2), что нашло свое отражение в Акте от 04.12.2018 N20675(1).
В адрес медицинского учреждение направлено предписание от 04.12.2018 N20675(1) о необходимости оплаты штрафа в размере 7 473,14 руб.
Не согласившись с актом медико-экономической экспертизы, медицинское учреждение направило в страховую медицинскую организацию протокол разногласий к Акту от 04.12.2018 N20675(1), приложив к нему заключение врачебной комиссии КГБУЗ "Дальнегорская ЦРБ" по результатам внутреннего контроля качества медицинской помощи о 18.01.2019, в ответ на который, страховая медицинская организация письмом от 25.01.2019 N3 сообщила о несогласии с доводами и рекомендовала обратиться в Территориальный фонд.
Медицинское учреждение, не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы страхового случая, изложенными в Акте от 04.12.2018 N20675(1) и предписанием от 04.12.2018 N20675(1), руководствуясь статьёй 42 Закона N 326-ФЗ, представило в Территориальный фонд претензию от 18.01.2019 N152.
Территориальный фонд, рассмотрев поступившие от медицинского учреждения материалы, на основании приказа директора Дальнегорского филиала от 12.02.2019 N17-П организовал проведение реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы в связи с несогласием медицинского учреждения с результатами проверки и суммой взаиморасчета по акту от 04.12.2018 N20675(1), о чем оформлен Акт реэкспертизы от 28.02.2019 N10.
В результате реэкспертизы, экспертное заключение специалиста Территориального фонда, совпало с экспертным заключением Страховой медицинской организации, в связи с чем в адрес Медицинского учреждение было направлено решение от 01.04.2019 N1061/09, в котором указано, что выявленное нарушение, согласно Приложению N18 к территориальному тарифному соглашению на 2018 год, принятому 21.12.2017 и утвержденному дополнительным соглашением от 13.03.2018 N4, соответствует коду нарушения 1.5 - "приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи", который предусматривает коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи - 0,5 и штраф, для которого предусмотрен коэффициент для определения размера штрафа - 0,5, на основании вышеизложенного по результатам реМЭЭ не подлежит оплате медицинской организации сумма 15 262.21 руб. и предусмотрен штраф на сумму 7 473,14 руб.
Заявитель считает, что указанное решение является незаконным и нарушает его права и законные интересы, в связи с чем обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.
Суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению на основании следующего.
Статьёй 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено право на обращение в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц.
Как установлено частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Исходя из положений части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются названным выше Законом N 326-ФЗ. Указанный Закон определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.
В силу пункта положений Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на Страховую медицинскую организацию возложена обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом на основании пункта 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.
Статья 41 Закона N326-ФЗ определяет порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Так, частью 1 указанной статьи установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи установлен приложением N8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённому Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N230 (действующему в спорный период).
В частности, в данном перечне в код дефекта "1.5" - "приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи", который предусматривает коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи - 0,5 и штраф, для которого предусмотрен коэффициент для определения размера штрафа - 0,5.
Из материалов дела следует, что Гаврикова Галина Николаевна, обратилась в приёмное отделение КГБУЗ "Дальнегорская ЦГБ" 20.10.2018 в 22-10 с жалобами на повышение температуры тела до 38,6С, кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, дискомфорт в грудной клетке, слабость, потливость, сердцебиение. Из анамнеза: заболела остро, после переохлаждения, лечилась самостоятельно без улучшения. В приёмном покое осмотрена дежурным врачом Лебедевой Е.А., которая в дальнейшем являлась лечащим врачом-пульмонологом данной пациентки. Госпитализация пациентки Гавриковой Г.Н. проведена 20.10.2019 в 22:10 час. Лечение в отделении составило 11 дней.
Согласно пояснениям Гавриковой Г.Н., при осмотре дежурным врачом в приемном отделении ей был выдан "список препаратов и шприцов" с которыми она должна была лечь в отделение. В утреннее и дневное время 21.10.2018 (согласно копиям чеков продаж из аптек), мужем пациентки были приобретены следующие лекарственные препараты и медицинские изделия: цефотаксим, ципролет (МНН - ципрофлоксацин), аскорбиновая кислота, шприцы, в количестве и формах соответствующие копии списка лекарственных препаратов для приобретения за свой счет, данного гражданке Гавриковой Г.Н. медицинским работником медицинской организацией при госпитализации, на сумму 1417,60 руб.
Данные лекарственные средства внесены в список ЖНВЛП: N п/п 50-аскорбиновая кислота, N п/п 607-цефатоксим, N п/п 619-ципрофлоксацин (приложение N 11 к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Администрации Приморского края от 26.12.2017 N 551-па) (далее - Территориальная программа).
Также в соответствии с приложением N6 к Территориальной программе, при оказании стационарной помощи назначение медицинских изделий (к которым относятся шприцы) осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания согласно утвержденным действующим законодательством стандартам оказания медицинской помощи и в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемым распоряжением Правительства РФ от 23.10.2017 N 2323-р.
Кроме того, в жалобе пациентки Гавриковой Г.Н., направленной в адрес Управления Росздравнадзора по Приморскому краю от 15.11.2018 указано, что к вечеру следующего дня от момента госпитализации в стационар, т.е. 21.10.2019 у неё повысилась температура до 38,9° и из-за отсутствия необходимых лекарств в терапевтическом отделении ей не могла быть оказана медицинская помощь. В связи с этим, мужем гражданки Гавриковой Г.Н. в аптеке также был приобретен анальгин в ампулах для инъекций на сумму 48,60 руб., что подтверждается датой и временем копии чека продажи (21.10.2019 в 18:13 час). Данный лекарственный препарат рекомендован к применению клиническими рекомендациями по внебольничной пневмонии, утвержденными в 2018 году Российским респираторным обществом Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии.
Все выше перечисленные лекарственные препараты внесены лечащим врачом в лист врачебных назначений истории болезни N13093 терапевтического отделения КГБУЗ "Дальнегорская ЦГБ".
Согласно заключению эксперта общества с ограниченной ответственностью "КримЭкс" от 03 октября 2019 года N29, по результатам судебной почерковедческой экспертизы установлено, что рукописные записи "в листке врачебных назначений, выписанных Гавриковой Г.Н., выполнены Лебедевой Екатериной Александровной.
Согласно пункта 24 приказа Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения", при оказании пациенту медицинской помощи в стационарных условиях назначение лекарственных препаратов производится медицинским работником единолично, без выписывания рецепта.
Таким образом, довод заявителя о факте приобретения пациентом лекарственных средств, изделий медицинского назначения по собственной инициативе, без рецепта лечащего врача, не нашел своего подтверждения в ходе судебного разбирательства.
Кроме того, нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования, не предусмотрена частичная оплата, или другими словами софинансирование, застрахованным лицом оказываемой ему медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Застрахованному лицу могут быть предложены следующие модели правоотношений при оказании стационарной медицинской помощи: 1) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования (т.е. бесплатно); 2) комплексное (госпитализация, медицинское вмешательство, лекарственное обеспечение, обеспечение изделиями медицинского назначения, питание и др.) оказание медицинской помощи на основании заключённого договора на оказание платных медицинских услуг (т.е. за счёт средств пациента) в соответствии и с положениями статьи 84 Закона N323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N1006.
В первом случае все расходы оплачивается не за счёт средств пациента, а за счёт средств обязательного медицинского страхования (т.е. для пациента это бесплатно). При этом необходимо учитывать, что в рамках стационарной медицинской помощи расходными материалами, обеспечивается не пациент, а лечащий врач в целях достижения результата лечения. В рассматриваемом случае медицинское учреждение должно было обеспечить лечащего врача расходными материалами, а не пациент.
Вместе с тем, в рассматриваемом случае, застрахованному лицу должна была быть бесплатно оказана медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Суд приходит к выводу, что код дефекта 1.5 в данном случае ответчиком применён правомерно, поскольку актом реэкспертизы установлено и материалами дела подтверждено, что в нарушение действующих нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования пациентом в период пребывания в стационаре по назначению врача были приобретены, а медицинским учреждением в ходе стационарного лечения использованы лекарственные средства, входящие в перечень ЖНВЛП и изделия медицинского назначения, которые должны были быть приобретены и использованы за счёт средств обязательного медицинского страхования.
Довод заявителя, что препарат ципролет не входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее-ЖНВЛП) судом отклоняется.
В соответствии с пунктом 3 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии - группировочному наименованию. В случае отсутствия международного непатентованного наименования и группировочного наименования лекарственного препарата, лекарственный препарат назначается и выписывается медицинским работником по торговому наименованию.
В перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи приложения N11 к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Администрации Приморского края от 26 декабря 2017 года N 551-па лекарственные средства внесены по международному непатентованному наименованию.
Под N619 в данный перечень внесен ципрофлоксацин. Ципрофлоксацин и ципролет являются структурными аналогами. Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственных средств, по международному непатентованному наименованию оба препарата имеют одинаковое название "Ципрофлоксацин".
Таким образом, ципролет входит в перечень ЖНВЛП. В листе назначения истории болезни Гавриковой Г.Н. назначенный по международному непатентованному наименованию лекарственный препарат ципрофлоксацин может быть как ципрофлоксацином, так и ципролетом.
С учетом изложенного Территориальным фондом по результатам повторного МЭК (реэкспертиза) принято правомерное решение, изложенное в письме от 01.04.2019 N 1061/09, о том, что не подлежит оплата оказанной медицинской помощи КГБУЗ "Дальнегорская ЦГБ" в на сумму 15 262,21 руб. и предусмотрен штраф в размере 7 473,14 руб.
В соответствии со статьями 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу и по оплате почерковедческой экспертизы подлежат отнесению на заявителя.
Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
решил:
В удовлетворении заявления Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Дальнегорская центральная городская больница" отказать.
Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Дальнегорская центральная городская больница" в пользу Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" судебные расходы на оплату почерковедческой экспертизы в размере 15 000 (пятнадцать тысяч) рублей.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.
Судья Попов Е.М.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка