Дата принятия: 31 мая 2019г.
Номер документа: А51-5581/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ
РЕШЕНИЕ
от 31 мая 2019 года Дело N А51-5581/2019
Резолютивная часть решения объявлена 30 мая 2019 года.
Полный текст решения изготовлен 31 мая 2019 года.
Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Д.В. Борисова рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота-М" (ИНН 7717044533, ОГРН 1027739449913, дата государственной регистрации: 24.10.2002, адрес: 117209, г.Москва, ул. Болотниковская, д.53, корп.1)
к Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648, дата государственной регистрации: 11.10.2002, адрес: 690091, г. Владивосток, ул. Пологая, д. 21)
о признании недействительным акта внеплановой тематической проверки N47 от 27.12.2018 в штрафных санкций,
при участии в заседании:
от заявителя: Колпакова Е.Н. доверенность N87-ф от 01.01.2019, паспорт; Капустина А.А. доверенность от 08.04.2019, паспорт; Петрухина Н.А. доверенность от 14.01.2019, паспорт,
от ответчика: Олексенко Т.Н. доверенность N13/19 от 14.02.2019, паспорт; Чернова Н.Н. доверенность 3/19 от 18.01.2019, паспорт; Овчинников Э.В. доверенность N1/19 от 18.01.2019, паспорт; Бирюкова А.А. доверенность N11/19 от 18.01.2019, паспорт.
Установил: Акционерное общество Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице филиала "Владивостокский" (далее - "заявитель", "общество") обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края (далее - "ответчик", "Фонд") о признании недействительными акта внеплановой тематической проверки от 27.12.2018 N47 в части размера штрафных санкций.
Как следует из пояснений заявителя, АО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" в лице филиала "Владивостокский", не согласно с выводами Акта проверки и решениями, принятые на его основании, так как считает, что он не соответствуют закону и иным нормативным правовым актам, нарушает права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на СМО обязанность уплатить штраф.
В Акте N 47, Фонд указывает на отсутствие целевых медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ) по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 15 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи; по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней при повторной госпитализации; по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 24 часов от момента предшествующего вызова при повторном вызове скорой медицинской помощи. А также Фонд заявляет о не предоставлении страховой организацией актов целевых экспертиз качества медицинской помощи по летальным исходам.
По данному заключению Акта проверки страховая организация указывает, что по 109 случаям акты не были предоставлены к моменту проведения проверки, поскольку находились в работе (в частности на подписании в медицинских организациях), к тому же сроки согласования актов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи с медицинскими организациями на момент проведения проверки не истекли.
Реестры счетов за проверяемый период - октябрь 2018 г., по случаям обязательных к проверке (по летальным исходам), были приняты к оплате (фактически переданы в страховую компанию ГУ ТФОМС ПК) только 15 ноября 2018 года. Соответственно месячный срок окончания экспертизы приходился на 15 декабря 2018 г., при этом необходимо учитывать прибавление 5-ти рабочих дней (п.56 Приказа N 230) по передаче результатов контроля в форме актов (МЭЭ и ЭКМП) к сроку согласования этих актов с медицинскими организациями. Срок согласования актов занимает до 15-ти рабочих дней, согласно п. 58 Приказа N 230. Таким образом, филиал "Владивостокский" мог предоставить согласованные акты целевой ЭКМП по летальным исходам не ранее 15 января 2019 года.
По остальным случаям (по 10 случаям - это 7,4% от общего количества проверяемых случаев реестра) наличия проведенных медико-экономической экспертизы и экспертиз качества медицинской помощи за октябрь 2018 года страховой организацией были представлены подтверждающие акты тематических МЭЭ по летальным исходам, с применением к медицинским организациям кода нарушений 4.1 "не представление к проверке первичной медицинской документации".
По 17 случаям (12,5%) от общего количества случаев летальных исходов, требующих проведение целевых ЭКМП, страховой организацией были предоставлены подтверждающие сведения по тем случаям ЭКМП, которые по объективным причинам, на момент проверки, оставались не проведенными в связи с изъятием первичной медицинской документации следственными органами, а также проведением патолого-анатомических и судебно-медицинских исследований, что подтверждалось письмами медицинских организаций, предоставленные к проверке.
На основании изложенного, заявитель считает, что страховая организация добросовестно исполняла свои функции, в соответствии с установленными взаимоотношениями сторон, правилами и нормами в системе ОМС.
По мнению общества, налагаемые штрафные санкции не обоснованны фактическими обстоятельствами, создают угрозу для финансовой устойчивости организации и для возможности надлежащим образом исполнять свои обязательства в сфере ОМС, в том числе - функции по защите прав застрахованных лиц, обеспечению доступности и своевременности гарантированной гражданам бесплатной медицинской помощи, что противоречит основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования, провозглашенным в ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Фонд возражает против удовлетворения предъявленных требований, указывая, что им была проведена внеплановая тематическая проверка деятельности Общества по вопросам подтверждения обоснованности обращения страховой организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи за октябрь 2018г.
По результатам проверки были выявлены нарушения. В частности при проведении МЭК за невыполнение дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшению) оплаты медицинской помощи, установленному Порядком организации и проведения контроля по ОМС, к заявителю была предъявлена финансовая санкция в виде уменьшения финансирования из средств нормированного страхового запаса за октябрь 2018 года в размере 1 166 212,06 руб. и штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, который составляет 116621,20 руб.
Также было установлено нарушение сроков проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, и невыполнение объёмов МЭК, МЭЭ, и (или) ЭКМП за октябрь 2018 года. В связи с этим к филиалу "Владивостокский" АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" была предъявлена финансовая санкция в виде штрафа за счёт собственных средств СМО в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором допущены нарушения. Сумма штрафа составила 582 621,49 руб.
Ответчик считает, что ходатайство заявителя об уменьшении штрафа не подлежит удовлетворению, поскольку размер штрафа предусмотрен законом и исключительные обстоятельства для его уменьшения у заявителя отсутствуют.
Исследовав материалы дела, суд установил следующее.
Между ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ПК и Страховой медицинской организацией Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице филиала "Владивостокский" был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 N3 (далее - договор N 3), по условиям которого территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Пунктом 2.23 договора N 3 предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.
Согласно пункту 6.3 договора N 3 страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи. При выявлении нарушений договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору от 28.12.2011 N 3.
Из материалов дела следует, что на основании приказа ГУ ТФОМС ПК от 18.12.2018 N 603-П в период с 19.12.2018 по 27.12.2018 г. была проведена внеплановая тематическая проверка деятельности филиала "Владивостокский" АО "Страховая группа" Спасские ворота - М" с целью подтверждения обоснованности обращения СМО за предоставлением целевых средств сверх установленного объема на оплату медицинской помощи за октябрь 2018 года из нормированного страхового запаса ГУ ТФОМС ПК.
В п. 8 результатов проверки установлены следующие нарушения:
- по п. 11.1 приложения при проведении МЭК за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации и проведения контроля ОМС, к филиалу "Владивостокский" АО "Страховая группа "Спасские ворота - М" предъявляется финансовая санкция в виде уменьшения финансирования 100% необоснованно оплаченной суммы, которая составила 1 166 212,06 руб., и штраф за счет собственных средств СМО в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, который составляет 116 621,20 руб.;
- по п. 11.2 приложения за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленному в порядке организации и проведения контроля по ОМС к филиалу "Владивостокский" АО "Страховая группа "Спасские ворота - М" предъявляется финансовая санкция в виде штрафа за счет собственных средств СМО в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период в котором допущены нарушения (октябрь 2018 года) на сумму 582 621,49 руб.
Согласно требованиям проверки филиалу "Владивостокский" АО "Страховая группа "Спасские ворота - М" необходимо перечислить на счет ГУ ТФОМС ПК санкцию в размере 1 166 212,06 руб., и штраф по п. 11.1 приложения в размере 116 621,20 руб.; штраф по п. 11.2 приложения в размере 582 621,49 руб.
11.01.2019 года заявителем в адрес ответчика были направлены возражения на акт внеплановой тематической проверки.
Указанные возражения были рассмотрены Фондом ответчиком и признаны необоснованным по основаниям, изложенным в письме от 16.01.2019г.
Не согласившись с вынесенным актом внеплановой тематической проверки от 27.12.2018 в обжалуемой части, заявитель обратился в суд с рассматриваемым заявлением.
Суд, изучив материалы дела, выслушав доводы и возражения сторон, считает требования Акционерного общества Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице филиала "Владивостокский" подлежащими удовлетворению частично, в силу следующего.
В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Частью 4 статьи 200 АПК РФ предусмотрено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.
Согласно статье 1 Закон N 326-ФЗ данный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.
Частью 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлены обязанности страховой медицинской организации при осуществлении деятельности по обязательному медицинскому страхованию, включая и обязанность по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Положениями части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 утвержден "Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее по тексту - Порядок N 230). Данным Порядком устанавливается, что ЭКМП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям.
В соответствии с пунктом 25 Порядка N 230 при проведении целевой ЭКМП оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Порядка N 230).
Согласно пункту 2.23 Договора N 3, страховая медицинская организация (далее - СМО) обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230).
Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Приказ N 230 в п. 9 определяет, что при МЭК проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Таким образом, проведение МЭК являются прямой обязанностью страховой медицинской организации, установленной действующим законодательством в области ОМС.
В целях совершенствования порядка информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Приморского края утвержден распоряжением ГУ ТФОМС ПК от 02.05.2017 N 35-р "Регламент обмена информацией при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи между медицинскими организациями и, государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования" и страховыми медицинскими организациями", утвержденный (далее - Регламент N 35-р). Указанный Регламент N 35-р был заменен Регламентом от 31.10.2018 N 503-П "Об утверждении Регламента информационного взаимодействия при проведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в сфере обязательного медицинского страхования Приморского края (далее - Регламент N 503-П).
Кроме этого, пункт 11, пункт 15 Регламента N 35-р соответствует пункту 10 и пункту 15 Регламента N 503-П.
Данный Регламент разработан в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным, осуществляется он в системе обязательного медицинского страхования Приморского края в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ, приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", приказом ГУ ТФОМС ПК от 19.03.2015 N84-П "Об утверждении Правил формирования файлов со сведениями об оказанной медицинской помощи в поликлинике и стационаре в формате XML".
Согласно п. 10 Регламента N 503-П, прием файлов со сведениями об оказанной медицинской помощи от медицинских организаций (далее - информационные файлы) и проведение форматно-логического контроля (далее - ФЛК) осуществляется специалистами ГУ ТФОМС ПК. Проведение ФЛК включает в себя проверку на наличие обязательных полей, форматы полей в информационном файле и их заполнение на соответствие классификаторам.
Согласно п. 15 Регламента N 503-П страховая медицинская организация получает от ГУ ТФОМС ПК информационные файлы со сведениями об оказанной медицинской помощи, содержащего все случаи оказанной медицинской помощи, поданные МО в ГУ ТФОМС ПК за отчетный месяц для застрахованных на территории Приморского края.
Таким образом, СМО получает принятые случаи и случаи с возможными причинами отклонения по результатам ФЛК (в части соответствия классификаторам) и автоматизированного контроля для принятия решения об оплате или исключения случая из оплаты.
ГУ ТФОМС ПК на основании части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Из материалов дела следует, что работниками ГУ ТФОМС ПК осуществлялось выявление дефектных случаев оказания медицинской помощи, выразившееся в дублировании случаев оказания медицинской помощи в одном реестре, включении в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре, при проведении форматно-логического контроля (далее - ФЛК).
Так, фондом было установлено, что в нарушение пункта 2.23 Договора N 3, страховая медицинская организация при проведении МЭК не выявила дефекты, соответствующие перечню оснований для отказа (уменьшении) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, на общую сумму 1 166 212,06 руб.
Указанное обстоятельство явилось основанием для применения к страховой медицинской организации санкции в виде штрафа, в соответствии с п.п. 5.1 и 9 Договора N 3, п. 11.1 приложения N 3 к Договору N 3 "Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору" в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы - 116 621,20 руб.
В соответствии пп.14, 24 Приказа N 230 при проведении целевых МЭЭ по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания (в течение 15 дней - при оказании амбулаторно - поликлинической помощи; в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи) и ЭКМП по случаям летальных исходов было установлено нарушение сроков проведения целевых ЭКМП.
Как установлено судом, при проверке ГУ ТФОМС ПК сроков проведения целевых МЭЭ и ЭКМП учитывался нормативный период в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
Реестры счетов, принятых к оплате за октябрь 2018 года, были направлены ГУ ТФОМС ПК в страховую медицинскую организацию 01.11.2018, соответственно, организация имела возможность осуществить выборку случаев для проведения целевых ЭКМП.
Целевые ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи с летальными исходами за октябрь 2018 года, должны быть завершены 02.12.2018, а именно, завершена работа экспертов качества медицинской помощи, оформлены экспертные заключения и акты целевых ЭКМП.
Из материалов дела следует, что внеплановая тематическая проверка проводилась с период с 19.12.2018 по 27.12.2018, однако оформленные экспертные заключения, акты целевых ЭКМП по летальным исходам, либо иные документы, подтверждающие получение медицинскими организациями от страховой медицинской организации актов целевых ЭКМП по летальным исходам, в ходе проверки предоставлены не были.
По результатам проверки ГУ ТФОМС ПК и данным страховой медицинской организации, на странице 6 Акта указано, что количество случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи, составило 136 случаев, на общую сумму 9 205 849,23 руб., а именно:
- по 10 случаям (или 7,4% от общего количества случаев, закончившихся летальным исходом), оформлены акты МЭЭ по коду нарушений 4.1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. Общая стоимость случаев 1 005 707,27 руб.);
- по 17 случаям (или 12,5% от общего количества случаев, закончившихся летальным исходом) на общую сумму 2 508 561,22 руб., целевые ЭКМП не проведены по объективным причинам в связи с изъятием первичной медицинской документации следственными органами, и проведением патологоанатомических и судебно-медицинских исследований;
- по 109 случаям (112 записей в реестре) или 80,1% от общего количества случаев, закончившихся летальным исходом, акты ЭКМП не предоставлены без объективных причин.
Продление сроков проведения ЭКМП правомерно в случаях предусмотренных Приказом N 230, а именно: необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти.
Также в письме ФФОМС от 30.12.2014 N 6545/30-5 "О целевых экспертизах качества медицинской помощи" разъяснялось, что организация целевой экспертизы качества, в том числе связанной с выявленными случаями летальных исходов, осуществляется страховой медицинской организацией не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.
В сроках проведения целевых МЭЭ и ЭКМП учитывается нормативно закрепленный в п. 24 Порядка контроля период: в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
Из материалов дела следует, что проверка наличия согласованных с медицинскими организациями актов целевых МЭЭ по 809 случаям повторных обращений за октябрь 2018 года проведена сплошным способом (использовалась выборка случаев ГУ ТФОМС ПК). Из них:
- 691 случай при оказании повторно амбулаторно-поликлинической помощи, что составило 30% от подлежащих проверке 2319 случаев;
- 95 случаев при повторной госпитализации из 407, что составило 23,3% от числа случаев требующих проведения экспертизы;
- 23 случая из подлежащих проверке 96 случаев при повторном вызове скорой медицинской помощи, что составило 24%.
Таким образом, оснований для увеличения сроков проведения целевых ЭКМП обществом не представлено.
Согласно ч. 13 ст.38 Федерального закона N 326-ФЗ, п.6.3. Договора N 3 филиал "Владивостокский" АО "Страховая группа "Спасские ворота - М" за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи несет ответственность перед территориальным фондом с применением к страховой медицинской организации штрафных санкций.
Нарушение договорных обязательств СМО Договору N 3 в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов МЭК, МЭЭ, и (или) ЭКМП" влечет за собой финансовые санкции согласно п. 11.2 Перечня санкций в виде штрафа 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором допущены нарушения (приложение N 3 к Договору N 3).
В октябре 2018 года ГУ ТФОМС ПК перечислило на ведение дела филиалу "Владивостокский" АО "СГ "Спасские ворота-М" сумму в размере 5 826 214,95 руб.
Таким образом, сумма финансовых санкций в виде штрафа за счет собственных средств СМО за нарушение установленных сроков и объемов проведения целевых экспертиз по случаям летальных исходов, при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, составляет 582 621,49 руб.
Учитывая изложенное, суд полагает, что штрафные санкции применены Фондом законно и обоснованно.
Заявитель в случае, если суд откажет в удовлетворении заявления по существу, просит суд в порядке ст.333 ГК РФ снизить сумму штрафа до 10% от суммы средств, подлежащих уплате в виде штрафа, то есть до 69 924,27 руб.
Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.
В силу статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательства; длительность неисполнения обязательства и так далее.
Предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу способом реализации требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которому осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 N 7-О).
Согласно правовой позиции Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в абзаце 1 пункта 2 постановления от 22.12.2011 г. N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам).
Исходя из правовой позиции, сформированной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 N 5-КГ14-131, учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства ГК РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом
В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 42 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" при решении вопроса об уменьшении неустойки необходимо иметь в виду, что размер неустойки может быть уменьшен судом в случае, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.
К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученные истцом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в том числе упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, на которые истец вправе рассчитывать в соответствии с законодательством и договором.
Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.
Перечень законов, приведенный в п. 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ N 7, не является исчерпывающим.
Закон N 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании указанных договоров о финансовом обеспечении и приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 28.02.2011 N 158н прямо не запрещают снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, вопреки доводам ответчика, приведенным в дополнениях на отзыв, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо.
Доказательства конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования в материалах дела не имеется.
Суд, учитывая компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и законом (10% от суммы средств, перечисленных фондом), а также то, что сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, а также, то, что сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств, отсутствие конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования, пришел к выводу о том, что размер штрафа, указанный в разделе "Требование по результата проверки" акта проведения внеплановой тематической проверки филиала "Владивостокский" Акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота-М", вынесенного ГУ "ТФОМС Приморского края" от 27.12.2018 г., подлежит уменьшению до 10% от суммы средств, подлежащих уплате в виде штрафа, то есть до 69 924,27 руб.
Данный подход подтверждается судебной практикой, в частности, определениями Верховного Суда РФ N 306-ЭС16-9183 от 05.08.2016, N310-ЭС17-19283 от 29.12.2017г.
В соответствии с п.2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.
Принимая во внимание изложенное, суд считает, что требования акционерного общества Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице филиала "Владивостокский" к Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края о признании недействительными акта внеплановой тематической проверки от 27.12.2018 N47, подлежат удовлетворению в части размера штрафных санкций.
Расходы по госпошлине суд относит на ответчика в соответствии со ст.110 АПК РФ.
Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
решил:
Признать недействительным акт внеплановой тематической проверки от 27.12.2018г. N47, принятый Государственным учреждением Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края в отношении филиала "Владивостокский" Акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота-М" в части требования перечислить на счет ГУ ТФОМС штраф за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам ее осуществляющим, начисленный по основаниям, указанным в пунктах 11.1 и 11.2 Приложения N 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 N 3, в сумме превышающей 69 924,27 руб. (699 242,69/10)
Решение в указанной части подлежит немедленному исполнению.
В остальной части в удовлетворении заявленных Акционерным обществом Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице филиала "Владивостокский" требований отказать.
Взыскать с Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края в пользу Акционерного общества Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице филиала "Владивостокский" судебные расходы по оплате госпошлины в сумме 3 000 рублей.
Выдать исполнительный лист после вступления решения в законную силу.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.
Судья Д.В. Борисов
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
