Решение Арбитражного суда Приморского края от 14 июня 2019 года №А51-5087/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

РЕШЕНИЕ

от 14 июня 2019 года Дело N А51-5087/2019
Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Е.М.Попова,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Баланец А.В., рассмотрев в судебном заседании 11 июня 2019 года дело по заявлению Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N2" (ИНН 2539007602, ОГРН 1022502131410, дата регистрации 20.06.1999)
к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648, дата регистрации 18.07.1995)
третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ИНН 2538069934, ОГРН 1022501895350, дата регистрации 28.12.2001)
о признании недействительным решения, оформленного актом реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи N 293 от 24.12.2018,
при участии в заседании:
от заявителя - Соловьева Ю.Б.
от ответчика - Зубова Н.П., Кузьминова Е.И., Алексеева Т.С.
от третьего лица - не явились, извещены
установил:
Краевое государственное автономное учреждение здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N2" (далее по тексту - медицинское учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее по тексту - Фонд, ответчик) о признании недействительным решения от 24.12.2018 N293, оформленного актом реэкспертизы по результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Третье лицо, извещено надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, для участия в нем своего представителя не направил, что не препятствует рассмотрению дела в отсутствие его по имеющимся в деле документам на основании части 3 статьи 156, части 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
В судебном заседании представители медицинского учреждения поддержали доводы, изложенные в заявлении и в возражениях на отзыв ответчика, считают выводы о наличии дефекта по коду 1.4. "взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территоиальной программой ОМС" не соответствующими обстоятельствам дела, поскольку пациенту были предложены различные варианты лечения за счет средств ОМС, но он добровольно выбрал метод оперативного лечения вне ОМС и приобрел титановую пластину производства США, которая ему была установлена в период нахождения на лечении в стационаре на платной основе.
Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края", возражая против заявленных требований, в письменном отзыве на заявление, поддержанном представителями в ходе судебного разбирательства, указало на то что результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи полностью совпали с выводами экспертного залючения ООО СМО "Восточный - страховой альянс" и в соответствии с Приложением N18 к Территориальному тарифному соглашению на 2018 год принято правомерное решение о применении к медицинскому учреждению финансовых санкций.
Привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований на предмет спора, Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточносстраховой альянс" (далее - ООО СМО "ВСА", страховая медицинская организация) в письменном отзыве на заявление поддержало позицию Фонда.
Исследовав материалы дела, суд установил, что ООО СМО "ВСА" проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по жалобе гражданина с просьбой провести проверку правомерности оплаты им медицинской помощи за счет его личных средств (проведение операции остеосинтеза правой лучевой кости пластиной и винтами) в КГАУЗ "ВКБ N 2" в период с 10.07.2018 по 08.08.2018.
Экспертом качества, привлеченным к проведению экспертизы качества медицинской помощи ООО СМО "ВСА" в соответствии с Приложением N8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 230), были установлены следующие коды дефектов при оказании медицинской помощи: 1.4. - взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования; 4.2. - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи; 4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.
В связи с поступившей от КГАУЗ "ВКБ N2" претензией на акт ООО СМО "ВСА" N19344(1) от 23.10.2018, Фондом организована и проведена повторная ЭКМП с привлечением эксперта качества медицинской помощи, включенного в Реестр экспертов качества медицинской помощи Приморского края.
По результатам повторной ЭКМП, проведенной ГУ ТФОМС ПК по акту ООО СМО "ВСА" N 19344(1) от 23.10.2018, оформлен акт N 293 от 24.12.2018.
Согласно Акту N 293, экспертное заключение ООО СМО "ВСА" и ГУ ТФОМС ПК полностью совпало в данном страховом случае: подтвержден код дефекта 1.4. - "взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования".
По результатам повторной ЭКМП, Фондом подтверждена обоснованность применения к КГАУЗ "ВКБ N 2" финансовых санкций в виде неполной оплаты медицинской помощи в размере 30 697,08 руб. и штрафа 14 946,27 руб. в соответствии с Приложением N18 к Территориальному тарифному соглашению на 2018 год. Нарушений, допущенных ООО СМО "ВСА" в организации и проведении ЭКМП, не установлено, претензия КГАУЗ "ВКБ N2" признана не обоснованной.
Посчитав, что указанное решение нарушает права и законные интересы медицинского учреждения, а также не соответствует закону, КГАУЗ "ВКБ N2" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Суд считает требование заявителя не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.
В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.
В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно пункту 1 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Так, в соответствии с Приложением N 6 постановления Администрации Приморского края от 26.12.2017 N551-па "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" (далее - Программа госгарантий) при оказании медицинской помощи в рамках Программы госгарантий, в случае типичного течения болезни назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания.
Согласно пунктам 1, 2 части 3 статьи 80 Федерального закона N 323-ФЗ, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан в том числе:
1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии;
Программа госгарантий включает в себя перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно (в том числе травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин).
Медицинская помощь, оказанная заявителю (остеосинтез), предусмотрена Программой госгарантий и оплачивается за счёт средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (Письмо ФФОМС от 25.01.2018 N 938/26-2/и, действовавшее на момент проведения ЭКМП).
Из материалов дела судом установлено, что общая сумма, оплаченная ООО СМО "ВСА" из средств ОМС КГАУЗ "В КБ N2" по данному случаю, составила 61 394,16 руб., (за период с 10.07.2018 по 24.07.2018 - в сумме 30 697,08 руб., за период с 27.07.2018 по 08.08.2018 - в сумме 30 697,08 руб.)
В соответствии с Приложением 11 Территориального тарифного соглашения принятого 21.12.2017, (в редакции от 24.08.2018) рассчитана стоимость случая госпитализации клинико-статистических групп заболеваний с учетом уровня (подуровня) медицинской организации, которая составила для КГАУЗ "ВКБ N 2" при применении 239 КСГ - в сумме 94 009,82 руб., поскольку КГАУЗ "ВКБ N 2" относится к медицинской организации, оказывающей специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь третьего уровня (в соответствии с приказом департамента здравоохранения Приморского края от 18.12.2017 N 1101-o "О распределении медицинских организаций по уровням при оказании медицинской помощи населению Приморского края в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий на 2018 год").
Общая сумма, оплаченная пациентом КГАУЗ "ВКБ N2" согласно договоров на оказание платных медицинских услуг от 24.07.2018 N 196 и N 398, составила 34 800 руб. Также согласно договора розничной купли-продажи от 24.07.2018 N 310 (далее - договор N 310) и товарного чека от 24.07.2018 N 310, пациентом была приобретена пластина DVR стандартная правая (DVRAR) в комплекте с винтами в количестве 6 штук на сумму 52 000 руб.
В соответствии с п. 7 гл. II Постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено Программой госгарантий.
Выбранная пациентом операция остеосинтеза с применением импортных металлоконструкций не является операцией на иных условиях, в связи с тем, что заболевание протекало типично, а при применении клинико-статистической группы 239 (Операции на костно-мышечной системе и суставах - уровень 5), не учитывается страна производителя металлоконструкций.
Медицинские изделия, необходимые для производства оперативных вмешательств в травматологии должны закупаться медицинской организацией с учетом технических характеристик и наличия документов, подтверждающих разрешение к применению на территории Российской Федерации (регистрационные удостоверения, выданные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения), а так же с учетом требований Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (далее - Федеральный закон N 44-ФЗ).
Довод учреждения, о том, что пациенту была предложена операция на платной основе, вне рамок ОМС, ввиду использования металлоконструкции импортного производителя, судом отклоняется.
В соответствии с п. 1 ст. 38 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга.
В соответствии с Федеральным законом N44-ФЗ при осуществлении закупки товара не определяется страна происхождения товара, а указываются технические характеристики товара.
Приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 25.03.2014 N155 "Об условиях допуска товаров, происходящих из иностранных государств для целей осуществления закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" (далее - Приказ N 155), действовавшем на момент проведения аукциона на поставку медицинских изделий, установлено, что при осуществлении закупок товаров путем проведения аукциона предоставляются преференции в отношении цены контракта участникам закупки, заявки на участие или окончательные предложения которых содержат предложения о поставке товаров, произведенных на территории государств - членов Евразийского экономического союза. Запретов и ограничений допуска товаров из иностранных государств Приказ N 155 не содержит.
Таким образом, грамотно указанные технические характеристики медицинского изделия, позволяют медицинским организациям приобрести товар лучшего качества для использования в рамках ОМС.
Приобретение самостоятельно пациентом изделия медицинского назначения у ИП Ивасенко О.С. для использования в стационарном учреждении не предусмотрено законодательством и не гарантирует пациенту безопасность его применения, т.к. медицинская организация не проводила его закупку, не хранила его, и не может гарантировать соблюдение требований в обращении медицинского изделия в соответствии с нормативными документами, что противоречит понятию "обращение медицинских изделий" (ч. 3 ст. 38 Федерального закона N 323-ФЗ), включающему государственную регистрацию медицинского изделия, ввоз на территорию Российской Федерации, подтверждение соответствия, государственный контроль, хранение, транспортировку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией.
Пунктом 9 договора N 310 предусмотрено, что продавец не несет ответственности за выбор покупателем медицинского учреждения с целью проведения медицинского вмешательства по установке товара, а также за результат операции с использованием товара и возможные послеоперационные осложнения, возникшие при неправильной установке товара медицинским персоналом в медицинском учреждении, где покупателю была сделана операция.
Вместе с тем, в ходе проведения ЭКМП было установлено, что КГАУЗ "ВКБ N 2" подало на оплату в реестр счетов два случая оказания медицинской помощи пациенту отдельно в период с 10.07.2018 по 24.07.2018 и с 27.07.2018 по 08.08.2018, в обоих случаях в реестрах счетов отражен результат лечения "выписан" (RSLT: 101), хотя при первом случае пациент нуждался в дальнейшем лечении. При этом, согласно данным истории болезни N 11458, в первом случае лечение прервано по инициативе пациента (RSLT: 107) (код дефекта 4.6.). Фактически пациент находился на стационарном лечении в медицинской организации с 10.07.2018 по 08.08.2018.
Дробление одного страхового случая оказания медицинской помощи на три периода (два периода за счет средств ОМС и один период оказания медицинской помощи за счет личных средств пациента) недопустимо.
В соответствии с действующим законодательством софинансирование медицинской помощи, оказанной в рамках полиса обязательного медицинского страхования и платных медицинских услуг не предусмотрено.
Таким образом, медицинская помощь в данном случае должна была быть оплачена полностью за счет средств ОМС в рамках одного случая оказания медицинской помощи, что предусмотрено действующим законодательством.
Согласно пункту 70 Приказа N 230 от 01.12.2010 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.
Учитывая изложенное у суда отсутствуют основания для удовлетворения заявленных требований.
В соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине суд относит на заявителя.
Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
решил:
В удовлетворении заявления Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N2" отказать.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.
Судья Попов Е.М.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка