Решение Арбитражного суда Приморского края от 26 июня 2019 года №А51-10279/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

РЕШЕНИЕ

от 26 июня 2019 года Дело N А51-10279/2019
Резолютивная часть решения объявлена 19 июня 2019 года.
Полный текст решения изготовлен 26 июня 2019 года.
Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Мангер Т.Е.,
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Маковецкой Е.П., после перерыва секретарем с/з Парфёновой В.О.,
рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (ИНН 2538069934, ОГРН 1022501895350, дата регистрации 23.07.2002)
к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Находкинская городская больница" (ИНН 2508099530, ОГРН 1112508009140, дата регистрации 15.11.2011)
о взыскании 5 830 525рублей 75копеек штрафа,
при участии в судебном заседании:
от истца: Котова И.С., доверенность от 28.11.2018 сроком действия на 1 год, паспорт.
от ответчика: не явился, извещен.
установил:
Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-Страховой альянс" (далее - истец, общество, ООО СМО "Восточно-страховой альянс", страховая медицинская организация) обратилось в суд с иском о взыскании с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Находкинская городская больница" (далее - ответчик, учреждение, медицинская организация, КГБУЗ "Находкинская ГБ") 5 830 525 рублей 75копеек штрафа.
В судебном заседании 11.06.2019 согласно статье 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялись перерывы до 13.06.2019, до 18.06.2019, а также до 19.06.2019. Об объявлении перерыва лица, участвующие в деле, уведомлены в соответствии с пунктом 13 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 25.12.2013 N 99 "О процессуальных сроках" путём размещения на официальном сайте суда информации о времени и месте продолжения судебного заседания.
Ответчик в судебное заседание до и после перерыва не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом, в связи с чем суд в порядке статьи 156 АПК РФ рассмотрел дело в его отсутствие.
Истец в тексте искового заявления заявил ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края". В ходе судебного разбирательства истец поддержал заявленное ходатайство.
Заслушав доводы и пояснения истца, исследовав материалы дела, суд не усмотрел оснований для привлечения Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора.
В силу части 1 статьи 51 АПК РФ третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон.
Целью участия третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования, является предотвращение неблагоприятных для них последствий.
Из системного толкования статьи 51 АПК РФ следует, что при решении вопроса о возможности вступления в дело третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, надлежит выяснить, как принятый судебный акт по делу может повлиять на права и обязанности вступающего в дело лица.
В силу части 1 статьи 51 АПК РФ, обращаясь с соответствующим ходатайством, заявитель должен подтвердить наличие основания для привлечения третьего лица в дело и представить соответствующие доказательства в обоснование заявленного ходатайства.
Документальных оснований, отвечающих правилам допустимости и достоверности по нормам ч.1 ст. 64 ч.3 ст. 71 ч.8 ст. 75 АПК РФ, для расширения круга участников, обществом не представлено, в материалах дела также отсутствуют доказательства, подтверждающие факт того, что решением по настоящему делу будут затронуты права и обязанности Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края".
На основании изложенного суд определил в удовлетворении ходатайства истца о привлечении к участию в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, отказать.
В обоснование исковых требований истец по тексту искового заявления указал, что в соответствии с условиями договора N137 от 01.02.2013, заключенного с учреждением, требованиями Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее-Закон N326-ФЗ), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"(далее- Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230) страховой медицинской организацией за период с 2016-2018 год были проведены контрольные мероприятия - плановые медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи, результаты которых оформлены актами. В ходе контрольных мероприятий выявлены дефекты/нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230). Медицинской организации на основании ч.8 ст.39 Закона N326-ФЗ начислены штрафные санкции. В адрес ответчика направлена претензия N887 от 25.07.2018, с приложением расчета задолженности, которая оставлена ответчиком без ответа.
Истец в судебном заседании поддержал заявленные требования в полном объеме, настаивал на их удовлетворении.
Ответчик письменный отзыв в материалы дела не представил, свою правовую позицию по делу не выразил.
Оценив доводы и пояснения истца, исследовав представленные в материалы дела доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ в их совокупности и взаимной связи, суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению частично на основании следующего.
Из материалов дела судом установлено, что между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 137 от 01.02.2013 (далее - договор).
Согласно пункту 1 договора, медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.
Исходя из пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.
В 2016-2018 году истец в соответствии условиями договора, требованиями Закона N326-ФЗ, Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 провел контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в КГБУЗ "Находкинская ГБ".
По результатам проведенных в указанный период плановой и целевой медико-экономической экспертизы (МЭЭ), медико-экономической экспертизы страхового случая, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), страховой медицинской организацией выявлены дефекты с кодами: 1.1.3, 3.13. 4.6, 4.6.1, что оформлено соответствующими актами с указанием по каждому из случаев размера штрафа.
Общая сумма штрафных санкций, начисленных по результатам МЭЭ и ЭКМП, оформленных актами, предъявленная ко взысканию в рамках рассматриваемого спора по указанным кодам нарушений: 1.1.3, 3.13. 4.6, 4.6.1, составила 5 830 525 рублей 75 копеек.
Ознакомившись с указанными актами, ответчик подписал их без возражений и замечаний. Сумма штрафа в добровольном порядке не уплачена.
Поскольку направленная в адрес ответчика претензия (исх. N 887 от 25.07.2018) с требованием оплатить штраф оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился в суд с настоящим иском.
По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.
Согласно части 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Из содержания статей 309, 310 ГК РФ следует, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.
Статьей 37 Закона N 326 предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В силу пункта 1 статьи 39 Закона N 326 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.
На основании пункта 2 статьи 39 Закона N 326 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 5.2 договора ответчик обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основании стандартов медицинской помощи.
Пунктом 1 статьи 40 Закона N 326 предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Из содержания пунктов 3, 4 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230, следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 5 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.
Пунктом 6 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Из материалов дела усматривается, что истец провел МЭЭ И ЭКМП в отношении ответчика, по результатам которых, составлены акты МЭЭ (целевой и плановой), акты МЭЭ страхового случая, акты экспертизы качества медицинской помощи, в которых отражены случаи нарушений с соответствующими кодами дефектов с указанием по каждому случаев размера штрафа, общая сумма которого согласно приложенного к иску расчета исковых требований составила 5 830 525 рублей 75 копеек.
Из содержания пункта 11 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Согласно пункту 13 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям(пункт 14 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230).
Согласно пункту 15 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
Пунктом 16 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 предусмотрено, что при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются: а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях; б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования; в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
Как следует из материалов дела, КГБУЗ "Находкинская ГБ" является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.
Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС (в данном случае - ТФОМС МО) в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона N 326-ФЗ).
Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на ООМП) (ч. 2 ст. 28, ст. 39 Закона N 326-ФЗ).
Предметом заключенного 01.02.2013 сторонами договора N137 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи.
При этом страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медпомощь по результатам контроля в системе ОМС.
Согласно пункту 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.
В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230.
Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).
По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).
Согласно ч. 1 ст. 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.
За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (ч. 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ в редакции, действовавшей на момент начисления штрафа).
Пунктом 6 договора предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.
В соответствии с пунктом 66 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).
Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.
Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.
Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (пункты 67 - 69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230).
По результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля формируются акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в которых указывается сумма штрафа.
В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.
В силу п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.
Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.
Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.
Истец просит взыскать с ответчика штраф, начисленный по результатам проведенного контроля на основании ч.8 ст.39 Закона N 326-ФЗ.
Пунктом 69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (Приложение 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230) на основании предписания.
Соответственно, предметом настоящего спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора N 137 от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, которым в Приложении N8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230 присвоены коды:
-1.1.3(нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме);
-3.13 (Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством);
- 4.6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов);
-4.6.1 (Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы).
Изучив представленные в материалы дела доказательства, проанализировав нормативные документы, приведенные в обоснование заявленных исковых требований, суд пришёл к выводу, что характер нарушений указанных под кодами 4.6 и 4.6.1 свидетельствует о том, что они были допущены в результате ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности.
Тогда как истцом сумма штрафа исчислена на основании части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам.
Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.
При этом истцом не предоставлено суду доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и 6 стандартами медицинской помощи по кодам дефектов/нарушений 4.6 и 4.6.1, не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на указанные права застрахованных лиц.
При таких обстоятельствах, исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, суд пришел к выводу, что акты МЭЭ (целевой и плановой), акты МЭЭ страхового случая, содержащие в графе "Выводы" код дефекта/нарушения 4.6 и 4.6.1, не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа в смысле положений ч.8 ст.39 Закона N 326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.
Суд принимает в качестве доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа акт МЭЭ страхового случая N9397(1) от 05.02.2018 в связи с целевой проверкой по жалобе за срок лечения 22.05.2017 по 24.05.2017, код дефекта/нарушения: 1.1.3; акт ЭКМП N7992(1) от 19.07.2017 в связи с целевой проверкой-летальный исход, период лечения 20.04.2017, код дефекта/нарушения: 3.13; акт ЭКМП N7649(1) от 14.08.2017 в связи с целевой проверкой-летальный исход, период лечения 03.03.2017, код дефекта/нарушения: 3.13.
При этом, изучив представленные документы и расчет исковых требовании истца, суд пришёл к выводы, что расчет штрафных санкций указанный в акте ЭКМП N7992(1) от 19.07.2017, подписанном 01.09.2017, и акте ЭКМП N7649(1) от 14.08.2017, подписанном 01.09.2017, выполнен неверно, поскольку примёнен размер подушевого норматива несоответствующий, размеру, установленному постановлением Администрации Приморского края от 30.12.2016 N627-па "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" в редакции постановления Администрации Приморского края N96-па от 29.03.2017, согласно пункту 1.1.2 которого постановлено изложить пункт 7.2 в новой редакции:
Подушевые нормативы финансирования территориальной программы составляют: за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование территориальной программы ОМС - за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования и прочих поступлений - 12261,34 рубля в 2017 году.
В соответствии с пунктом 3 постановления Администрации Приморского края N96-па от 29.03.2017 данный документ вступает в силу со дня его официального опубликования и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 года.
Частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.
Согласно пункту 127.5 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н) (в редакции, действовавшей на момент рассматриваемых отношений) размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле: Кшт, где:?Сшт = РП РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи; Кшт - коэффициент для определения размера штрафа - устанавливается в соответствии с Перечнем оснований.
Проверив расчет исковых требований истца, суд, руководствуясь вышеназванной формулой определения размера штрафных санкций, с учетом применения размера подушевого норматива, действовавшего в период оказания /отказа в оказании медицинской помощи (03.03.2017, 20.04.2017, с 22.05.2017 по 24.05.2017) по акту ЭКМП N7649(1) от 14.08.2017, акту ЭКМП N7992(1) от 19.07.2017, акту МЭЭ страхового случая N9397(1) от 05.02.2018, пришёл к выводу, что размер штрафных санкций подлежащих удовлетворению составляет 11 035 рублей 20 копеек (( 12 261,34 х 0,3) х 3).
В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.
В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.
Учитывая изложенное, судебные расходы по уплате государственной пошлины по настоящему иску подлежат взысканию с ответчика пропорциональному размеру удовлетворённых требований.
Руководствуясь статьями 110,167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд
решил:
Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Находкинская городская больница" в пользу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" 11 035(одиннадцать тысяч тридцать пять) рублей 20копеек штрафа, 99 (девяносто девять) рублей 09 копеек в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.
В удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.
Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.
Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.
Судья Мангер Т.Е.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка