Решение от 14 августа 2013 года №А50-4715/2013

 
 
Арбитражный суд Пермского края
 
Именем Российской Федерации
 
РЕШЕНИЕ
 
    г. Пермь
 
    14 августа 2013года
 
Дело № А50-4715/2013
 
    Резолютивная часть решения объявлена 12 августа 2013года.
 
    Полный текст решения изготовлен 14 августа 2013года.
 
 
    Арбитражный суд Пермского края в составе судьи А.А.Неклюдовой
 
    при ведении протокола помощником судьи     А.В. Головизниной
 
    рассмотрел в судебном заседании дело
 
    по иску Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (открытое акционерное общество) (ИНН 6685000585; ОГРН 1126679000150)
 
    к ответчику: Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ИНН 5906071680; ОГРН 1065906036460)
 
    третье лицо: ЗАО «Научно-производственное акционерное общество «Эхо»
 
    о взыскании
 
 
    от истца: Гордеева Е.М. – представитель по доверенности № 112 от 09.01.2013, предъявлен паспорт;
 
    от ответчика: Гольнева О.В. – представитель по доверенности № 07/16 от 10.01.2013, предъявлен паспорт; Помаскина Т.В. – представитель по доверенности № 07/53 от 14.01.2013, предъявлен паспорт.
 
    от третьего лица: не явился, извещен.
 
 
    у с т а н о в и л:
 
    Истец, Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (ОАО), обратился в Арбитражный суд Пермского края к ответчику, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края, предъявив исковые требования о взыскании 678 212 руб. 51 коп. убытков.
 
    Определением суда от 22.03.2013 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ЗАО «Научно-производственное акционерное общество «Эхо»
 
    В судебном заседании 05.98.2013 в порядке ст. 49 АПК РФ принято ходатайство об увеличении исковых требований до 758 212 руб. 51 коп. Увеличение размера исковых требований связано с включением в сумму убытков 80 000 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя, взысканных с СМК «Астрамед-МС» в пользу ЗАО «НПАО «Эхо» в рамках дела № А60-19819/2012.
 
    В судебном заседании истец на требованиях настаивали по доводам искового заявления (с учетом уточнения). Между ООО СМК «Астрамед-МС» (реорганизовано в форме преобразования в Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (открытое акционерное общество) заключен Типовой договор о финансовом обеспечении ОМС на 2011 год № 07/37. Между истцом и ЗАО «НПАО «Эхо» заключен договор от 01.01.2011 за № 19/84/11 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с п. 1 которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную  в соответствии с территориальной программой ОМС. На основании договора поручения на проведение медико-экономического контроля № 07/121 от 11.04.2011 истец поручил ответчику осуществлять медико-экономический контроль.  Истец оплачивал медицинскую помощь только по результатам медико-экономического контроля, реестры счетов ЗАО «НПАО «Эхо» первоначально проходили медико-экономический контроль территориального фонда, которым часть реестров была отклонена. ЗАО «НПАО «Эхо» в рамках дела № А60-19819/2012 год было взыскано со страховой компании 661 003 руб. 59 коп. задолженности по договору от 01.01.2011 за № 19/84/11, 16 218 руб. 92 коп. госпошлины (Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.10.2012 N 17АП-10618/2012-ГК по делу N А60-19819/2012), указанные суммы были выплачены на основании исполнительного листа по инкассовому поручению от 20.11.2012 № 6020, а  также определением от 04.03.2013 взыскано 80 000 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя, которые на основании исполнительного листа уплачены инкассовым поручением № 39 от 24.04.2013. Полагает,  что указанные суммы являются для истца убытками, возникшими в связи с ненадежащим выполнением ТФОМС Пермского края условий договора о  финансовом обеспечении ОМС на 2011 год № 07/37 и договора поручения на проведение медико-экономического контроля № 07/121 от 11.04.2011,  и подлежат взысканию с ответчика на основании ст. 15, 393 ГК РФ.
 
    Представители ответчика в судебном заседании исковые требования не признали по доводам отзыва  и дополнений к отзыву. Указали, что реестры счетов № 6/5-11, № 8/2-11,10/3-11, 12/2-11, 14/2-11, 18/2-11, 24/2-11, 23/2-11 были возвращены с файлом «ошибок» в соответствии с п. 8.4 Положения, определяющего способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС на территории Пермского края, являющегося приложением № 6 к Соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС  на территории Пермского края на 2011 год, реестры счетов № 16/2-11, 18/3-11, 20/3-11, 22/2-11, 22/4-11, 20/2-11, 27-11 для проведения медико-экономического контроля не представлялись, в связи с чем акты по установленной форме не составлялись. Считает, что доводы истца о ненадлежащем исполнении обязательств по договору являются необоснованными. Кроме того, в 2012, 2013 годах не имеется возможности произвести оплату за оказанную в 2011 году медицинскую помощь.
 
    Третье лицо представителя для участия в судебном заседании не направило, представило письменные  пояснения, в которых поддержало позицию истца.
 
    Суд, исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, считает, что требования истца подлежат удовлетворению частично, исходя из следующего.
 
    Как следует из материалов дела, между ООО СМК «Астрамед-МС» (реорганизовано в форме преобразования в Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (открытое акционерное общество) и ЗАО «НПАО «Эхо» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2010 N 19/84/11, в соответствии с п. 1 которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
 
    Страховой компании к оплате были выставлены счета N 6/5-11/1-413, 8/2-11/1-413, 10/3-11/1-413 от 20.06.2011, N 12/2-11/1-413 от 18.07.2011, N 14/2-11/1-413 от 10.08.2011, N 16/2-11/1-413 от 21.09.2011, N 18/3-11/1-413, 20/3-11/1-413 от 15.11.2011, N 22/2-11/1-413 от 12.12.2011, N 22/4-11/1-413 от 20.01.2012, N 18/211/1-413 от 13.01.2012, N 20/2-11/1-413 от 19.01.2012, N 24/2-11/1-413 от 23.01.2012, N 23/2-11/1-413 от 11.01.2012, N 26/11/1-413 от 02.02.2012 на сумму 666 649 руб. 88 коп.
 
    01.01.2011 между Пермским краевым фондом обязательного медицинского страхования (переименован в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края) и ООО СМК «Астрамед-МС» (реорганизовано в форме преобразования в Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (открытое акционерное общество) заключен Типовой договор о финансовом обеспечении ОМС на 2011 год № 07/37, в соответствии с условиями которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.
 
    На основании договора поручения на проведение медико-экономического контроля № 07/121 от 11.04.2011 истец поручил ответчику осуществлять медико-экономический контроль. 
 
    Истец оплачивал медицинскую помощь только по результатам медико-экономического контроля, реестры счетов ЗАО «НПАО «Эхо» первоначально проходили медико-экономический контроль территориального фонда, которым часть реестров была отклонена.
 
    ЗАО «НПАО «Эхо» в рамках дела № А60-19819/2012 год было взыскано со страховой компании 661 003 руб. 59 коп. задолженности по договору от 01.01.2011 за № 19/84/11, 16 218 руб. 92 коп. госпошлины (Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.10.2012 N 17АП-10618/2012-ГК по делу N А60-19819/2012), указанные суммы были выплачены на основании исполнительного листа по инкассовому поручению от 20.11.2012 № 6020, а  также определением от 04.03.2013 взыскано 80 000 руб.судебных расходов на оплату услуг представителя, которые на основании исполнительного листа уплачены инкассовым поручением № 39 от 24.04.2013.
 
    В соответствии с пунктом 1 статьи 393 ГК РФ должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.
 
    Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 настоящего Кодекса (пункт 2 статьи 393 ГК РФ).
 
    В силу пункта 2 статьи 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
 
    Истец полагает, что указанные суммы являются для истца убыткам, возникшими в связи с ненадежащим выполнением ТФОМС Пермского края условий договора о  финансовом обеспечении ОМС на 2011 год № 07/37 и договора поручения на проведение медико-экономического контроля № 07/121 от 11.04.2011 и подлежат взысканию с ответчика на основании ст. 15, 393 ГК РФ.
 
    Ответчик считает, что доводы истца о ненадлежащем исполнении обязательств по договору являются необоснованными, т.к.  реестры счетов № 6/5-11, № 8/2-11,10/3-11, 12/2-11, 14/2-11, 18/2-11, 24/2-11, 23/2-11 были возвращены с файлом «ошибок» в соответствии с п. 8.4 Положения, определяющего способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС на территории Пермского края, являющегося приложением № 6 к Соглашению об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС  на территории Пермского края на 2011 год, реестры счетов № 16/2-11, 18/3-11, 20/3-11, 22/2-11, 22/4-11, 20/2-11, 27-11 для проведения медико-экономического контроля не представлялись.
 
    До подачи искового заявления в суд, истец 17.10.2012 направлял в адрес ответчика письмо-заявку на финансирование из возвращенных средств неиспользованных резервов 2011 года на сумму 661 993 руб. 59 коп. Однако ответчик отказался удовлетворить заявку, сославшись на то, что в текущем году выделение средств на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организации в 2011 году, не предусмотрено.
 
    С 01 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Федеральный закон N 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
 
    Статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
 
    В соответствии со ст. 13 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации /ч. 1/.
 
    Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом /ч.2/.
 
    Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования /ч. 3/.
 
    В соответствии с п. 9 ст. 3 Закона № 326-ФЗ
 территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
 
    Реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (статьи 37 - 39 Федерального закона N 326-ФЗ).
 
    По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).
 
    В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, утративших силу 31.12.2011 и, следовательно, действовавших в спорный период, граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
 
    В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
 
    Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
 
    Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу производится на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объема предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным настоящими правилами.
 
    Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
 
    В соответствии с п. 5 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
 
    В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).
 
    Аналогичное положение и содержится в п. 7 Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 227 и  в Типовом договоре о финансовом обеспечении ОМС на 2011 год.
 
    В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.
 
    Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н (ред. от 09.09.2011) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" предусмотрено, что при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом \п. 112.2\.
 
    В соответствии с п. 9 ст. 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для СМО являются:
 
    1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;
 
    2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качестве медицинской помощи;
 
    3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
 
    В подтверждение оказания услуг по договору истец представил в материалы дела по  ЗАО «НПАО «Эхо» вышеуказанное решение арбитражного суда, которое в соответствии со ст. 69 АПК РФ имеет преюдициальное значение по указанным обстоятельствам, так как ТФОМС участвовал в деле в качестве третьего лица и каких-либо возражений относительно наличия задолженности и ее размера не заявлял.
 
    В связи с тем, что медицинские организации выполнили принятые на себя обязательства по договору, оказали застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг.
 
    В свою очередь, у ответчика возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.
 
    Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).
 
    Доказательств, подтверждающих оплату задолженности в указанном выше размере, ответчик в материалы дела не представил (статьи 65, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).
 
    Таким образом, требование истца о взыскание с ответчика 661 003 руб. 59 коп. является правомерным, подлежит удовлетворению.
 
    Между тем, требование о взыскании 16 218 руб. 92 коп. и 80 000 руб. являются необоснованными, т.к. указанные суммы являются судебными расходами (госпошлиной и  расходами на оплату услуг представителя) по делу А60-19819/2012, а не убытками в смысле ст. 15 ГК РФ, т.к. не имеется прямой причинной-следственной связи между действиями ответчика и несением указанных расходов.
 
    Согласно статье  110 АПК РФ государственная пошлина относится на стороны пропорционально размеру удовлетворенных требований, с учетом п. 5 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 13.03.2007 N 117.
 
    Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171, 176, 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края
 
Р Е Ш И Л :
 
 
    1.     Исковые требования удовлетворить частично.
 
    2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ИНН 5906071680; ОГРН 1065906036460) в пользу Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (открытое акционерное общество) (ИНН 6685000585; ОГРН 1126679000150) 661 993 руб. 59 коп. убытков, 15 859 руб. 16 коп. в возмещение расходов  по оплате госпошлины по иску.
 
    3. В удовлетворении остальной части иска отказать.
 
    Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Пермского края.
 
 
    Судья                                                                 А.А. Неклюдова