Решение от 20 октября 2008 года №А49-4540/2008

 
 
 
АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
 
440026, г. Пенза,  ул. Белинского, д. 2, тел.: (8412) 52-99-09, факс: 55-36-96,Email: info@penza.arbitr.ru
 
 
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ
    г. Пенза                                                                 Дело № А49-4540/2008-152/6
 
    «20» октября   2008  года
 
 
    Арбитражный суд Пензенской области
 
    в  составе  председательствующего судьи Лапшиной Т.А.,
 
    при ведении протокола судебного заседания    секретарем судебного заседания Поповой М.В.,
 
 
    рассмотрев в  судебном заседании  дело  по   иску    Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (414000, г.Астрахань, ул.Коммунистическая, 4/20)
 
 
    к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (440039, г.Пенза, ул.Крупской, 3)
 
 
    третье лицо: ООО «Монако» (440026, г.Пенза, ул.Володарского, 23/12)
 
 
    о взыскании 292 руб.
 
 
    при участии в   судебном заседании:
 
    от ответчика:  Меренков С.В. – начальник  отдела юридической, кадровой работы  и организации документооборота;
 
 
    установил: Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского  страхования обратился в   Арбитражный суд Пензенской области с  исковыми требованиями к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области  о взыскании в   порядке межтерриториальных расчетов суммы 292 руб.
 
    В обоснование требований истец указывает на оплату им счетов, выставленных МУЗ Харабалинская ЦРБ  (Астраханская область, г.Харабали) за медицинские услуги, оказанные Алымовой А.В. и Камендровской Е.В. на территории Астраханской области. Указанные лица уволены  05 июля 2007 года, сроки действия  медицинских полисов окончены в данный день, в  то время как медицинские услуги оказывались МУЗ «Харабалинская центральная районная больница»  на территории Астраханской области и после указанной даты. Согласно  п.4 Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами  обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, утв. Приказом Федерального Фонда  обязательного медицинского страхования № 70 от 23 августа 2000 года,  оплата медицинской помощи,  оказанной гражданам за пределами территории страхования, производится по месту оказания  медицинской помощи территориальным  фондом ОМС по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания  медицинской помощи. Возмещение оплаченной суммы  осуществляет территориальный фонд по месту страхования гражданина. Как следует из  п.6.3. Типовых Правил ОМС  граждан и разъяснениями ФОМС по данному вопросу,  ответчик неправомерно  (по причине прекращения действия полиса ) отказал истцу   в оплате  счета  № 633 от 05 октября 2007 года в сумме 292 руб., выставленного по межтерриториальным   расчетам. Страхователь и страховщик  своевременно не изъяли недействующие полисы ОМС у граждан, ответчик не осуществил  контроль за работой страховщика по изъятию полисов, и в  результате истец  не был надлежаще извещен о прекращении действия данных полисов.
 
    Представители истца,  третьего лица в  судебное заседание не явились. В соответствии с  ч.1 ст.123, ч.3, ч.5 ст.156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным проведение судебного разбирательства в  отсутствие указанных лиц, поскольку о времени и месте  рассмотрения спора  истец  и третье лицо извещены надлежащим образом.
 
    В отзыве на иск и  в  судебном заседании представитель ответчика исковые требования не признал, указывая в  частности, на  то, что счет за медицинские услуги № 633 от 05 октября 2007 года  на сумму 292 руб. выставленный истцом ответчику, не оплачен  последним правомерно, т.к. Алымова А.В. и Камендровская Е.В. не  застрахованы в  системе ОМС  по причине увольнения с  места работы и не зарегистрированы на территории Пензенской области. Местом их регистрации является Астраханская область. Обязанность по изъятию  медицинского полиса, в  связи с увольнением  работника лежит на работодателе – ООО «Монако». Ответчик не имеет правовых оснований  для контроля за изъятием медицинского полиса, данное право  предоставлено  страхователю – работодателю и страховщику – страховой  медицинской организации.
 
    Третье лицо - ООО «Монако» в  представленном отзыве  на иск указывает, что Алымова А.В. и Камендровская Е.В. являлись работниками ООО «Монако» - в зале игровых автоматов по адресу: Астраханская область, г.Харабали,  и были уволены 30 июня 2007 года. Соответствующие  сведения  в  медицинскую страховую компанию  – ЗАО «Капиталъ Медицинское страхование» (г.Пенза)  предъявлены 05 июля 2007 года. Письма, направленные Алымовой А.В. и Камендровской Е.В.  с  требованием о возврате медицинских полисов, оставлены указанными лицами без ответа.
 
    Исследовав материалы дела, заслушав представителя ответчика, Арбитражный суд Пензенской области установил.
 
    Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – АО ТФ ОМС) предъявил Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее – ТФ ОМС ПО) счет № 633 от 05 октября  2007 года (л.д.24)  за  медицинские услуги, оказанные в  период июль-август 2007 года  гражданам, застрахованным на территории Пензенской области  на сумму  7234 руб.20 коп., в  том числе Алымовой Алевтине Владимировне и Камендровской Екатерине Викторовне.
 
    Указанные граждане, при обращении за медицинской помощью в МУЗ Харабалинская ЦРБ  (Астраханская область, г.Харабали)  предъявили действующие медицинские полисы серии  Б3 № 10845 и № 10934 (соответственно), выданные  ЗАО «Капиталъ Медицинское страхование»               01 сентября 2006 года  со сроком действия по окончании договора (л.д.35,36).
 
    Согласно реестру № 406 счета   № 234 от 07 сентября 2007 года  и  реестру             № 289 счета № 289  от 14 сентября 2007 года   по оплате медицинских услуг, оказанных МУЗ Харабалинская ЦРБ,   по платежным поручениям от                      18 сентября 2007 года № 3239 и от 20 сентября 2007 года № 3300 АО ТФ ОМС произвел оплату счетов на суммы 3144 руб.70 коп. и 2821 руб.10 коп., в   том числе  219 руб. по реестру  № 406 и   73 руб. по  реестру № 289.
 
    Истец предъявил в установленном порядке межтерриториальных взаиморасчетов счет  № 633 от 05 октября 2007 года на  сумму 7234 руб.20 коп. (включая сумму 292 руб. ) в адрес ТФ ОМС Пензенской  области .
 
    ТФ ОМС Пензенской области отказал в оплате счета  № 633 от 05 октября 2007 года в  сумме 292 руб., о чем информировал Астраханский областной территориальный фонд ОМС, направив в его адрес, мотивированный отказ         исх. № 06-40/5935 от 02 ноября 2007 года (л.д.31) с указанием причины отказа – отсутствие граждан Алымовой Алевтины Владимировны  и Камендровской Екатерины Викторовны в базе данных застрахованного населения Пензенской области.
 
    Истец – АО ТФ ОМС, не согласившись с отказом ответчика в выплате 292 руб. обратился Арбитражный суд Пензенской области с иском о взыскании с ТФ ОМС ПО расходов по оказанию в Астраханской области медицинской помощи лицу, застрахованному в Пензенской области.
 
    В соответствии со статьями 5, 6 Закона Российской Федерации от 28.06.1991N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает медицинский страховой полис, который имеет силу на всей территории Российской Федерации. Граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.
 
    Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70 утверждена Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам за пределами территории страхования (далее - Инструкция).
 
    Согласно пункту 4 Инструкции оплата медицинской помощи в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной гражданам за пределами территории страхования, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания медицинской помощи. Возмещение оплаченной суммы осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина.
 
    На основании п. 6 Инструкции медицинское учреждение, входящее в систему обязательного медицинского страхования и оказавшее медицинские услуги гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, формирует и направляет реестр и счет (счета) в соответствии с порядком, принятым на территории оказания медицинской помощи, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи.
 
    В силу пункта 10 Инструкции обоснованными (мотивированными) причинами отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту) являются следующие:
 
    1. Превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации;
 
    2. Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину;
 
    3. Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования;
 
    4. Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения;
 
    5. Заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.
 
    В материалах дела отсутствуют доказательства наличия предусмотренных в приведенной норме обстоятельств, позволяющих ответчику – ТФ ОМС Пензенской области отказаться от оплаты счета. Прекращение действия страхового медицинского полиса не отнесено к числу оснований для отказа в возмещении территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина стоимости медицинских услуг, оказанных в другом регионе.
 
    Согласно письма N 1740/30-1 от 15 мая 2001 года Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ о межтерриториальных расчетах, адресованного исполнительным директорам территориальных фондов ОМС об активизации организационных мероприятий по выполнению условий договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и контроле работы страховщиков по изъятию у населения недействующих полисов обязательного медицинского страхования, отказы территориальных фондов ОМС в оплате счетов по межтерриториальным расчетам по причине прекращения действия полисов ОМС являются необоснованными. Из чего следует, что обязанность по изъятию страховых медицинских полисов лежит на страховщике – страховой медицинской организации.
 
    Учитывая, что на момент оказания Алымовой  Алевтине Владимировне и Камендровской Екатерине Викторовне медицинской помощи истец не располагал информацией о недействительности их медицинских полисов, суд делает вывод о том, что неблагоприятные финансовые последствия прекращения действия медицинского страхового полиса не могут быть возложены на Астраханский ТФОМС, поскольку он не обладает полномочиями по изъятию у населения таких полисов, выданных на территории другого субъекта Российской Федерации.
 
    Возражения ответчика  относительно исковых требований суд считает необоснованными.
 
    Учитывая вышеизложенное, арбитражный суд на основании ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации считает требования истца подлежащими удовлетворению в полном объеме в сумме 292 руб.
 
    На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине арбитражный суд относит на ответчика.
 
    Руководствуясь статьями 110, 167-171, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
 
 
Р Е Ш И Л:
 
 
    Исковые требования удовлетворить полностью, расходы по государственной пошлине отнести на ответчика.
 
    Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области  в пользу Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования  расходы  по оказанию в Астраханской области медицинской помощи лицам, застрахованным в Пензенской области в сумме  292 руб., а  также расходы по государственной пошлине в  сумме 500 руб.
 
    Решение Арбитражного суда Пензенской области может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Пензенской области.
 
 
 
 
 
 
    Судья                                                                                                   Т.А.Лапшина