Решение от 05 сентября 2014 года №А44-3908/2014

 
    АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
 
Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020
 
http://novgorod.arbitr.ru
 
Именем Российской Федерации
 
РЕШЕНИЕ
Великий Новгород
Дело № А44-3908/2014
    05 сентября 2014 года
 
 
    Резолютивная часть решения объявлена 04 сентября 2014 года. Полный текст решения изготовлен 05 сентября 2014 года.
 
 
    Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи  Нестеровой И.В.,
 
    при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сушко С.П.,
 
    рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению:
 
    общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН 5321116380, ОГРН 1075321002525, адрес: 173001, Великий Новгород, ул. Большая Санкт - Петербургская, д. 5/1)
 
    к открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО - МС» (ИНН 7703027721, ОГРН 1027739051460, адрес: 115184, Москва, набережная Озерковская, 30)
 
    третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области
 
    о взыскании 1 660 584 руб. 48 коп.
 
    при участии в заседании:
 
    от истца: представитель Стексов П.В. по доверенности от 27.06.2014,
 
    от ответчика: представитель Агеева Я.В. по доверенности от 08.08.2014 № МС-329, представитель Захаров А.В. по доверенности от 11.08.2014 № МС-330,
 
    от третьего лица: не явился,
 
    установил:
 
    Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее – ООО «МЦ «Альтернатива») обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к страховой медицинской организации - открытому акционерному обществу Страховая компания «РОСНО - МС» в лице Новгородского филиала (далее – ОАО «РОСНО-МС») о взыскании 1 660 584,48 руб., в том числе 1 651 856,97 руб. - задолженности по договору №157 от 01.01.2013 за март - май 2014 года и 8727,51 руб. пеней, начисленных по состоянию на 26.06.2014, а также по день фактической уплаты долга.
 
    К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Фонд).
 
    В судебном заседании представитель истца на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с уточнением расчета исковых требований заявил ходатайство об отказе от части исковых требований. Просил, по основаниям, изложенным в исковом заявлении, взыскать с ответчика 671 109 руб. задолженности по договору №157 от 01.01.2013 за май 2014 года (пункт 5 искового заявления), от остальной части требований отказался. Пояснил, что взыскиваемая задолженность образовалась в связи с отказом ответчика оплатить счет №180 от 31.05.2014 в части медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема.
 
    Представитель ответчика исковые требования не признал, дал пояснения согласно отзыву на исковое заявление. Считает, что истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора. Пояснил, что счет №180 от 31.05.2014 не подлежит оплате на сумму 671 109 руб. в связи с превышением на данную сумму объема медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области от 25.03.2014 (т.л.68-75).
 
    Представитель Фонда в судебное заседание не явился при его надлежащем извещении о месте и времени проведения заседания, представил письменные пояснения на иск. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствие представителя третьего лица по имеющимся в материалах дела доказательствам.
 
    Заслушав представителей сторон, исследовав письменные материалы дела, арбитражный суд считает, что иск подлежит частичному удовлетворению по следующим основаниям.
 
    Как следует из материалов дела, 01.01.2013 ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) и ООО «МЦ «Альтернатива» (Организация) заключили договор №157 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Организация обязалась оказать необходимую  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д.64-67).
 
    В соответствии с пунктом 5.2 договора №157 Организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
 
    Согласно пункту 3.1 договора №157 Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.
 
    В соответствии с пунктом 4.1 договора №157 страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №1 к договору), с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.
 
    Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора №157).
 
    В соответствии с пунктами 9 и 10 договора №157 он действует с 01.01.2013 по 31.12.2013. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания. Поскольку в материалах дела отсутствуют доказательства наличия возражений относительно продления договора на 2014 год, суд считает, что в спорный период договор №157 являлся действующим.
 
    Истец выставил ответчику счет №180 от 31.05.2014 на оплату стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, предоставленных гражданам, застрахованным в Новгородском филиале ОАО «РОСНО-МС», за период с 07.04.2014 по 31.05.2014 (л.д.25).
 
    В соответствии с актом №3547(2) от 20.06.2014 медико-экономического контроля счета №180 от 31.05.2014, ответчик не принял к оплате из указанного счета 672 264,09 руб., в том числе 671 109 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (л.д.104-105).
 
    Отказ ответчика от оплаты счета №180 от 31.05.2014 на сумму 671 109 руб. послужил основанием для предъявления настоящего иска.
 
    При разрешении возникшего спора арбитражный суд исходит из следующего.
 
    Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).
 
    Статьей 9 Закона №326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
 
    В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
 
    В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
 
    Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
 
    В соответствии с пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (далее - Правила), страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
 
    В соответствии со статьей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.
 
    Таким образом, поскольку в силу условий договора №157 и приведенных положений закона на ответчике лежит обязанность по оплате оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи.
 
    В силу пункта 3 статьи 308 ГК РФ обязательство не создает обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон.
 
    Фонд не является участником договора, заключенного между истцом и ответчиком, поэтому условия финансирования Фондом обязательств ОАО «РОСНО-МС» по оплате медицинских услуг не могут повлиять на исполнение его обязательств как страховщика перед ООО «МЦ «Альтернатива».
 
    Довод ОАО «РОСНО-МС» о том, что в соответствии с пунктом 4.1 договора №157 оно оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением ООО «МЦ «Альтернатива» утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судом не принимается в связи со следующим.
 
    В силу пункта 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
 
    Согласно части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
 
    В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхований гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
 
    Таким образом, в силу изложенного выше, а также положений части 5 статьи 15, части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.
 
    Вместе с тем, оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
 
    Пунктом 123 Правил предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год.
 
    Кроме того, пунктами 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определен порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи.
 
    Таким образом, оказание медицинским учреждением в рамках программ обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным гражданам с превышением установленных объемов не может служить основание для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.
 
    Суд отклоняет довод ответчика о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора, так как в данном случае спор идет  не об обжаловании акта контроля, а о взыскании задолженности по договору №157 на оказание о оплату медицинской помощи по ОМС. Ни данным договором, ни действующим законодательством не установлен досудебный (претензионный) порядок урегулирования данной категории споров.
 
    Суд отклоняет довод ответчика о том, что подписав акт сверки взаимных расчетов от 30.06.2014, он фактически согласился со снятием с оплаты спорной суммы, так как данный акт, подписанный со стороны истца бухгалтером, может подтверждать только сведения о перечисленных суммах, имеющихся в бухгалтериях истца и ответчика. С учетом правовой позиции, изложенной судом выше, он не является основанием для снятия либо начисления каких-либо сумм к оплате.
 
    Качество, соответствие объема предъявленных к оплате услуг факту их оказания, примененные тарифы ответчиком не оспариваются.
 
    При таких обстоятельствах требование о взыскании 671 109 руб. задолженности подлежит удовлетворению.
 
    Учитывая, что отказ истца от остальной части иска не противоречит законам и иным нормативным правовым актам, не нарушает права и законные интересы сторон и других лиц, арбитражный суд считает, что отказ от иска правомерен и подлежит принятию арбитражным судом. Согласно пункту 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд прекращает производство по делу, если истец отказался от иска и отказ принят арбитражным судом, поэтому производство в остальной части иска суд прекращает.
 
    В соответствии со статьей  110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины пропорционально удовлетворенным требованиям суд относит на ответчика. Пошлина в сумме 17 640,93 руб. подлежит возврату истцу из бюджета Российской Федерации на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.
 
    Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
 
    РЕШИЛ:
 
    Взыскать с открытого акционерного общества Страховая компания «РОСНО-МС» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» 671 109 руб. задолженности и 11 964,91 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.
 
    В остальной части иска производство по делу прекратить.
 
    Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» из бюджета Российской Федерации государственную пошлину в сумме 17 640,93 руб., уплаченную по платежному поручению №579 от 26.06.2014.
 
    Исполнительный лист и справку на возврат государственной пошлины выдать после вступления решения в законную силу.
 
    На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения через Арбитражный суд Новгородской области.
 
 
    Судья
 
И.В. Нестерова