Дата принятия: 31 октября 2019г.
Номер документа: А43-36233/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 31 октября 2019 года Дело N А43-36233/2019
Арбитражный суд Нижегородской области в составе:
судьи Окорокова Дмитрия Дмитриевича (шифр 17-785),
рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску
общества с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент", г.Н.Новгород (ИНН 5260166952; ОГРН 1065260059171),
к ответчику: обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", г.Москва (ИНН 5256048032; ОГРН 1045207042528), в лице Нижегородского филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", г.Н.Новгород,
при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г.Н.Новгород (ИНН 5253001734; ОГРН 1025203035219),
о взыскании 38129 руб. 11 коп.,
без вызова сторон,
установил:
общество с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент", г.Н.Новгород, обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", г.Москва, в лице Нижегородского филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", г.Н.Новгород, о взыскании 38129 руб. 11 коп., в том числе 35084 руб. 11 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 204 от 31.12.2017г. за услуги, оказанные в августе 2018г., и 3045 руб. 00 коп. неустойки за период с 15.09.2018г. по 22.08.2019г.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г.Н.Новгород.
Определением от 30.08.2019г. исковое заявление было принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Лицам, участвующим в деле, было предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление, в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Данное определение было направлено указанным лицам по последнему известному адресу места нахождения согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц.
Определение суда вручено ответчику и третьему лицу истцу, что подтверждается имеющимися в материалах дела уведомлениями о вручении. Истцу указанное определение не вручено; почтовое отправление возвращено в адрес суда.
В силу части 4 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец считается извещенным надлежащим образом.
Согласно определению от 30.08.2019г. в сроки, определенные судом, ответчиком представлены отзыв на иск, копии акта медико-экономического контроля N 116 от 14.12.2018г. и доверенности на представителя; третьим лицом представлен отзыв на исковое заявление. Данные документы опубликованы на сайте экономической коллегии Верховного Суда РФ в разделе Картотека арбитражных дел (http://kad.arbitr.ru).
Ответчик и третье лицо отзывами просят истцу в иске отказать. Возражения последних сводятся к тому, что истцом нарушены условия договора и положения нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере ОМС, а именно: предъявлены к оплате случаи оказания медицинской помощи сверх установленных объемов.
В силу статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.
Рассмотрев имеющиеся в деле документы, арбитражный суд установил следующее.
31.12.2017г. между ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) и ООО "Клиника "Артдент" (медицинская организация) заключен договор N 204 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По условиям договора истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.
Срок действия договора установлен с 01.01.2018г. по 31.12.2018г.
Истец в августе 2018г. оказал медицинские услуги; в оплате суммы 61266 руб. 39 коп. последнему было отказано на основании актов медико-экономического контроля N 83 от 11.09.2018г., N 96 от 12.10.2018г.
Данными актами произведен отказ в оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.
Платежным поручением N 14843 от 14.12.2018г. были частично оплачены вышеназванные медицинские услуги. Неоплаченной осталась стоимость услуг в размере 35084 руб. 11 коп. (акт медико-экономического контроля N 116 от 14.12.2018г.).
Поскольку указанная задолженность не погашена до настоящего времени, истец обратился с данным иском в суд.
В силу ст.309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.
Согласно ст.310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.
В соответствии с п.1 ст.779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Заключенный сторонами договор относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица, согласно которым должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу (статья 430 Кодекса).
В силу статьи 19 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011г. N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно положениям статей 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Статья 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.
В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (ч.8 ст.39 Закона N 326-ФЗ).
Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.
В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. N 158-н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.
В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.
Материалами дела подтверждается факт оказания истцом застрахованным лицам в августе 2018 года медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме и ответчиком не оспаривается.
Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения им ненадлежащих тарифов ответчиком не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме.
Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.
Ссылки ответчика на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, признаются судом несостоятельными.
Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пункта 123 Правил N 158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.
При этом суд исходит из того, что право граждан на медицинскую помощь гарантировано статьей 41 Конституции Российской Федерации. Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские организации и на граждан не возложена.
Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.
Довод Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области на нарушение истцом условий договора и требований нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере ОМС, выразившихся в предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленных объемов судом не принимается.
В данном случае у медицинской организации, включенной в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощи, отсутствует право на отказ в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
Таким образом, превышение фактических объемов оказанных медицинской организацией в рамках программы ОМС услуг над запланированными не является основанием для отказа в их оплате.
Учитывая изложенное, требование истца о взыскании 35084 руб. 11 коп. долга подлежит удовлетворению.
Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании неустойки за несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в размере 3045 руб. 00 коп. за период с 15.09.2018г. по 22.08.2019г.
На основании п.7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
В силу п.1 ст.330 Гражданского кодекса Российской Федерации стороны могут предусмотреть в договоре условие о неустойке, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.
Расчет пеней судом проверен и принят.
Поскольку нарушение ответчиком сроков исполнения обязательства по оплате услуг по оказанию медицинской помощи на основании рассматриваемого договора подтверждено материалами дела, требование истца о взыскании неустойки является правомерным на основании ст.ст.329-331 Гражданского кодекса Российской Федерации и удовлетворяется судом.
Расходы по госпошлине в силу ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.
Руководствуясь ст.ст.110, 167, 170, 226-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
РЕШИЛ:
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М", г.Москва (ИНН 5256048032; ОГРН 1045207042528), в лице Нижегородского филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М", г.Н.Новгород, 38129 руб. 11 коп., в том числе 35084 руб. 11 коп. долга и 3045 руб. 00 коп. неустойки; кроме того, 2000 руб. 00 коп. расходов по госпошлине.
Решение подлежит немедленному исполнению.
Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.
Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.
Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Судья Окороков Д.Д.
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
