Дата принятия: 09 сентября 2019г.
Номер документа: А43-13137/2019
АРБИТРАЖНЫЙ СУД НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 9 сентября 2019 года Дело N А43-13137/2019
Резолютивная часть решения объявлена 02 сентября 2019 года
Решение изготовлено в полном объеме 09 сентября 2019 года
Арбитражный суд Нижегородской области в составе:
судьи Мукабенова Игоря Юрьевича (шифр дела 16-230),
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Шутовой Н.С.,
при участии в заседании представителей:
от заявителя: Сазонов Е.В. (доверенность от 01.02.2019),
от Правительства Нижегородской области: Рыбарчук О.В. (доверенность от 09.01.2019),
от Министерства здравоохранения Нижегородской области: Архипов А.В. (доверенность от 03.06.2019),
от ООО "Капитал МС" в Нижегородской области: Горячева Ю.Г. (доверенность от 09.01.2019),
от ООО ВТБ Медицинское страхование: Фадеева Н.Б. (доверенность от 01.01.2019),
рассмотрел в открытом судебном заседании заявление
общества с ограниченной ответственностью "Женский центр", г. Нижний Новгород (ОГРН 1025202616482 ИНН 5258029606), о признании незаконными действий Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области, выразившихся в отказе ООО "Женский центр" в выделении объемов медицинской помощи стационарзамещающей медицинской помощи в дневном стационаре на 2019 год и формализованных в протоколе от 21.12.2018 N18, а также об обязании устранить допущенные нарушения, при участии в деле в качестве заинтересованных лиц, министерства здравоохранения Нижегородской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед", ООО "Капитал Медицинское страхование", ООО ВТБ Медицинское страхование, СПАО "Ингосстрах".
В ходе судебного разбирательства заявитель настаивал на удовлетворении заявленных требований. Согласно доводам заявителя, законом установлена безусловная обязанность медицинской организации, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и имеющей соответствующую лицензию на определенный вид медицинской помощи, оказывать медицинскую помощь гражданам, однако оплата оказанной медицинской помощи производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы Нижегородской области. Вместе с тем, несмотря на то, что у Общества имеется соответствующая лицензия, а также соответствующее стационарное отделение, лечение граждан, обратившихся в Общество в порядке получения медицинской помощи в рамках ОМС невозможен, поскольку Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Нижегородской области не были выделены объемы медицинской помощи стационарзамещающей медицинской помощи в дневном стационаре на 2019 год. Поскольку указанные обстоятельства нарушают права и законные интересы заявителя, последний просит суд оспариваемые действия Комиссии признать незаконными.
В отзыве на заявление Правительство Нижегородской области отмечает следующее. Планирование объемов медицинской помощи на 2019 год осуществлялось в соответствии в Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020-2021 г.г., утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12.12.2018 N15106, по федеральным нормативам. Решения Комиссии доводятся до каждой медицинской организации в установленном порядке, распределенные Комиссией объемы предоставления медицинской помощи оформляются в виде приложения к договору, заключаемому между медицинской организацией и СМО. При заключении договора медицинские организации соглашаются с тем, что в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования они имеют право требовать оплату за оказанные услуги только в рамках утвержденных объемов. Общество не имеет прикрепленное на медицинское обслуживание население. На 2018 год объемы медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, Обществу не выделялись. На 2019 год объемы медицинской помощи стационарзамещающей медицинской помощи в дневном стационаре также выделены не были. По мнению Правительства Нижегородской области, в непосредственной близости от филиалов Общества имеются медицинские учреждения, оказывающие помощь по гинекологическому профилю в условиях дневного стационара в достаточном объеме и разворачивание дополнительных коек дневного стационара не требуется. Правительство Нижегородской области не согласно с заявленными требованиями заявителя и просит суд оставить их без удовлетворения.
Третьи лица поддерживают позицию Правительства по доводам, изложенным в отзывах на заявление, считают, что основания для удовлетворения заявления Общества отсутствуют.
Изучив материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, судом установлены следующие обстоятельства.
Как следует из материалов дела, между Обществом и Страховыми медицинскими организациями, действующими на территории Нижегородской области, заключены Договоры на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год: Договор на оказание и плату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 190/2019, заключенный между Обществом и ООО "Капитал МС"; Договор на оказание и плату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N158/1, заключенный между Обществом и ООО ВТБ Медицинское страхование; Договор на оказание и плату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 N17-12/192-НН, заключенный между Обществом и ООО "Страховая медицинская компания "РЕСО-Мед"; Договор на оказание и плату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 31.12.2017 N211, заключенный между Обществом и СПАО "Ингосстрах".
В соответствии с условиями договоров медицинская организация обязана бесплатно оказывать обратившимся застрахованным лицам медицинскую помощь, входящую в программу государственных гарантий на территории Нижегородской области, стоимость которой оплачивается страховыми медицинскими организациями.
Распоряжением Правительства Нижегородской области от 12.10.2011 N2071 создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области и утвержден ее состав.
Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области от 21.12.2018, формализованным в протоколе от 21.12.2018 N18, Обществу на 2019 год утверждены следующие объемы медицинской помощи:
- амбулаторные посещения с профилактической целью - 4800;
- амбулаторные обращения по поводу заболеваний - 7516;
- посещения с профилактической целью по стоматологии - 5614;
- обращения по поводу заболевания по стоматологии - 366.
При этом в выделении объемов медицинской помощи стационарзамещающей медицинской помощи в дневном стационаре на 2019 год Обществу было отказано.
Не согласившись с указанным решением, формализованным в протоколе от 21.12.2018 N18, считая его незаконным и нарушающим права и интересы в сфере предпринимательской деятельности, Общество обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.
В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.
Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.
В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.
Таким образом, для признания ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие совокупности двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, решения, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц закону или иному нормативному правовому акту; нарушение ненормативным правовым актом, решением, действием (бездействием) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
В части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).
В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.
Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ для целей данного Закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.
В пункте 2 статьи 15 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети Интернет.
На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
В соответствии с пунктом 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), приложением 1 к которым является Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Положение о комиссии).
В силу пункта 8 Положения о комиссии Комиссия на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.
В целях разработки проекта территориальной программы на заседаниях Комиссия, в том числе рассматривает предложения о возможном участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части заявленных объемов оказания медицинской помощи с учетом показателей эффективности деятельности медицинских организаций (подпункт 7 пункта 6 Положения о комиссии).
Судом установлено, что заявитель включен в реестр медицинских организаций, участвующих в программе ОМС в 2019 году. Соответственно, Общество в рассматриваемый период является медицинской организацией в сфере обязательного медицинского страхования.
Планирование объемов оказания медицинской помощи на 2019 год осуществляется в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 год и 2021 год.
Свою деятельность Общество осуществляет на основании Лицензии от 28.02.2018 NЛО-52-01-006038, предоставляющей право на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра "Сколково").
Сторонами не оспаривается, что согласно имеющейся у Общества лицензии на осуществление медицинской деятельности, оно вправе оказывать медицинскую помощь по профилю "гинекология".
В 2018 году Общество не оказывало медицинскую помощь в условиях дневного стационара по профилю "гинекология" в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
На заседании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 21.12.2018 утверждено распределение объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год, при этом объемы медицинской помощи стационарзамещающей медицинской помощи в дневном стационаре на 2019 год Обществу выделены не были.
Отказ в выделении объемов медицинской помощи стационарзамещающей медицинской помощи в дневном стационаре обусловлен отсутствием потребности застрахованных лиц по профилю "гинекология" в условиях дневного стационара, поскольку в непосредственной близости от филиалов Общества есть иные медицинские учреждения, удовлетворяющие в полном объеме потребность женщин в медицинской помощи по указанному профилю. Это - ГБУЗ НО "Городская больница N21 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода" (28 копеек), ГБУЗ НО "Городская больница N29 Приокского района г. Нижнего Новгорода" (4 койки), ГБУЗ НО "Родильный дом N4 Ленинского района г. Нижнего Новгорода" (20 коек). Таким образом, "разворачивание" дополнительных коек дневного стационара не требуется.
Годовые объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения по всем видам и условиям на 2019 год, распределенные решением Комиссии от 21.12.2018 и формализованные в протоколе от 21.12.2018 N18, между медицинскими организациями всех форм собственности, расположенными на территории Нижегородской области, в полном объеме в рамках средств территориальной программы ОМС в Нижегородской области в пределах, рассчитанных в соответствии с федеральными нормативами объемов на 1 застрахованное лицо и исходя из численности застрахованных на 01.01.2018. Объемы медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, распределены с учетом введенного норматива по профилю "Онкология" и "Экстракорпоральное оплодотворение".
При распределении объемов учитывалось общее снижение числа застрахованных граждан на территории Нижегородской области. На 01.01.2018 года численность застрахованных граждан составляла 3269550 человек.
Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 N1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" установлены федеральные нормативы объемов для медицинской помощи в условиях дневных стационаров в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2019 год - 0,062 случая лечения на 1 застрахованное лицо, в том числе для медицинской помощи по профилю "онкология" на 2019 год - 0,00631 случая лечения на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы медицинской помощи при экстракорпоральном оплодотворении составляют на 2019 год 0,000478 случая на 1 застрахованное лицо. В абсолютных значения составляют 201 545 случая лечения всего, в том числе: 20 512 случаев по профилю "Онкология"; 1 554 случая по профилю "Экстракорпоральное оплодотворение".
На медицинские организации, расположенные в районах Нижегородской области, распределено 94581 случай лечения, на медицинские организации областного и федерального значения 24117 случаев лечения, на межтерриториальные расчеты 1547 случаев лечения, на медицинские организации, расположенные в г. Нижнем Новгороде - 81300 случаев лечения.
При распределении объемов медицинской помощи на 2019 год учитывались: сведения органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения о видах медицинской помощи, мощности вошедших в реестр медицинских организаций, профилях медицинской помощи, врачебных специальностях; сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты; сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования, включающие: а) показатели (в том числе коечная мощность, объемы медицинской деятельности и другие), установленные решением Комиссии в 2018 году, подтверждающие возможность медицинской организации по выполнению объемов медицинской помощи в разрезе видов, профилей отделений (коек), врачебных специальностей в соответствии с правом на их осуществление; б) данные о половозрастном составе и численности застрахованных лиц, прикрепившихся для амбулаторно-поликлинического обслуживания.
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пункт 6 части 8 статьи 33 Федерального закона N 326-ФЗ в целях распределения объемов между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования разработаны и направлены письмом ФФОМС от 24.11.2015 N 7343/30-5/и "Методические указания по предоставлению информации об объемах медицинской помощи и их финансового обеспечения членами комиссии но разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" (далее - Методические указания).
Пунктом 2 Методических указаний определено, что при распределении объемов Комиссия "определяет соответствие предлагаемых медицинскими организациями объемов предоставления медицинской помощи и фактически сложившихся объемов по данным статистики, потребности застрахованных лиц субъекта Российской Федерации в медицинской помощи (по данным органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) с учетом установленных нормативов, а также особенностей территории (фактический уровень и структура заболеваемости, демографические показатели, доступность, в т.ч. транспортная, медицинских организаций, сложившаяся структура и ресурсная база здравоохранения и т.д.)".
На основе Методических рекомендаций был разработан и утвержден решением Комиссии от 22.08.2017 года (протокол N 10) Алгоритм (механизм) распределения и перераспределения (оперативной корректировки) объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Алгоритм).
В соответствии с пунктом 2 Алгоритма Комиссией при распределении объемов определялось соответствие предлагаемых медицинскими организациями объемов предоставления медицинской помощи и фактически сложившихся объемов по данным статистики, потребности застрахованных лиц Нижегородской области в медицинской помощи (по данным министерства здравоохранения Нижегородской области с учетом установленных нормативов, а также особенностей территории (фактический уровень и структура заболеваемости, демографические показатели, доступность, в т.ч. транспортная, медицинских организаций, сложившаяся структура и ресурсная база здравоохранения и т.д.), а именно: возможность полной трехуровневой этапности оказания медицинской помощи (маршрутизация и сопровождение пациента), начиная с первичного приема амбулаторного звена и консультативной помощи до медицинской помощи, требующей круглосуточного наблюдения, в том числе высокотехнологичной.
Указанные выше ГБУЗ НО "Городская больница N29 Приокского района г. Нижнего Новгорода", ГБУЗ НО "Родильный дом N4 Ленинского района г. Нижнего Новгорода", ГБУЗ НО "Городская больница N21 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода" относятся к трехуровневой системе оказания медицинской помощи.
Также, суд обращает внимание на то, что Территориальная программа устанавливает нормативы в отношении предстоящего периода исполнения государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, что не позволяет перераспределять объемы предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями системы обязательного медицинского страхования в течение года, на который принята программа.
В силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.
В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.
На основании изложенного, с учетом приведенных выше правоположений суд приходит к выводу, что оспариваемое решение является законным и обоснованным, не нарушает права и законные интересы заявителя, что в силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации влечет отказ в удовлетворении требований.
В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя.
Руководствуясь статьями 167-170, 180-182, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
РЕШИЛ:
заявленные требования общества с ограниченной ответственностью "Женский центр", г. Нижний Новгород (ОГРН 1025202616482 ИНН 5258029606), о признании незаконными действий Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области, выразившихся в отказе ООО "Женский центр" в выделении объемов медицинской помощи стационарзамещающей медицинской помощи в дневном стационаре на 2019 год и формализованных в протоколе от 21.12.2018 N18, а также об обязании устранить допущенные нарушения, оставить без удовлетворения.
Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.
Настоящее решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области.
Судья И.Ю. Мукабенов
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка
