Решение от 22 июня 2010 года №А31-1612/2010

 
 
АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
 
156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2
 
E-mail: info@kostroma.arbitr.ru
 
http://kostroma.arbitr.ru
 
 
 
Именем Российской Федерации
 
 
Р Е Ш Е Н И Е
 
 
Дело № А31-1612/2009
 
 
    г. Кострома
 
22 июня 2010 года
 
 
    Резолютивная часть решения объявлена 17 июня 2010 года.
 
    Полный текст решения изготовлен 22 июня 2010 года.
 
    Судья Арбитражного суда Костромской области Стрельникова Ольга Александровна, при ведении протокола судьей,
 
    рассмотрев в судебном заседании дело
 
    по заявлению ЗАО Медицинская страховая компания «Солидарность для жизни»
 
    к Костромскому областному фонду обязательного медицинского страхования
 
    о признании действий, выразившихся в отказе в предоставлении субвенции, незаконными, и обязании предоставить субвенцию на сумму 123962272 рубля 74 копейки
 
    при участии в судебном заседании:
 
    от заявителя: Светанков А.Я., доверенность от 12.03.2010 г., Лавренков Павел Александрович, доверенность от 02.10.2010 г. № 146
 
    от ответчика: Тимошкин А.С., доверенность от 01.01.2010 № 97
 
    установил:
 
    Закрытое акционерное общество Медицинская страховая компания «Солидарность для жизни» в лице филиала в Костромской области обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконными действий Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования, выразившихся в отказе в удовлетворении заявки ЗАО МСК «Солидарность для жизни» от 11.02.2010 г. № Ф-021 о предоставлении субвенции на сумму 123 962 272 руб. 94 коп. для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями Костромской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, входящей в состав Программы государственных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2009 год.
 
    Заявитель просит обязать Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - КОФОМС) принять решение об удовлетворении заявки ЗАО МСК «Солидарность для жизни» от 11.02.2010 г. №Ф-21 о предоставлении субвенции на сумму 123 962 272 руб. 94 коп.
 
    В судебном заседании заявитель уточнил требования, уменьшив сумму субвенции до 117 885 115 руб. 73 коп. в связи с уточнением состояния взаиморасчетов ЗАО МСК «Солидарность для жизни» с медицинскими учреждениями за 2009 год, а также за счет направления неиспользованных по итогами 2009 года средств резерва финансирования предупредительных мероприятий на оплату оказанной медицинской помощи.
 
    Заявитель требования не признает.
 
    Суд, исследовав материалы дела и доводы сторон, установил следующие обстоятельства.
 
    Между Костромским областным фондом обязательного медицинского страхования и ЗАО МСК «Солидарность для жизни» заключен договор обязательного медицинского страхования от 25 июня 2007 года № 1571.
 
    Согласно договору КОФОМС принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и /или/ по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.
 
    Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам до 10 числа каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.
 
    Согласно пункту 3 договора при недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от страховщика обоснования в дополнительных средствах.
 
    При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенной заболеваемости и др.) фонд в установленном порядке на основании соответствующего решения возмещает страховой организации недостающие средства в полном объеме ( в части, признанной обоснованной соответствующей Комиссией при Фонде) при наличии у Фонда достаточных средств, предусмотренных на эти цели.
 
    Закрытое акционерное общество МСК «Солидарность для жизни» в лице филиала в Костромской области обратилось в Костромской областной фонд медицинского страхования с письмом о выделении субвенции за январь-декабрь 2009 года, поскольку филиалом принято к оплате счетов лечебно-профилактических учреждении в рамках территориальной программы ОМС на сумму 1 285 561 311 руб. 76 коп., тогда как резерв средств, предназначенных на оплату медицинских услуг составил 1 161 599 038 руб. 82 коп.
 
    Недостаток финансовых средств, образовавшийся вследствие недостаточного финансирования, составляет 123 962 272 руб. 94 коп.
 
    Письмом от 25 февраля 2010 года № 369 Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования сообщил о том, что заявка рассмотрена на заседании комиссии по рассмотрению заявок СМО на предоставление субвенций (протокол № 21 от 12.02.2010 г.).
 
    Комиссии решила: из-за отсутствия финансовых средств в нормированном страховом запасе в выделении субвенции на оплату медицинской помощи отказать.
 
    Эксперты фонда установили, что средства, полученные на выполнение территориальной программы ОМС в полном объеме перечислены СМО по подушевому нормативу.
 
    Базовые тарифы на оплату медицинской помощи рассчитаны обоснованно и в соответствии с утвержденной программой ОМС.
 
    Объемы медицинской помощи принятые к оплате СМО не превышают плановых объемов. Средства НСЗ израсходованы в соответствии с Законом о бюджете КОФОМС.
 
    Объективных причин нехватки средств не установлено. Удовлетворение заявки без установления источника финансирования (путем внесения изменений в бюджет КОФОМС) нецелесособразно.
 
    Заявитель полагает, что действия КОФОМС являются незаконными, нарушающими права и законные интересы ЗАО МСК «Солидарность для жизни».
 
    Порядок предоставления субвенций страховым медицинским организациям для оплаты медицинский помощи, оказанной застрахованному по обязательному медицинскому страхованию населению, регулируется Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФФОМС от 03.10.2003 года № 3856/30-3, соответствующими им Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области, утвержденными постановлением Администрации Костромской области от 04.09.2006 г. № 66-А, порядком предоставления КОФОМС субвенций страховой медицинской организации и порядок ее использования, утвержденным приказом КОФОМС от 29.11.2006 г. № 297 с изменениями, внесенными приказом от 04.06.2007 г. № 121 .
 
    Согласно пункту 4.3 Типовых правил ОМС и соответствующему ему пункту 4 Территориальных правил ОМС при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
 
    При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
 
    Объективные причины недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации заключаются в следующем.
 
    Снижение фактически выплаченного размера подушевого финансирования по сравнению с плановым показателем привело к недостатку у ЗАО МСК «Солидарность для жизни» финансовых средств на оплату представленной застрахованным медицинской помощи.
 
    По итогам 9 месяцев 2009 года письмом от 08.10.2009 г. № 3349 КОФОМС сообщил, что исполнение бюджета КОФОМС по доходам из разных источников по состоянию за 9 месяцев 2009 года составляет только 65.2 % вместо плановых 75 %.
 
    Сведения об исполнении бюджета за 2009 год КОФОМС не представил.
 
    Ответчик требования не признает по следующим основаниям.
 
    Отношения между КОФОМС и заявителем в соответствии с пунктом 4.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования строятся на основании договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией от 25.06.2007 г. № 1571 ( в редакции д/с от 21.04.2008 г., от 30.12.2008 г.).
 
    В соответствии с договором фонд обязуется перечислять страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам в режиме «аванс-окончательный расчет».
 
    Согласно пункту 9 договора страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
 
    Пунктом 3 Порядка предоставления КОФОМС субвенций страховой медицинской организации, утвержденного приказом областного фонда ОМС от 29 ноября 2006 г. № 297 ( в редакции приказа от 4 июня 2007 г. №121) , определено, что при недостатке средств для оплаты медицинской помощи ….страховая организация должна обращаться в фонд за субвенцией путем подачи заявки. При этом заявка должна содержать размер недостающих средств и обоснование потребности в дополнительных средствах.
 
    В ходе рассмотрения заявки от 11.02.2010 г. №Ф-21 комиссией установлено:
 
    - сумма, предъявленная к возмещению не соответствует счетам лечебно-профилактических учреждений на 10 771 237 руб. 73 коп.
 
    Итоговая разница между фактически оплаченными счетами и счетами , принятыми к оплате составляет 113 910 942 руб. 73 коп.;
 
    - бюджет КОФОМС на 2010 г. не содержит источников погашения заявленной задолженности, не определен порядок расходования средств бюджета КОФОМС, в части финансового обеспечения деятельности страховой компании в 2009 году.
 
    Бюджетным кодексом установлен запрет на принятие обязательств за счет средств бюджета за пределами (с превышением) установленных соответствующим законом о бюджете лимитов (статьи 33, 158, 160.1, 161);
 
    - согласно Положению о формировании и расходовании нормированного страхового запаса КОФОМС ( утвержденному 25.12.2009 г. зам . губернатора Костромской области – председателем правления КОФОМС), средства нормированного страхового запаса направляются на оплату медицинской помощи ,оказанной гражданам РФ вне территории страхования;
 
    - на дату рассмотрения заявки в нормированном страховом запасе КОФОМС находится 989 969 руб. 03 коп.
 
    - объективным причин нехватки средств не установлено, повышенная заболеваемость не установлена. Задолженности по дифференцированному подушевому нормативу КОФОМС не имеет. Тарифы на медицинские услуги на 2009 год рассчитаны с учетом утвержденного бюджета КОФОМС и переходом на отраслевую систему оплаты труда работников здравоохранения.
 
    Согласно пункту 9 Порядка предоставления субвенций предусмотрено , что субвенции предоставляются при наличии у КОФОМС достаточных финансовых средств, предусмотренных на эти цели.
 
    В пункте 3 договора предусмотрена аналогичная оговорка.
 
    Кроме того, КОФОМС считает, что данный спор не подлежит рассмотрению в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса РФ, поскольку отношения между сторонами строятся на основании договора.
 
    В судебном заседании в дело был представлен Закон Костромской области, принятый Костромской областной Думой 22 апреля 2010 года « О внесении изменений в Закон Костромской области «О бюджете Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2010 год», согласно которому утвержден нормированный страховой запас фонда на 2010 год в сумме 160 710 тыс. рублей.
 
    На момент рассмотрения заявки данный закон отсутствовал.
 
    Согласно подпункту 1 пункта 2 названного закона средства нормированного страхового запаса Фонда направляются в 2010 году в соответствии с решениями Фонда, в том числе страховым медицинским организациям для оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за 2009 год в пределах согласованных и утвержденных объемов.
 
    В дело представлена заявка ЗАО МСК «Солидарность для жизни» от 11.05.2010 г. №Ф-82 о выделении субвенции в размере 117 855 115 руб.
 
    Решением комиссии заявка признана обоснованной и подлежащей удовлетворению в сумме 107 083 878 рублей с учетом изменений, внесенных в Закон Костромской области от 10.12.2009 г. № 544-4-ЗКО «О бюджете КОФОМС на 2010 год», определивших источник и порядок финансирования задолженности , возникшей у страховой компании в 2009 году по территориальной программе ОМС в пределах средств, фактически имеющихся на счете КОФОМС открытом для учета средств нормированного запаса.
 
    17.05.2010 г. КОФОМС перечислено 18 100 000 рублей в адрес ЗАО МСК «Солидарность для жизни».
 
    04.06.2010 г. заявитель вновь обратился с заявкой в КОФОМС, согласно которой с учетом произведенных выплат за счет субвенций 17.05.2010 г. в сумме 18 100 000 руб. и средств , оставшихся после оплаты медицинских услуг за апрель 2010 года в сумме 2 482 481 руб. 36 коп. просит отменить решение от 12.02.2010 г. об отказе в выдаче субвенций и принять новое решение о предоставлении субвенции в размере 97 272 634 руб. 37 коп., включая 86 501 396 руб. 64 коп. для оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2009 год и 10 771 237 руб. 73 коп. для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх объемов, утвержденных в Программе государственных гарантий, с выплатой субвенций по мере формирования финансовых средств в нормированном страховой запасе КОФОМС.
 
    Рассмотрев заявку, комиссия приняла решение удовлетворить заявку частично в пределах средств, фактически имеющихся на счете КОФОМС, открытом для учета средств нормированного страхового запаса в размере 9 150 000 руб.
 
    Как следует из платежного поручения от 07.06.2010 г. денежные средства перечислены в размере 9 150 000 руб. в адрес ЗАО МСК «Солидарность для жизни».
 
    Суд, оценив материалы дела и доводы сторон, считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению.
 
    В силу части 5 статьи 10 ФЗ-184 «О бюджете федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010» территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют финансовое обеспечение государственного задания, предусмотренного частью 1 настоящей статьи, на основании договоров на выполнение государственного задания, заключаемых с учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации либо при отсутствии на территории муниципального образования учреждений здравоохранения муниципальных образований и субъектов Российской Федерации медицинскими организациями, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ, за исключением медицинских учреждений, подведомственных главным распорядителям средств федерального бюджета). Типовая форма указанных договоров, заключение которых является обязательным для учреждений здравоохранения, утверждается Правительством Российской Федерации.
 
    В соответствии с 4.1. Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
 
    Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001, регистрационный N 2756 ("Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти", 02.07.2002, N 27; "Российская газета", 04.07.2001, N 125).
 
    ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
 
    Согласно пункту 4.3. при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
 
    При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
 
    Как следует из материалов дела между Костромским областным фондом медицинского страхования и ЗАО МСК «Солидарность для жизни» заключен договор обязательного медицинского страхования от 25 июня 2007 года № 1571.
 
    Во исполнение указанного договора Территориальный фонд профинансировал ЗАО МСК «Солидарность для жизни»по дифференцированным подушевым нормативам в полном объеме, что представителями сторон не отрицается.
 
    ЗАО МСК «Солидарность для жизни» обратилась в Фонд с заявкой о предоставлении субвенции в связи с нехваткой денежных средств.
 
    Порядок предоставления субвенции на момент рассмотрения заявки был установлен Приказом областного фонда обязательного медицинского страхования граждан от 29.11.2006 г. № 297 (с изменениями от 04.06.2007 г. №121) «О порядке предоставления территориальным фондом ОМС субвенций страховой медицинской организации и порядок ее использования».
 
    Согласно пункту 3 названного Порядка при недостатке средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС СМО обращается в КОФОМС за субвенцией путем подачи заявки.
 
    Заявка должна включать размер недостающих средств и обоснование потребности в дополнительных средствах.
 
    Исходя из пункта 4 Порядка при недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
 
    При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость, экономическая необоснованность территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе расширенный объем видов медицинской помощи в ее составе и несоответствие тарифов на медицинские услуги объемам средств обязательного медицинского страхования и др.) составляется акт экспертной оценки.
 
    Фонд в установленном порядке на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в полном объеме (в части, признанной соответствующей Комиссией при Фонде) при наличии у Фонда достаточных средств, предусмотренных на эти цели ( пункты 7, 9 Порядка предоставления субвенций)
 
    Таким образом, основанием для выделения истцу территориальным фондом обязательного медицинского страхования дополнительных денежных средств является наличие исключительных обстоятельств.
 
    Заявителем размер субвенции определен как сумма не оплаченных страховой компанией счетов лечебно-профилактических учреждений, оказавших медицинскую помощь застрахованным гражданам.
 
    В материалах дела отсутствуют аргументированные доводы, указывающие на наличие исключительных обстоятельств, которые могли бы служить основанием для предоставления субвенций, исходя из требований Порядка предоставления КОФОМС субвенций медицинской организации.
 
    Довод о том, что снижение фактически выплаченного размера подушевого финансирования по сравнению с плановым показателем привело к недостатку у страховой компании финансовых средств судом не может принят, поскольку он приведен в отрыве от других показателей.
 
    В материалах дела имеется заключение экспертов территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, из которого следует, что объективных причин нехватки средств не установлено.
 
    Кроме того, в процессе рассмотрения дела недостающая сумма денежных средств уточнялась, что свидетельствует о том, что на 12 февраля 2010 года недостаток денежных средств не был окончательно достоверно рассчитан и объективная обоснованность выплаты субвенции документально не была подтверждена.
 
    Таким образом,12.02.2010 г. ответчик действовал в соответствии с условиями предоставления субвенции, поскольку на тот момент у него отсутствовали основания для удовлетворения заявки о предоставлении субвенции в связи с недоказанностью истцом факта наличия задолженности в запрашиваемом размере перед лечебно-профилактическими учреждениями, а также наличия исключительных обстоятельств, являющихся основанием для выделения субвенции.
 
    Кроме того, в пункте 9 Правил предоставления субвенций, а также пункте 3 договора указано, что денежные средства возмещаются при наличии у Фонда достаточных средств, предусмотренных на эти цели.
 
    Как следует из материалов дела, в нормированном страховом запасе на указанную дату находилось 989 969 руб. 03 коп.
 
    После внесений изменений в Закон Костромской области Костромской областной Думой 22 апреля 2010 года «О внесении изменений в Закон Костромской области «О бюджете Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2010 год», согласно которому утвержден нормированный страховой запас фонда на 2010 год в сумме 160 710 тыс. рублей, новые заявки были рассмотрены, признаны обоснованными на сумму 97 272 634 руб. 37 коп. (с учетом дополнительно перечисленных сумм), и удовлетворяются по мере формирования финансовых средств в нормированном страховом запасе КОФОМС.
 
    Оценив материалы дела и доводы сторон, суд считает, что ответчик, отказав 12.02.2010 г. в предоставлении субвенции, действовал в соответствии с процедурой, установленной Федеральным Законом «О бюджете федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010»,Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФФОМС от 03.10.2003 года № 3856/30-3, соответствующими им Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области, Порядком предоставления КОФОМС субвенций страховой медицинской организации и порядком ее использования, утвержденным приказом КОФОМС от 29.11.2006 г. № 297 с изменениями, внесенными приказом от 04.06.2007 г. № 121.
 
    При указанных обстоятельствах суд считает требования заявителя необоснованными и не подлежащими удовлетворению.
 
    В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.
 
    Государственная пошлина взысканию не подлежит, поскольку уплачена заявителем при обращении в суд.
 
    Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд
 
РЕШИЛ:
 
    В удовлетворении заявленных требований – отказать.
 
    Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.
 
 
Судья                                                О.А. Стрельникова