Решение от 05 мая 2010 года №А31-10236/2009

 
АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ
 
156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2
 
E-mail: info@kostroma.arbitr.ru
 
http://kostroma.arbitr.ru
 
 
 
Именем Российской Федерации
 
 
Р Е Ш Е Н И Е
 
 
Дело № А31-10236/2009
 
 
    г. Кострома                                                                                         05 мая 2010 года
 
 
    Резолютивная часть решения объявлена 28 апреля 2010 года.
 
    Решение в полном объеме изготовлено 05 мая 2010 года.
 
 
    Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Иванова Евгения Вячеславовича, при ведении протокола судебного заседания судьей,
 
    при участии в заседании:
 
    от истца: Гаранова Е.П., представитель по доверенности от 02.03.10 г.,
 
    Выговская Е.В., представитель по доверенности от 03.11.09 г.,
 
    от ответчика:Логвиненко С.И., представитель по доверенности от 18.01.10 г.
 
    от третьих лиц: не явились,
 
    рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску                              МУЗ «Первая городская больница» кООО «РГС-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Кострома-Медицина», с участием третьих лиц – Департамента здравоохранения Костромской области, Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования, овзыскании 21 312 рублей                   40 копеек, и установил следующее.
 
    Муниципальное учреждение здравоохранения «Первая городская больница» (далее – истец, ЛПУ) обратилось в арбитражный суд с иском кобществу с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Кострома-Медицина» (далее – ответчик, Страховщик) овзыскании  21 312 рублей 40 копеек.
 
    Первоначально исковые требования были сформулированы как требования о принятии спорной суммы к зачету. В судебном заседании 31 марта 2010 г. представитель истца уточнил, что просит взыскать с ответчика 21 312 рублей 40 копеек в качестве возмещения убытков, причиненных неправомерным применением санкций (договорной неустойки по договору от 23 января 2006 года) за непрофильную госпитализацию.
 
    Судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приняты к рассмотрению уточненные исковые требования.
 
    В судебном заседании представители истца исковые требования и ранее данные пояснения по делу поддержали.
 
    Представитель ответчика также поддержал ранее высказанную позицию по делу (в соответствии с которой ответчик полагал требования не подлежащими удовлетворению в полном объеме), представил дополнительные письменные пояснения.
 
    Третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, своих представителей для участия в нем не направили. В ранее представленных отзывах (т. 1, л.д. 76, 96) выразили несогласие с исковыми требованиями.
 
    Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.
 
    23.01.2006 г. страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Кострома-Медицина» (Страховщиком) и МУЗ «Первая городская больница» (Учреждением) был заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор).  В соответствии с пунктом 2.1 Договора Учреждение обязалось оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной Программой ОМС в соответствии с требованиями законодательства РФ и Костромской области. Пунктами 2.1.4, 2.1.5 Договора предусмотрена обязанность Учреждения по формированию реестров и счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, установленным Костромским областным фондом обязательного медицинского страхования (КОФОМС), по ведению учета, формирования и предоставления Страховщику отчетности по системе ОМС в соответствии с требованиями Государственного комитета РФ по статистике, Минздрава РФ, Федерального фонда ОМС, департамента здравоохранения администрации Костромской области, КОФОМС. Пунктом 2.1.9 договора на Учреждение возложена обязанность по целевому и рациональному использованию средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства и нормативных актов ФФОМС, КОФОМС, департамента здравоохранения администрации Костромской области.
 
    Страховщик, в соответствии с пунктом 2.2.1 Договора, обязался ежемесячно оплачивать медицинскую помощь , оказанную Учреждением, по согласованным профилям медицинской помощи и утвержденным тарифам в соответствии с Соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС. Оплата происходит в режиме «аванс - окончательный расчет», при осуществлении окончательного расчета учитываются результаты экспертизы объема и качества оказанной медицинской помощи (пункт 2.2.2 Договора). При этом контроль за качеством и объемом оказываемой Учреждением медицинской помощи осуществляется в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в условиях ОМС Костромской области, утверждаемым департаментом здравоохранения администрации Костромской области и КОФОМС, другими нормативными актами Минздрава РФ и ФФОМС (пункт 2.2.5 Договора).
 
    Согласно пункту 3.2 Договора Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с действующими нормативными правовыми актами. В случае предоставления Учреждением медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреждению применяются санкции, указанные в Приложении 3 к настоящему Договору. В случае нецелевого использования финансовых средств, подтвержденного материалами проверок, Учреждение обязано восстановить указанные средства. При невосстановлении средств ОМС, использованных Учреждением не по целевому назначению, КОФОМС удерживает соответствующие суммы при очередном финансировании Страховщика в адрес данного Учреждения.
 
    Договор заключен на срок с 01 января 2006 г. по 31 декабря 2006 г. с условием пролонгации «по умолчанию» (пункты 7.1, 7.2 Договора).
 
    В июне 2009 г. Страховщиком была организована экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), оказываемой ЛПУ в рамках Договора. Согласно Акту № 46, утвержденному директором филиала ООО «Росгосстрах-Медицина» - «Росгосстрах-Кострома-Медицина» 25 июня  2009 г. (далее – Акт), при проведении ЭКМП выявлены случаи нарушения качества оказания услуг, которые, в соответствии с Приложением № 1 к совместному Приказу № 384/285 Департамента здравоохранения Костромской области и КОФОМС от 23.11.2006 г. «Об организации контроля качества медицинской помощи в Костромской области» подлежат наложению штрафных санкций. В частности, выявлены следующие случаи:
 
ФИО пациента
 
Стоимость по реестру
 
Код выявленного дефекта
 
Размер уменьшения оплаты
 
Морозов О.С.
 
5 809,24
 
3.1.9
 
2 032,24
 
Соловьева Т.Н.
 
986,54
 
3.1.9
 
357,04
 
Турсунов И.М.
 
29 596,20
 
3.1.9
 
10 711, 20
 
Чикин И.Ю.
 
9 865,40
 
3.1.9
 
3 570, 40
 
Щукин М.Л.
 
12 825, 02
 
3.1.9
 
4 641,52
 
 
 
 
ИТОГО: 21 312,40
 
    По остальным указанным в Акте случаям, имеющим иную кодировку выявленных дефектов оказания медицинской помощи, разногласия у сторон не возникло, с уменьшением финансирования на сумму 13 069 рублей 48 копеек (общая сумма штрафных санкций по Акту – 34 382 рубля 28 копеек) истец согласился (в данном случае, очевидно, имеет место арифметическая ошибка, так как 34382,28 – 21312,4 = 13069,88).
 
    В соответствии с «Положением о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Костромской области», утвержденным приказами Департамента здравоохранения Костромской области № 384, Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования № 285 от 23.11.2006 (в действующей на момент проведения ЭКМП редакции, утвержденной приказом Департамента здравоохранения Костромской области и Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования от 19.02.2008 № 75/38) установлен Перечень нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС и размеры уменьшения оплаты медицинской помощи (пункт 5.1 Положения), пункт 3.1.9 которого предусматривает следующее нарушение (и санкцию):
 
 
    необоснованное нахождение пациента в лечебном отделении профиля, несоответствующего установленному заболеванию (непрофильная госпитализация)                           
 
    100% разницы стоимости медицинской услуги - соответствующего профиля лечебного отделения
 
 
    При этом к данному пункту 3.1.9 Перечня имеется примечание следующего содержания: «Непрофильная госпитализация определяется с учетом схемы взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи населению (см. действующий Порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС Костромской области)».
 
    Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Костромской области (т. 1, л.д. 45-56), принятым Департаментом здравоохранения Костромской области, КОФОМС, Костромской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Костромской области на основании решения Межведомственной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС от 23.01.2008 г., определена Схема взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи населению, имеющая, в том числе, следующие разделы:
 
№
 
Группы болезней и состояний
 
Класс по МКБ-10
 
Перечень основных специалистов, оказывающих помощь
 
Перечень профилей стационарных отделений
 
18
 
    Травмы
 
XIX
 
    Травматолог-ортопед, нейрохирург, врачи хирургического профиля
 
    Травматологическое, ортопедическое, нейрохирургическое и др. отделения хирургического профиля
 
19
 
    Ожоги
 
XIX
 
    Травматолог-ортопед, хирург, комбустиолог
 
    Ожоговое, травматологическое, хирургическое
 
 
    Приказом Министерства здравоохранения РФ № 28 от 29 января 1999 года был утвержден Перечень хирургических подразделений стационаров лечебно-профилактических учреждений. В соответствии с данным Перечнем в состав хирургических подразделений стационаров ЛПУ вошли, в том числе, ожоговые отделения.
 
    Все лица, находившиеся на излечении в МУЗ «Первая городская больница» и в отношении лечения которых Страховщиком был установлен факт непрофильной госпитализации, поступили в ЛПУ с различными диагнозами, охватывающимися общим термином «осложненная травма», и все они были размещены в ожоговом отделении ЛПУ. При этом, как следует из материалов дела (в частности, из письма и.о. главврача МУЗ «Первая городская больница» от 26.08.09 г.; т. 1, л.д. 13), травмы, полученные указанными лицами, не были связаны с термическими поражениями. Как пояснил в судебном заседании 14.04.10 г. главный врач МУЗ «Первая городская больница» Смирнов Е.Л., характер «осложненной» травме придают нарушения кожного покрова и инфицированность раны.
 
    Указанное размещение пациентов с осложненной травмой в ожоговом отделении было обусловлено также содержанием приказа Отдела здравоохранения Исполкома Костромского областного Совета народных депутатов № 554 от 29.12.1989 г., в соответствии с которым главному врачу городской больницы № 1 было предписано с 01.01.90 г. «открыть областное ожоговое отделение на 60 коек, в том числе 20 коек для больных с осложненной травмой».
 
    Таким образом, правовая позиция истца, изложенная в уточнениях к исковому заявлению (т. 1, л.д. 79-82) сводится к следующему. Поскольку ЛПУ в соответствии с осложненным характером травм поступивших пациентов, а также с отнесением ожоговых отделений к категории хирургических подразделений стационаров, имело право размещать данных пациентов в ожоговом отделении (что оно и сделало), то факт непрофильной госпитализации, то есть нахождения пациента в лечебном отделении профиля, несоответствующего установленному заболеванию, отсутствует. Поскольку же спорная денежная сумма представляет собой договорную неустойку, взысканную ответчиком (в виде удержания соответствующей суммы при очередном финансировании Учреждения) с истца именно за непрофильную госпитализацию, то такое применение санкции следует трактовать как убытки истца, возникшие в результате виновных действий ответчика.
 
    Соответствие уменьшения финансирования (то есть размер примененной Страховщиком санкции) действительной разнице в тарифах между профилями ожогового и травматологического отделений сторонами не оспаривается, равно как и то обстоятельство, что уменьшение финансирования (то есть причинение убытков) на спорную сумму имело место (что подтверждается также представленными истцом документами –   т. 2, л.д. 1-7).
 
    Оценив представленные в дело доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав представителей сторон, арбитражный суд находит требования истца подлежащими отклонению.
 
    Правоотношения сторон основаны на заключенном между ними договоре и регулируются, в том числе, нормами Закона РФ от 28.06.91 г.      № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
 
    Так, в соответствии со статьей 23 указанного Закона договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
 
    Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:
 
    наименование сторон;
 
    численность застрахованных;
 
    виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
 
    стоимость работ и порядок расчетов;
 
    порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
 
    ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
 
    Согласно статье 24 названного Закона тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
 
    Судом установлено, что в период оказания стационарной медицинской помощи лицам, непрофильность госпитализации которых стала – по мнению истца – причиной применения Страховщиком санкций, между Департаментом здравоохранения администрации Костромской области, КОФОМС и страховыми медицинскими организациями, действовавшими на территории Костромской области, действовало Соглашение о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан в Костромской области от 26.02.2007 г. (далее – Тарифное соглашение).
 
    Приложением № 1 к Тарифному соглашению были предусмотрены, в частности, относительные коэффициенты и тарифы стоимости одного койко-дня госпитализации по уровням оказания медицинской помощи. Как следует из указанного Приложения № 1, тарифы за стационарную медицинскую помощь были определены по профилю коек. Так, Приложением № 1 к Тарифному соглашению в редакции от 13 мая 2008 года был установлен тариф по профилю ожоговой койки в размере 986,54 рубля (данный тариф был установлен для ЛПУ уровня субъекта; вместе с тем, согласно вышеуказанному приказу Отдела здравоохранения Исполкома Костромского областного Совета народных депутатов № 554 от 29.12.1989 г. ожоговое отделение МУЗ «Первая городская больница» имеет статус областного). Это наиболее высокий из установленных Приложением № 1 (в редакции от 13 мая 2008 года) тариф; именно он и был применен ЛПУ при выставлении реестров оказанной медицинской помощи по вышеуказанным больным (см. т. 2, л.д. 34-38) и сводных счетов-фактур. Вместе с тем, Приложение № 1 содержит отдельный тариф по профилю травматологических коек. Тарифа по профилю койки для больных с осложненной травмой Приложение № 1 к Тарифному соглашению не содержит.
 
    При этом, уменьшая примененный ЛПУ тариф по профилю ожоговой койки (исходя из того обстоятельства, что на данных койках фактически проходили лечение травматологические больные), Страховщик исходил из пункта 2.2.1 Договора от 23.01.2006 г., согласно которому он обязался ежемесячно оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением, по согласованным профилям медицинской помощи и утвержденным тарифам в соответствии с Соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС.
 
    Таким образом, суд усматривает определенную правовую коллизию в содержании заключенного между сторонами Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. С одной стороны, Договором предусмотрена обязанность Страховщика оплачивать медицинскую помощь по утвержденным тарифам; при этой данной обязанности коррелирует обязанность ЛПУ выставлять счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи по тем же самым тарифам. С другой стороны, ответственности (в виде возможности применения каких-либо санкций) именно за применение завышенного тарифа Договор (путем отсылки к «Положению о контроле качества...» (в редакции приказа Департамента здравоохранения Костромской области и КОФОМС от 19.02.2008 № 75/38), и, соответственно, к утвержденному данным Положением Перечню нарушений условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС) не содержит. Вместе с тем тот вид нарушения, который Перечнем предусмотрен (непрофильная госпитализация, то есть необоснованное нахождение пациента в лечебном отделении профиля, несоответствующего установленному заболеванию), по мнению суда, с учетом вышеуказанной Схемы взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи населению, а также статуса ожогового отделения МУЗ «Первая городская больница» (в составе которого изначально предполагалось наличие 20 коек для больных с осложненной травмой), не имел места. В этой части суд соглашается с позицией истца, а также принимает во внимание пояснения представителя КОФОМС Украсина А.В., пояснившего в судебном заседании 14 апреля 2010 года, что непрофильность госпитализации отсутствовала, больных с осложненной травмой могли госпитализировать в ожоговое отделение.
 
    Устранение указанной коллизии осуществляется путем толкования самого Договора.
 
    В соответствии со статьей 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.
 
    В этой связи суд полагает, что смысл спорного Договора заключается, прежде всего, в оплате расходов за фактически оказанную медицинскую помощь. При этом представляется очевидным, что больные с травматологическими поражениями проходят иное лечение, нежели больные с термическими поражениями вне зависимости от того, в какое отделение травматологические больные госпитализируются.
 
    При буквальном прочтении «Схемы взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров…» в совокупности с положениями Приказа Министерства здравоохранения РФ № 28 от 29 января 1999 года можно сделать вывод, что больные с травмами могут быть госпитализированы и в ортопедическое, и в кардиохирургическое, и в еще целый ряд имеющих статус «хирургических» подразделений стационаров ЛПУ (вплоть до туберкулезного). Однако из этого не следует, что при такой госпитализации меняется характер лечения травмы, и, соответственно, что должен меняться тариф на это лечение.
 
    В этой части суд полагает необходимым отметить, что в период подписания Договора от 23.01.2006 г. действовало «Положение о контроле качества медицинской помощи…», утвержденное совместным приказом Департамента здравоохранения Костромской области и КОФОМС от 31 декабря 2002 г. № 236/320. Пунктом 5.3.1 утвержденного этим Положением Перечня нарушений было предусмотрено именно такое нарушение, как «применение завышенного тарифа, несоответствующего категории медицинского учреждения, профилю или виду медицинских услуг». Термин «непрофильная госпитализация» в указанном Перечне нарушений отсутствовал. Впоследствии он был введен в новое, утвержденное совместным приказом Департамента здравоохранения Костромской области и КОФОМС от 23 ноября 2006 г. № 384/285 «Положение о контроле качества медицинской помощи…», как полагает суд, в целях приведения терминологии в соответствие с установленными на федеральном уровне видами нарушений порядка оказания медицинской помощи (в частности, такой вид нарушения, как «непрофильная госпитализация» был предусмотрен приказом ФФОМС от 2 июня 2006 г. № 64).
 
    Таким образом, суд полагает, что спор между сторонами основан на разном понимании порядка применения тарифов при оплате оказанной медицинской помощи. Истец полагает, что должны применяться тарифы отделения (при условии его профильности для данного заболевания/болезненного состояния); ответчик полагает, что должны применяться тарифы коек. С учетом содержания Тарифного соглашения, обязательного к применению сторонами в силу положений заключенного между ними Договора и предусматривающего тарифы применительно к профилю коек, суд полагает правомерной позицию ответчика.
 
    К такому же выводу пришла согласительная межведомственная комиссия Костромской области по вопросам экспертизы качества медицинской помощи (протокол № 5 от 06.10.2009 г. – т. 1, л.д. 16), которая была собрана по заявлению главного врача МУЗ «Первая городская больница» Смирнова Е.Л.
 
    В этой связи суд считает, что в данном случае речь должна идти не о применении Страховщиком предусмотренных Договором санкций, а об ответственности Учреждения за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы, за недостоверность счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с действующими нормативными правовыми актами и за  нецелевое использование финансовых средств, подтвержденное материалами проверок (пункт 3.2 Договора). При этом ответственность выражается в необходимости восстановить указанные средства; механизм же восстановления денежных средств, прямо не прописанный в Договоре, применяется по аналогии с применением Страховщиком финансовых санкций (то есть в виде удержания при очередном финансировании), что соответствует положению раздела 6 «Положения о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Костромской области», утвержденного Приказом № 384/285 от 23.11.2006 г.: «При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг».
 
    Таким образом, суд не усматривает в действиях Страховщика противоправного виновного поведения как необходимого элемента состава, влекущего взыскание убытков, и, соответственно, не находит оснований для данного взыскания.
 
    В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы в виде государственной пошлины подлежат отнесению на истца, оплатившего ее при обращении в суд.
 
    На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 168-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
 
РЕШИЛ:
 
    Исковые требования муниципального учреждения здравоохранения «Первая городская больница» оставить без удовлетворения.
 
    Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия или в кассационном порядке в Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу.     Апелляционная и кассационная жалоба подаются через Арбитражный суд Костромской области.
 
 
    Судья                                              Е.В. Иванов