Дата принятия: 06 апреля 2010г.
Номер документа: А31-10016/2009
АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2
E-mail: info@kostroma.arbitr.ru
http://kostroma.arbitr.ru
Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е
Дело № А31-10016/2009
г. Кострома 08 апреля 2010 года
Резолютивная часть решения объявлена 06 апреля 2010 года.
Полный текст решения изготовлен 08 апреля 2010 года.
Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Тетерина Олега Валерьевича
протокол вел: помощник судьи Ипкаева Екатерина Германовна
рассмотрев исковое заявление Государственного учреждения здравоохранения «Областной онкологический диспансер», г. Кострома
к Закрытому акционерному обществу Медицинская страховая компания «Солидарность для жизни», г. Москва
третьи лица:
Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования, г. Кострома;
Департамент здравоохранения Костромской области, г. Кострома
о взыскании 2 159 535 рублей 34 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги в декабре 2008 года.
при участии в заседании:
от истца: Мотухина В.В. – представитель (доверенность от 27.01.2010); Маврина Л.Г. – представитель (доверенность от 02.10.2009)
от ответчика: Макаров Н.Н.– представитель (доверенность от 05.06.2009); Светанков А.Я. – представитель (доверенность от 01.09.2009); Лавренко П.А. – представитель (доверенность от 02.09.09 № 146),
от третьих лиц:
от Департамента здравоохранения: Вершинин А.А. – представитель (доверенность от 11.11.2009),
от КОФОМС: Тимошкин А.С. – представитель (доверенность от 20.01.2010 № 97),
установил:
Государственное учреждение здравоохранения «Областной онкологический диспансер» обратилось в Арбитражный суд Костромской области о взыскании с Закрытого акционерного общества Медицинская страховая компания «Солидарность для жизни»2 159 535 рублей 34 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги в декабре 2008 года.
Определением от 29.01.2010 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Костромской области.
Представитель истца требования поддержал а полном объеме, по основаниям изложенным в исковом заявлении, пояснил, что в акте сверки не был учтен декабрь 2008 года.
Представитель ответчика поддержал позицию изложенную в отзыве, требования не признал, пояснил, что отказом для оплаты выставленных счетов послужило не соблюдение истцом пункта 2.1.12 договора.
Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования поддержал позицию ответчика, изложенную в отзыве.
В судебном заседании назначенном на 30 марта 2010 года объявлялся перерыв до 06 апреля 2010 года до 13 часов 30 минут.
После перерыва в судебном заседании участвовал представитель третьего лица Департамента здравоохранения Костромской области Вершинин А.А. – по доверенности гот 11.11.209 года.
Истец представил в материалы дел акт документальной проверки в государственном учреждении здравоохранения от 30.06.2009 года, проведенной работниками КОФОМС.
Департамент здравоохранения поддержал позицию изложенную в отзыве, считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.
Ответчик возражал в отношении удовлетворения требований, так как истец не исполнил условия договора по предоставлению актов оказанных услуг.
Судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями ст. ст. 152 – 155 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Исследовав материалы дела, заслушав в судебном заседании лиц, участвующих в деле, суд установил следующие обстоятельства.
16 апреля 2008 года ЗАО Медицинская страховая компания «Солидарность для жизни» (Страховщик) и ГУЗ «Областной онкологический диспансер»(Учреждение) заключили договор № 0308 на предоставления лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Предметом договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (далее - медицинских услуг) застрахованным лицам по территориальной "Программе обязательного медицинского страхования", входящей в состав "Программы государственных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицинской помощи" (в дальнейшем - ПГТ) на соответствующий год, и её оплата Страховщиком в пределах объемов, указанных в приложении к ПГГ и утвержденных настоящим договором (Приложение № 2) (пункт 1.1 договора).
В соответствии с пунктом 2.1.1 договора учреждение обязуется оказывать застрахованным лицам, при предъявлении ими страхового медицинского полиса ОМС установленного образца, медицинскую помощь, предусмотренную территориальной Программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с требованием законодательства Российской Федерации и Костромской области. Отсутствие страхового полиса и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме. Виды оказываемой медицинской помощи определяются в соответствии с полученной данным Учреждением лицензией (приложение 1 к Договору). Принимать меры: к установлению данных о личности, обратившихся за медицинской помощью (без полиса), необходимых для определения возможности оказания видов и объемов бесплатной медицинской помощи по Программе ОМС; к оформлению в случае необходимости полиса ОМС.
В соответствии с пунктом 2.1.12 договора при превышении согласованных объемов медицинской помощи, указанных в Приложении № 2 к настоящему Договору учреждение обязано обосновать предоставить Страховщику:
- обоснование превышения объемов;
- акты ведомственной экспертизы;
Без предъявления указанных документов Страховщик вправе не принимать и не оплачивать счета Учреждения, выставленные им на превышение объемов.
В соответствии с пунктом 2.2.1 договора страховщик обязуется ежемесячно оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным лицам, объемы которой не превышают согласованных с учетом утвержденных Департаментом здравоохранения Костромской области и КОФОМС годовых объёмов медицинской помощи и по утвержденным тарифам в соответствии с Соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС и иными нормативными актами.
Оплата медицинской помощи, оказанной Учреждением застрахованным лицам по территориальной Программе ОМС, производится Страховщиком по профильным тарифам в пределах средств, переданных Страховщику КОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам финансирования ОМС.
Согласно пункту 2.2.2 договора страховщик обязуетсяежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме «аванс - окончательный расчёт» путём перечисления денежных средств на счёт Учреждения.
Размер аванса составляет до 70% от расчётной суммы оплаты медицинских услуг, оказанных за предыдущий отчетному месяц.
Перечислять Учреждению авансы в течение 3 банковских дней с момента поступления средств на расчетный счет Страховщика и производить окончательный расчет с Учреждением после поступления окончательного расчета от КОФОМС, в пределах средств, предназначенных на оплату медицинских услуг, с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи, не ранее 20 числа месяца и не поздней 30 числа месяца, следующего за финансируемым, при объективных обстоятельствах срок перечисления может быть перенесён.
В соответствии с пунктом 4.1 договора численность застрахованных граждан, по состоянию на 01.01.2008 года составляет 481 920 человек.
Срок действия Договора с 01 января 2008 года по 31 декабря 2008 года, с дальнейшей его пролонгацией (пункты 8.1 и 8.2 договора).
ГУЗ «Областной онкологический диспансер» превысило согласованные объёмы медицинской помощи, оказанной населению Костромской области в декабре 2008 года, в связи с тем, что количество обратившихся за лечебно-профилактической помощью в онкологический диспансер увеличивается.
В связи с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи застрахованному населению Костромской области онкологическим диспансером в 2008 году у ЗАО Медицинская страховая компания «Солидарность для жизни» в лице филиала по Костромской области по оплате медицинских услуг, образовалась задолженность, которая составила 2159535 руб. 34 коп.
07 октября 2009 года ГУЗ «Областной онкологический диспансер» обратилось к ЗАО Медицинская страховая компания «Солидарность для жизни» в лице филиала по Костромской области с претензией № 520 об оплате медицинской помощи, оказанной онкологическим диспансером застрахованному населению Костромской области - 2 159 535 руб. 34 коп.
В связи с тем, что ответчик отказал в оплате оказанных услуг населению, это и послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.
Ответчик возражал против удовлетворения требований по следующим основаниям.
Как следует из пункта 24 Программы государственных гарантий на 2008 год (утв. постановлением Администрации Костромской области от 17.03.2008 № 60-а), истец включен в перечень медицинских учреждений, оказывающих помощь, входящую в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Таким образом, в соответствии с условиями и положениями нормативных актов на истца распространяются условия, предусмотренные Программой обязательного медицинского страхования на 2008 год.
В соответствии с Таблицей 3 прилагаемой к Программе государственных гарантий, для истца был установлен объем медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования в части стационарной помощи в количестве 44000 койко-дней.
Поскольку на территории Костромской области в 2008 году помимо ЗАО МСК«Солидарность для жизни» деятельность по обязательному медицинскому страхованиютакже осуществляло ООО «Росгосстрах-Медицина», для разделения объемов годовой; помощи между страховыми организациями был составлен трехсторонний протокол,согласно которому для истца в части предоставления стационарной медицинскойпомощи гражданам, застрахованным ЗАО МСК «Солидарность для жизни», были
предусмотрены следующие объемы медицинской помощи на 2008 год в количестве33 160 койко-дней, что в соответствии с применимыми тарифами должно былосоставить 26 308 160 рублей за год.
Вместе с тем, фактически истцом в 2008 году было предоставлено стационарной помощи в части застрахованных ЗАО МСК «Солидарность для жизни» граждан в количестве 35758 койко-дней на 28 448 180 рублей, что превышает плановый объем на 2598 койко-дня. Данный факт подтверждается актом медико-экономической экспертизы № 128, приложенным истцом к исковому заявлению и ответчиком не оспаривается.
Согласно пункту 29 Программы государственных гарантий оплата медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованному населению лечебно-профилактическими учреждениями, производится страховыми медицинскими организациями по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию Костромской области, в пределах объемов медицинской помощи, утвержденных лечебно-профилактическим учреждениям по видам, в рамках государственного и муниципальных заказов.
Ответчик указал, что истцом не соблюдены требования нормативных актов в области обязательного медицинского страхования и заключенного Договора в части изменения объемов оказываемой по договору медицинской помощи, а именно пункта 2.1.12 договора, что лишает истца права на получение оплаты в этой части.
Оценив представленные в дело доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает, что исковые подлежат удовлетворению по следующим мотивам.
В соответствии со статьей 1 Закона Российской Федерации 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целью которого является гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
В силу статьи 26 названного закона отношения субъектов медицинского страхования регулируются настоящим Законом, законодательством Российской Федерации и другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключенных между субъектами медицинского страхования.
В соответствии со статьей 4 Закона медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В свою очередь, субъекты медицинского страхования, в число которых в силу статьи 2 Закона входят медицинские учреждения, выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Из приведенных норм не следует, что, являясь субъектом системы медицинского страхования, медицинское учреждение после заключения со страховщиком договора является участником собственно договора страхования.
Однако, согласно статье 23 Закона лечебно-профилактическая помощь является медицинской услугой, и, соответственно договор на предоставление лечебно-профилактической помощи является договором услуг, регулируемым положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации. Следовательно, спорные правоотношения регулируются договором возмездного оказания услуг.
В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В соответствии со статьёй 4 Закона «О медицинском страховании», договор медицинского страхования должен содержать: наименование сторон;
срок действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования; права и обязанности, ответственность сторон;
иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
В силу статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным при достижении сторонами соглашения по всем существенным условиям договора.
Существенным условием договора возмездного оказания услуг является его предмет, то есть совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности конкретным исполнителем и обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги.
Таким образом, установление в договоре, заключаемом страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, объёмов медицинской помощи не является обязательным условием договора.
Особенностью данного договора является то, что страховая медицинская организация выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги и её потребителем и заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя.
Предметом договора № 0308 от 16.04.2008 года, заключенного сторонами, является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (далее - медицинских услуг) застрахованным лицам по территориальной "Программе обязательного медицинского страхования", входящей в состав "Программы государственных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицинской помощи" (в дальнейшем - ПГТ) на соответствующий год, и её оплата Страховщиком в пределах объемов, указанных в приложении к ПГГ и утвержденных настоящим договором (Приложение № 2) (пункт 1.1 договора).
При таких обстоятельствах суд приходит к выводу заключенности сторонами договора № 0308 от 16.04.2008 года на оказание медицинских услуг.
В рассматриваемом случае страховая организация ссылается на превышение истцом объемов медицинской помощи, что являетсянарушением действующих в области обязательного медицинского страхованиянормативных актов и условий заключенного Договора, так же что истцом не исполнено условие пункта 2.1.12 договора, истцом не представлено обоснование превышения объемов и акты ведомственной экспертизы.
В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2007 года № 286 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год» определяет только нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи и объемов медицинской помощи, но не ограничивает объёмы финансирования лечебных учреждений по программе ОМС.
В силу статей 1, 2, 14, 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.
Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей Костромской области бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 за N 3856/30-3/и, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.
Страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязано контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвано защищать интересы застрахованных лиц, то есть жителей Костромской области.
Для надлежащего исполнения возложенных на нее обязательств, страховая медицинская организация при недостаточности средств на оплату оказанной медицинской помощи может обратиться в Территориальный фонд ОМС за выделением субвенции на основании статьи 4.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования.
Согласно акту документальной проверки Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования в Государственном учреждении здравоохранения «Областной онкологический диспансер» от 30.06.2009 года, за 2008 год в рамках программы ОМС выставлено счетов на сумму 42 732 495,64 руб., принято к оплате 42 385 439,32 руб. Штрафные санкции по результатам ЭКМП страховщиков составили 165 639,19 руб.
Оплачено медицинскими страховыми компаниями 39 900 032,96 руб. Задолженность по оплате счетов за 2008 год имеет ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Костромской области в сумме 2319763,17 руб. Согласно «Акта выполненных работ за 2008 год» от 15.01.2009 №3 подлежат оплате объемы медицинской помощи в сумме 29993510,13 рублей. Следовательно, задолженность перед учреждением у страховщика за 2008 год составила 160227,63 рубля.
Из приложения №1 к акту следует, что объёмы медицинской помощи за декабрь 2008 года в сумме 2159535,54 рублей страховщиком не оплачены. Отказов по выставленным счетам на несоответствие тарифов, неверно указанным диагнозам, страховщиком не предъявлено. Интересы граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в части обеспечения лекарственными средствами и лечебным питанием не защищены.
Финансовые потери учреждения за 2008 год составили 3386631,32 руб.:
- за невыполнение объемов медицинской помощи по стационарозамещающей
помощи 384 075,88 руб. = 1 501 п./дн. * 255,88 руб., по амбулаторно-
поликлинической помощи 330 324,39 руб. = 330 пос. * 88,11 руб.;
- по результатам первичной медико-экономической экспертизы счетов -
347 056,32 руб.;
- по результатам ЭКМП страховщиков - 165 639,19 руб.;
- за счет перевыполнения объемов не оплачено счетов страховщиками -
2159535,54 руб.
Кроме того, представители ответчика в судебных заседаниях пояснили, что факт превышения, объем и качество медицинской помощи, оказанной в спорный период, ими не оспаривается. Данная позиция подтверждается материалами дела.
Следовательно, отказ ответчика оплатить предъявленную по настоящему делу стоимость оказанных Учреждением медицинских услуг неправомерен.
Согласно статей 307-309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.
В нарушение требований статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик не представил доказательств, свидетельствующих об оплате услуг.
Таким образом, истцом представлены доказательства правомерности заявленных требований, тогда как свидетельств обратного материалы дела не содержат, и судом при рассмотрении дела не установлено. В связи с чем иск подлежит удовлетворению.
В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы истца по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167 – 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд
Р Е Ш И Л :
Взыскать с Закрытого акционерного общества Медицинская страховая компания «Солидарность для жизни» в пользу Государственного учреждения здравоохранения «Областной онкологический диспансер» 2159535 рублей 34 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги, а также 22297 рублей 68 копеек расходов по оплате государственной пошлины.
Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.
Решение может быть обжаловано в апелляционную инстанцию в течение месяца после принятия либо в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу.
Судья О.В. Тетерин
