Решение Арбитражного суда Кемеровской области от 12 декабря 2017 года №А27-18442/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕШЕНИЕ

от 12 декабря 2017 года Дело N А27-18442/2017
Резолютивная часть решения объявлена "12" декабря 2017 года
Полный текст решения изготовлен "12" декабря 2017 года
Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Н.Н. Гатауллиной, при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания А.Ю. Гончаровой, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Кемеровская область, город Кемерово (ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446)
к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания "Ингосстрах-М", город Москва (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) в лице филиала Страховая компания "Ингосстрах-М" в городе Кемерово
о взыскании 1 097 569,20 руб.
при участии:
от истца: Звягиной А.С. - представителя по доверенности от 10.04.2015 г. N 2084, паспорт; Бадло С.В. - представителя по доверенности от 20.09.2017 г. N 5106, паспорт; Иванова И.Г. - представителя по доверенности от 04.02.2016 г. N 601/1, паспорт;
от ответчика: Кулигиной Е.В. - представителя по доверенности от 20.07.2017 г. N 206/17, паспорт; Погребной И.С. - представителя по доверенности от 01.02.2017 г. N 02-175/17, паспорт
установил:
территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее по тексту - истец, ТФ ОМС, фонд) обратился в арбитражный суд с заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее по тексту - ответчик, ООО "Ингосстрах-М", общество) штрафа в сумме 1 097 569,20 руб. по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год (с учетом уточнения).
Представители истца в судебном заседании поддержали заявленные требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении и дополнениях к иску. Требования обоснованы тем, что ответчиком не уплачены в установленный срок штрафные санкции на общую сумму 1 097 569,20 руб. за исполнение обязательств по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не в полном объеме, за нарушение договорных обязательств. Более подробно обоснования требований изложены в исковом заявлении и дополнениях к исковому заявлению.
Ответчик в письменном отзыве и дополнениях к отзыву и его представители в судебном заседании с исковыми требованиями не согласны, ссылаются на выполнение им условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и бездоказательность доводов ТФОМС. Выводы проверки, проведенной ТФОМС, ответчик считает недостоверными ввиду отсутствия фактов нарушения условий договора. Также ходатайствуют о снижении размера штрафа. Подробно возражения изложены в отзыве и дополнениях к отзыву.
Истец в письменных возражениях на отзыв с позицией ответчика не согласился, считает ее необоснованной, оснований для снижения размера штрафа не усматривает.
Изучив материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.
31 декабря 2013 года между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области и ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в лице филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Кемерово был заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год, соответствующий форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1030н и требованиям ст. 38 Закона N 326-ФЗ. Данный договор пролонгировался на 2015, 2016 годы и действовал до 24.04.2016. В дальнейшем правоотношения Фонда и СМО регулировались договором о финансовом обеспечении от 25.04.2016 (далее договоры от 31.12.2013 и 25.04.2016 обозначаются как Договоры).
Согласно п. 1 указанных Договоров Истец принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Ответчика в сфере обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Пункт 2.23 Договоров возложил на Ответчика обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций Кемеровской области, с которыми Ответчиком заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, и предоставлять Истцу отчет о результатах контроля.
На Истца возлагается обязанность осуществлять контроль за деятельностью Ответчика, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 4.11 Договоров).
В соответствии с п. 6.3 Договоров страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Пункт 9 Договоров устанавливает, что при выявлении нарушений договорных обязательств Истец при возмещении Ответчику затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к указанным Договорам.
Пунктом 11.3 Перечня, санкций за нарушение договорных обязательств, являющего приложением N 3 к Договорам за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрена ответственность Ответчика в виде штрафа в сумме 10% средств, перечисленных Истцом на ведение дела ответчиком за период, в котором допущены нарушения.
Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций осуществляется Фондом в рамках "Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования", утвержденного приказом ФОМС от 16.04.2012 N 73 (далее - Положение о контроле).
В срок с 07.11.2016 по 06.12.2016 на основании ч. 12 ст. 34 Закона N 326-ФЗ, Положения о контроле, программы проверок страховых медицинских организаций, графика проверок контрольно-ревизионной деятельности на 2016 год, приказа ТФОМС Кемеровской области от 31.10.2016 N 244 комиссией Фонда проведена комплексная проверка целевого использования средств обязательного медицинского страхования в филиале ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Кемерово за период с 01.10.2015 по 30.10.2016.
В ходе проверки выявлены факты нарушения Ответчиком в проверяемом периоде объемов проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, установленных:
- п. 17 и п. 30 "Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок организации и проведения контроля),
- планами проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в филиале ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Кемерово на 2015, 2016 годы (далее - Планы), согласованными Фондом.
Согласно Порядка организации и проведения контроля, Планов в проверяемом периоде:
Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций и составляет не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;
При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.
Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций и составляет от числа законченных случаев лечения не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 5%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%.
при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.
За период 01.10.2015 - 01.10.2016 филиалом ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Кемерово проведено 164 целевых медико-экономических экспертиз и 312 целевых экспертиз качества медицинской помощи, что составляет 1,8% всех медико-экономических экспертиз и 5,3% экспертиз качества медицинской помощи.
В соответствии с п. 21 Положения о контроле комиссией Фонда 06.12.2016 по результатам проверки составлен акт проверки. В заключительную часть акта проверки включена обобщенная информация о результатах проверки, с указанием выявленных нарушений и недостатков и сроков их устранения, в том числе нарушений, касающихся проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы:
- выявлены 17 случаев скорой медицинской помощи вне медицинской организации с летальными исходами, без экспертизы качества медицинской помощи (Приложение 5 к акту проверки);
- выявлен 31 случай проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с нарушением сроков (Приложение 6 к акту проверки);
- выявлено 16 случаев повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней без проведения медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи (Приложение 7 к акту проверки).
В соответствии с разделом V Положения о контроле результаты проверок оформлены актом проверки от 06.12.2016 (далее - акт проверки), в котором к страховой медицинской организации за исполнение обязательств по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не в полном объеме, были применены финансовые санкции (штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Истцом на ведение дела за период, в котором допущены нарушения) на основании пунктов 11.3, 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением N 3 к Договорам. Расчет штрафных санкций к СМО произведен в соответствии с Приложением N 3 к Договорам на 2016 год. Итоговая сумма штрафа за период, в котором допущены нарушения, составила 798 315, 44 руб., в акте проверки установлен десятидневный срок для оплаты штрафа.
Акт руководителями страховой медицинской организации (директором В.Ю. Ситниковым, заместителем директора С.А. Вингерт) получен в установленные законом сроки, но подписан не был.
25.04.2017 Фонд направил в адрес Ответчика требование об уплате в десятидневный срок штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенному между ТФОМС Кемеровской области и страховой медицинской организацией (исх. N 2236/1).
Несмотря на то, что Ответчик согласился с результатами (выводами) контрольных действий ТФОМС Кемеровской области, что подтверждает отсутствие письменных возражений СМО на Акт проверки (оформляемых в порядке, предусмотренном п. 25 Положения о контроле), штрафные санкции за вышеуказанное невыполнение условий Договоров страховой медицинской организацией не перечислены.
В срок с 06.02.2017 по 20.02.2017 на основании ч. 12 ст. 34 Закона N 326-ФЗ, Положения о контроле, программы проверок страховых медицинских организаций, приказов ТФОМС Кемеровской области от 31.01.2017 N 38, от 10.02.2017 N 49 комиссией Фонда проведена внеплановая контрольная проверка за период с 01.11.2016 по 10.02.2017 по устранению нарушений и недостатков, выявленных в ходе плановой комплексной проверки в филиале ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Кемерово.
В акте контрольной проверки отражены факты:
- неперечисления штрафных санкций в размере 798 315, 44 руб., выставленных СМО в результате ранее проведенной комплексной проверки;
- невыполнения объемов целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, за проведение экспертизы качества медицинской помощи непрофильными специалистами, в связи с чем принято решение применить к Ответчику штрафные санкции в размере 299 253,76 руб.
В заключительной части акта контрольной проверки содержится требование к СМО о перечислении на счет Фонда штрафных санкций на общую сумму 1 097 569,20 руб.
Акт контрольной проверки 01.03.2017 подписан заместителем директора СМО с возражениями, возражения предоставлены 15.03.2017 исх. N 306 от 02.03.2017.
Однако, страховая медицинская организация так и не перечислила Фонду средства в сумме 1 097 569,20 руб., составляющие штрафные санкции, что повлекло обращение ТФОМС в арбитражный суд с настоящим иском.
Оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, заслушав доводы и пояснения представителей сторон, суд находит иск подлежащим удовлетворению в части.
Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) указанный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).
Как установлено судом и следует из материалов дела, ТФ ОМС в ходе проверки выявлены факты нарушения ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в проверяемом периоде объемов проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, установленных:
- п. 17 и п. 30 "Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок организации и проведения контроля),
- планами проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в филиале ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Кемерово на 2015, 2016 годы (далее - Планы), согласованными Фондом (Приложения N 3, 4).
Согласно Порядку организации и проведения контроля, Планов в проверяемом периоде:
Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций и составляет не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;
При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.
Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций и составляет от числа законченных случаев лечения не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 5%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%.
при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.
За период 01.10.2015 - 01.10.2016 филиалом "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Кемерово проведено 164 целевых медико-экономических экспертиз и 312 целевых экспертиз качества медицинской помощи, что составляет 1,8% всех медико-экономических экспертиз и 5,3% экспертиз качества медицинской помощи.
В соответствии с п. 21 Положения о контроле комиссией Фонда 06.12.2016 по результатам проверки составлен акт проверки. В заключительную часть акта проверки включена обобщенная информация о результатах проверки, с указанием выявленных нарушений и недостатков и сроков их устранения, в том числе нарушений, касающихся проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы:
- выявлены 17 случаев скорой медицинской помощи вне медицинской организации с летальными исходами, без экспертизы качества медицинской помощи (Приложение 5 к акту проверки);
- выявлен 31 случай проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с нарушением сроков (Приложение 6 к акту проверки);
- выявлено 16 случаев повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней без проведения медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи (Приложение 7 к акту проверки).
В соответствии с разделом V Положения о контроле результаты проверок оформлены актом проверки от 06.12.2016, в котором к страховой медицинской организации за исполнение обязательств по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не в полном объеме, были применены финансовые санкции (штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Истцом на ведение дела за период, в котором допущены нарушения) на основании пунктов 11.3, 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением N 3 к Договорам. Расчет штрафных санкций к СМО произведен в соответствии с Приложением N 3 к Договорам на 2016 год. Итоговая сумма штрафа за период, в котором допущены нарушения, составила 798 315, 44 руб., в акте проверки установлен десятидневный срок для оплаты штрафа.
В период с 06.02.2017 по 20.02.2017 на основании ч. 12 ст. 34 Закон N 326-ФЗ, Положения о контроле, программы проверок страховых медицинских организаций, приказов ТФОМС Кемеровской области от 31.01.2017 N 38, от 10.02.2017 N 49 комиссией Фонда проведена внеплановая контрольная проверка за период с 01.11.2016 по 10.02.2017 по устранению нарушений и недостатков, выявленных в ходе плановой комплексной проверки в филиале ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Кемерово.
В акте контрольной проверки отражены факты:
- неперечисления штрафных санкций в размере 798 315, 44 руб., выставленных СМО в результате ранее проведенной комплексной проверки;
- невыполнения объемов целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, за проведение экспертизы качества медицинской помощи непрофильными специалистами, в связи с чем принято решение применить к ответчику штрафные санкции в размере 299 253,76 руб.
В заключительной части акта контрольной проверки содержатся требование к СМО о перечислении на счет Фонда штрафных санкций на общую сумму 1 097 569,20 руб.
Факт нарушения ответчиком заключенных сторонами договоров установлен и подтвержден материалами дела.
Ответчик, возражая против удовлетворения исковых требований, указывает, что все экспертизы, указанные в приложении 5 к Акту комплексной проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования в филиале ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Кемерово от 06.12.2016, выполнены филиалом в полном объеме, что подтверждается копиями актов от 18.11.2016, приложенными к настоящему отзыву.
Судом данные доводы ответчика отклоняется, исходя из следующего.
Из материалов дела следует, что медицинская помощь застрахованным в 17 случаях, указанных в Приложении 5 к акту проверки, была оказана в октябре и декабре 2015 года, первом полугодии 2016 года. Учитывая изложенную выше информацию о сроках, становится очевидно, что целевая экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по указанным случаям уже должна была быть проведена к началу проверки. В ходе комплексной проверки акты ЭКМП комиссии ТФОМС Кемеровской области не были представлены, что было отмечено в акте комплексной проверке от 06.12.2016 и явилось основанием предъявления к СМО штрафных санкций, предусмотренных п. 11.3 Приложения N 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 31.12.2013 и от 25.04.2016 - "Невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи" (штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения).
Дата копий актов ЭКМП, приложенных СМО к отзыву - 18.11.2017, свидетельствует о том, что ответчик нарушил требование п. 24 Порядка, превысив сроки, установленные для целевой ЭКМП, которая проводится в течение месяца после предоставления реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, что является основанием для применения штрафных санкций к СМО на основании п. 11.2 Приложения N 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 31.12.2013 и от 25.04.2016 - "Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля". При этом, расчет размера штрафа, применяемого к СМО, аналогичен п. 11.3 - штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.
Также следует отметить, что копии актов ЭКМП, на которые ссылается СМО, не подтверждены соответствующими актам экспертными заключениями, на основании которых составляется акт ЭКМП (п. 37 Порядка) и без которых акты являются недействительными.
Ответчик указывает на тот факт, что данные случаи проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с нарушением сроков не входят в период проведения комплексной проверки, т.к. имели место в 2014 - 2015 годах и, соответственно, применение санкций за нарушение сроков проведения ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в период с 02.12.2013 по 15.07.2014 является необоснованным.
Данный довод признается судом необоснованным, поскольку по указанному 31-му случаю проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи санкции к ответчику не выставлены: на нарушение сроков проведения ЭКМП указано в п. 15.4. "Выводов" акта комплексной проверки и в п. 13 Рекомендаций акта комплексной проверки: при проведения МЭЭ (медико-экономическая экспертиза) и ЭКМП СМО следует соблюдать сроки и объемы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с разделами IV и V Порядка). 31 случай целевой ЭКМП с нарушением сроков в расчет штрафов не был включен.
Доводы ответчика о том, что все необходимые экспертизы были проведены, объемы выполнены, в связи с чем применение к СМО штрафной санкции за не проведение целевой ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи, указанным в приложении 7 к акту комплексной проверки от 06.12.2016, отклоняется судом, поскольку в период проведения комплексной проверки акты отсутствовали, копии актов ЭКМП, на которые в своем отзыве ссылается СМО, не подтверждены соответствующими актам экспертными заключениями, на основании которых составляется акт ЭКМП (п. 37 Порядка) и без которых акты являются недействительными. Кроме того, по Приложению 7 к акту комплексной проверки от 06.12.2016 к СМО санкции не применялись, эти случаи в расчет штрафов не включены.
Ответчик утверждает, что проверка по приказу ТФОМС Кемеровской области от 31.01.2017 N 38 была проведена за период с 01.11.2016 по 10.02.2017, при этом проверке были подвергнуты все области деятельности СМО в полном объеме, по сути проверка оказалась не контрольной, а комплексной. При проведении контрольной проверки, указывает ответчик, не могут затрагиваться вопросы, кроме тех, в отношении которых были вынесены замечания, требующие устранения.
Суд считает данные доводы необоснованными, так как контрольной проверке были подвергнуты только те области деятельности ответчика, в которых в ходе комплексной проверки были выявлены нарушения и недостатки, указанные в акте комплексной проверки от 06.12.2016.
Выводы акта контрольной проверки от 20.02.2017 содержат только те вопросы, по которым были выявлены нарушения и недостатки по предыдущему акту проверки и не затрагивают вопросов программы проверки, в отношении которых проверка не была проведена. Проверке не были подвергнуты все вопросы деятельности СМО, как это отмечается ООО "СК "Ингосстрах-М", что подтверждается и объемом документов: акт комплексной проверки от 06.12.2016, где затрагиваются все вопросы деятельности СМО (в комплексе) содержит 46 листов (без приложений), а акт контрольной проверки от 20.02.2017 по устранению нарушений, выявленных по предыдущему акту -20 листов.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что, вид и тема внеплановой контрольной проверки соответствует заявленному - контрольная проверка по устранению нарушений, выявленных по предыдущему акту проверки, во время проведения которой рассмотрены только те вопросы (в том числе финансовые), по которым были выявлены нарушения и недостатки.
Проверка, проведенная за период с 11.01.2016 по 10.02.2017, фактически является контрольной, что подтверждается описательной частью акта проверки от 20.02.2017 и вышеперечисленным комментариям к перечню вопросов программы проверки, и не может быть признана комплексной, так как при комплексной проверке рассматриваются все вопросы программы проверки. В данном случае все вопросы программы проверки рассмотрены не были.
Доводы ответчика о том, что по результатам внеплановой контрольной проверки не могут применяться штрафные санкции, поскольку санкции уже были применены согласно акту комплексной проверки целевых средств ОМС от 06.12.2016, отклоняются судом, исходя из следующего.
Пунктом 4 Положения о контроле установлено, что проверки проводятся по месту нахождения страховой медицинской организации (или по месту фактического осуществления ее деятельности), в том числе контрольная проверка, при которой рассматриваются результаты работы страховой медицинской организации по устранению нарушений и недостатков, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.
Таким образом, данная норма не содержит прямого указания на проверку конкретных периодов при проведении контрольного мероприятия, а регламентирует рассмотрение результатов работы СМО по устранению нарушении и недостатков, т.е. устранение характера нарушении.
За проверяемый период филиалом ООО СК "Ингосстрах-М" в г. Кемерово с 01.11.2016 по 10.02.2017 характер нарушений, выявленный по результатам предыдущей проверки, устранен не был. Кроме того, контрольная проверка за период с 01.10.2015 по 30.10.2016 не является целесообразной, так как рекомендации (обеспечить, соблюдать, организовать и т.д.) содержат указания на устранение нарушений в последующей деятельности.
Нормы приказа ФОМС от 16.04.2012 N 73 не содержат запрета на применение штрафных санкций по нарушениям, выявленным в ходе контрольной проверки.
То есть, если нарушения были выявлены за период с 01.10.2015 по 30.09.2016 и по ним были применены санкции, это не значит, что по аналогичным нарушениям за иной период - в данном случае с 01.11.2016 по10.02.2017 - нельзя применять санкции.
При этом ответчик в данном утверждении не ссылается на какую-либо норму законодательства, и, таким образом, делает необоснованный вывод.
Кроме того, данным утверждением СМО, отрицая штрафные санкции по акту контрольной проверки (якобы они уже были применены), не отрицает их правомерность по акту комплексной проверки.
Ответчик также указывает, что утвержденная директором ТФОМС Кемеровской области Программа проверки не предъявлялась СМО ни в рамках комплексной проверки за период с 01.10.2015 по 30.10.2016, ни в рамках внеплановой контрольной проверки.
Суд считает данные доводы необоснованными. Так, пункт 7 Положения о контроле гласит: для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки (далее - программа проверки), которые утверждаются директором территориального фонда. Данная норма не содержит обязанности предоставлять программу проверки субъекту проверки, а указывает на необходимость ее использования фондом при проверке.
Так, например, в п. 6 Положения о контроле указано: приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя страховой медицинской организации не позднее чем за 3 (три) рабочих дня до начала проверки (что предполагает получение отметки в подтверждение получения приказа проверяемой стороной и налагает на фонд обязанность представить в СМО приказ о проведении проверки).
Тогда как согласно п. 7 Положения о контроле для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки, которые утверждаются директором территориального фонда.
То есть обязанности довести до СМО программу проверки норма Положения о контроле не содержит.
СМО не указывает на нарушенную норму нормативного правового акта, тем самым делает необоснованные выводы в отношении непредставленной программы проверки.
Ответчик делает вывод, что проверка по приказу ТФОМС Кемеровской области от N 38 от 31.01.2017 проведена с нарушениями федерального законодательства, повлекшим нарушение права филиала ООО "СК Ингосстрах-М" в г. Кемерово на подготовку необходимых документов к предстоящей проверке.
Данные доводы отклоняются судом, поскольку п. 6 Положения о контроле предусматривает проведение внеплановой проверки без соблюдения условия обязательного извещения руководителя страховой медицинской организации о предстоящей проверке.
Таким образом, данная норма дает право ТФОМС Кемеровской области проводить проверку без извещения, тем самым прав СМО в отношении подготовки необходимых документов к предстоящей проверке фонд не нарушал. Контрольная проверка и проводится для того, чтобы проверить наличие необходимых документов в любое время (без их предварительной подготовки).
Кроме того, СМО, указывая на нарушение своих прав истцом, не ссылается на норму законодательства, содержащую обязанность территориального фонда ОМС извещать СМО о предстоящей контрольной проверке, дающее право на подготовку необходимых документов, тем самым делает необоснованные выводы.
ТФОМС Кемеровской области в ходе контрольной проверки выявлено 5 случаев летальных исходов, по которым не проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с нарушением сроков (Приложение 4 к акту контрольной проверки).
Ответчик утверждает, опираясь на период завершения ЭКМП и порядок отбора случаев, подлежащих целевой экспертизе, что вывод о проведении страховой медицинской организацией экспертизы был сделан ТФОМС Кемеровской области ошибочно.
Доводы СМО о том, что период завершения ЭКМП находится за периодом комплексной проверки (с 01.10.2015 по 30.10.2016) и что проведение экспертиз по указанным случаям не может являться объектом проведения проверки, несостоятельны, поскольку согласно п. 4 Положения о контроле при внеплановых контрольных проверках рассматриваются результаты работы СМО по устранению нарушений и недостатков, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.
Таким образом, результаты работы СМО по устранению ранее выявленных нарушений оцениваются по следующему периоду деятельности СМО, включенному в контрольную проверку, то есть с 01.11.2016 по 10.02.2017.
О принятых СМО надлежащих (или ненадлежащих) мерах по устранению ранее выявленных нарушений следует судить по отсутствию в проверяемом периоде, включенному в контрольную проверку, аналогичных выявленным при комплексной проверке нарушений.
Период завершения ЭКМП (декабрь 2016 - январь 2017) по указанным 5 случаям с летальным исходом входит в период контрольной проверки - с 01.11.2016 по 10.02.2017.
В Приложении 4 к акту контрольной проверки от 20.02.2017 указаны случаи с летальными исходами, по которым СМО не провела целевую ЭКМП и не предоставила акты целевой ЭКМП по состоянию на 09.02.2017, соответственно, не приняло мер по устранению нарушений, выявленных при комплексной проверке.
Приложенные СМО к отзыву копии 4-х актов ЭКМП (N 50435 от 23.01.2017, N 50431 от 23.01.2017, N 50465 от 23.01.2017, N 48402 от 16.01.2017) не подтверждены соответствующими актам экспертными заключениями, на основании которых составляется акт ЭКМП (п. 37 Порядка) и без которых акты являются недействительными.
По позиции 4 (N страхового полиса ОМС 4247840828000170), указанной в Приложении 4 к акту контрольной проверки, копия акта в приложении к отзыву отсутствует.
Суд соглашается с доводом ТФОМС Кемеровской области о том, что на основании отсутствия в СМО актов ЭКМП в период контрольной проверки, предоставления СМО копий актов ЭКМП без экспертных заключений в качестве приложения к отзыву на исковое заявление ТФОМС Кемеровской области можно сделать вывод о недостоверности представленных СМО материалов (копий актов ЭКМП), проведении экспертизы после завершения периода контрольной проверки.
По указанным ТФОМС Кемеровской области в Приложении 4 к акту контрольной проверки 5-и случаям с летальным исходом, в реестре (Приложение 2 к письму ТФОМС Кемеровской области от 20.03.2017 N 1452 "На возражения к Акту проверки"), наряду с графой "Результат лечения", которой соответствует запись "С ухудшением" с кодом "3" "Кодификатора результатов лечения" в программном комплексе РАСТР (Приложение 3 к письму ТФОМС от 20.03.2017 N 1452 "На возражения к Акту проверки"), имеется графа "Причина выбытия" (по тексту Возражений указана как "причина выписки"), которой соответствуют записи "Умер. Длительность пребывания до суток" с кодом "16" "Классификатора причин выбытия" или "Кодификатора причин выписки из стационара" в программном комплексе РАСТР (Приложение 4 к письму ТФОМС Кемеровской области от 20.03.2017 N 1452 "На возражения к Акту проверки"). Таким образом, указанные СМО в п. Б) выводы об отсутствии "признака летального исхода" и "оснований для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи по указанным случаям" являются заведомо ложными, как и доводы о том, что "В ходе проверки филиалом были представлены копии актов экспертизы качества медицинской помощи N 50435, N 50431, N 50465 и N 48402..., представлен запрос медицинской документации от 13.01.2017...". Указанные СМО в отзыве акты на дату проверки 09.02.2017 отсутствовали, как и запрос медицинской документации для проведения экспертизы, не являющийся ее результатом.
Доводы СМО о том, что информация о вышеуказанных пяти случаях летальных исходов была получена филиалом ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Кемерово от ТФОМС 13.01.2017 также не соответствуют действительности, т.к. в реестрах счетов (Приложение 2 к письму ТФОМС Кемеровской области от 20.03.2017 N 1452 "На возражения к Акту проверки"), по рассматриваемым позициям Приложения 4 к Акту контрольной проверки, указана для позиций 1-3 дата счета - 06.10.2016, для позиций 4 и 5 - 07.11.2016.
ТФОМС Кемеровской области в Приложении 4 к акту контрольной проверки "Случаи летальных исходов, по которым СМО не проведена целевая экспертиза на 09.02.2017" обоснованно указывает случаи, по которым СМО могла и должна была провести целевую экспертизу, завершив ее в декабре 2016 (п.п. 1-3 Приложения 4 к акту контрольной проверки) и в январе 2017 (п.п. 4, 5 Приложения 4 к акту контрольной проверки), поскольку период предъявления в филиал ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Кемерово счетов к оплате по этим случаям - октябрь 2016 и ноябрь соответственно. Следовательно, филиалом "СК "Ингосстрах-М" в г. Кемерово также нарушены и сроки проведения целевой ЭКМП, установленные п. 24 "Порядка организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, исчисляемые с периода предоставления реестра счетов на оплату.
Следовательно, выводы ТФОМС Кемеровской области по применению штрафных санкций за не проведение целевой ЭКМП объективны и обоснованы.
По доводам ответчика о недостоверности информации ТФОМС Кемеровской области (Приложение 5 к акту контрольной проверки) о не проведении целевых экспертиз, суд отмечает следующее.
Ответчик указывает, что целевая экспертиза по п. 1 проведена в сентябре (акт от 01.09.2016 N 46731), в то время как основание для проведения целевой экспертизы, в данном случае повторная госпитализация, в реестрах счетов появилось только в периоде предъявления счета к оплате в октябре 2016.
Аналогичная ситуация и с поз. 5-7. Целевая экспертиза проведена до появления основания к ее проведению. При этом, несмотря на ссылку филиала ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Кемерово в представленном отзыве на даты и номера актов целевой экспертизы, документального подтверждения факта проведения экспертизы на дату 09.02.2016, которая указана в акте контрольной проверки и в Приложении 5 к данному акту, в виде актов целевой экспертизы, СМО в период проведения контрольной проверки территориальному фонду не представила.
Случаи п.п. 8 и 9 Приложения 5 к акту контрольной проверки в расчет штрафных санкций по периоду контрольной проверки территориальным фондом включены не были, т.к. соответствовали периоду предыдущей комплексной проверки. Однако, утверждение СМО о том, что по п.п. 8 и 9 счет на оплату не поступал, является недостоверным, поскольку в реестрах счетов этим позициям соответствуют период предъявления счета - апрель 2016, записи в графе об оплате счета филиала ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Кемерово, а также номера счетов (S130 0416 11001 для поз. 8 и S130 0416 10020 для поз. 9 Приложения 5 к акту контрольной проверки).
По доводам СМО по поз. 3, 4, 10-13 Приложения 5 к акту контрольной проверки суд считает, что запросы на предоставление медицинской документации не являются документами, подтверждающими проведение экспертизы, следовательно, применение штрафных санкций ТФОМС Кемеровской области по случаям, указанным в Приложении 5 к акту контрольной проверки, обосновано.
На основании пункта 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.
В соответствии с пунктом 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.
Ответчик несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства при наличии вины.
Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункты 1 и 2 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Ответственность СМО за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена в части 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, а также заключенным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.
Согласно части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н утверждены формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В приложении N 3 к данному типовому договору приведен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств.
Требуя уплатить штраф за нарушение договорных обязательств, Фонд сослался на пункты 11.3, 11.4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств.
В заключительной части акта контрольной проверки содержатся требование к СМО о перечислении на счет Фонда штрафных санкций на общую сумму 1 097 569,20 руб.
Расчет штрафных санкций проверен и признан правильным. Контррасчет ответчиком не представлен.
Ответчиком заявлено ходатайство о снижении размера штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.
В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации изложенной в пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
В соответствии с пунктом 78 указанного Постановления, правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом, например, статьями 23, 23.1, пунктом 5 статьи 28, статьями 30 и 31 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей), пунктом 21 статьи 12 Закона об ОСАГО, положениями Федерального закона от 10 января 2003 года N 18-ФЗ "Устав железнодорожного транспорта Российской Федерации", статьей 16 Федерального закона от 29 декабря 1994 года N 79-ФЗ "О государственном материальном резерве", пунктом 5 статьи 34 Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".
В пункте 1 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации" разъяснено, что исходя из принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 Гражданского кодекса Российской Федерации), неустойка может быть снижена судом на основании статьи 333 Кодекса только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика.
В соответствии со статьей 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.
Рассмотрев соответствующее ходатайство ответчика о применении статьи 333 ГК РФ, суд с учетом обстоятельств дела, принимая во внимание объем невыполненных ответчиком мероприятий, компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и Законом (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом), считает возможным снизить размер штрафа до 500000 руб.
Таким образом, требования ТФ ОМС подлежат частичному удовлетворению.
Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.
Расходы по оплате государственной пошлины в размере 23975,70 руб. относятся на ответчика в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и подлежат взысканию в пользу истца.
Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
решил:
исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области удовлетворить частично.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховая компания "Ингосстрах-М", город Москва (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Кемеровская область, город Кемерово (ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446) штрафные санкции за нарушение договорных обязательств в сумме 500000 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 23975,70 руб.
В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.
Выдать исполнительный лист после вступления решения арбитражного суда в законную силу.
Решение может быть обжаловано в установленном законом порядке в месячный срок с даты принятия решения в Седьмой арбитражный апелляционный суд.
Судья Н.Н. Гатауллина
Электронный текст документа
подготовлен и сверен по:
файл-рассылка